60岁以上非瓣膜性房颤住院患者无症状性脑梗死与轻度认知障碍的临床研究☆

黎计明罗伟良

60岁以上非瓣膜性房颤住院患者无症状性脑梗死与轻度认知障碍的临床研究☆

黎计明*罗伟良*

目的探讨60岁以上非瓣膜性房颤（nonvalvula atrial fibrillation，NAF）住院患者无症状性脑梗死（silent cerebral ischemia，SCI）与轻度认知障碍（mIid cognitive impairment，MCI）的关系。方法 2014年11月至2015年11月惠州市中心人民医院住院的患者，共纳入98例，根据是否有NAF分为NAF组45例，窦性心律（sinus rhythm，SR）组53例。收集所有患者的一般临床资料，于住院1周内采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和头颅MRI分别进行认知功能评估和SCI检测。结果 NAF组MoCA总评分低于SR组［16（10，20）vs.20（15，23），P=0.006］。NAF组患者至少出现1个SCI病灶的比例高于SR组（80.0%vs.52.8%，P= 0.018）。NAF组比SR组SCI病灶更好发于皮层或皮层下白质（25.2%vs.12.4%，P=0.017）。多因素分析显示，AF患者MoCA评分与教育程度有关；SR患者则与年龄、教育程度有关。结论 AF是认知功能下降的独立危险因素，同时与SCI发生有关。受教育程度也是影响老年患者认知功能的因素之一。

非瓣膜性房颤 无症状性脑梗死 认知功能障碍

房颤（atrial fibrillation，AF）在年龄大于65岁的人群中患病率达4.7%［1］。AF使脑卒中的危险增加4～5倍［2］，致无症状性脑梗死（silent cerebral ischemia，SCI）为8%～57%［3］。SCI可导致认知功能障碍［4-6］。2014年国内流行病学资料表明，轻度认知功能障碍（mild cognitive impairmen，MCI）在中国老年人群中患病率高达20.8%［7］。AF比窦性心律者（sinus rhythm，SR）更容易出现MCI，SCI是导致AF患者认知下降的一个因素。目前国内尚无关于三者关系的临床研究，因此，本研究比较了60岁以上非瓣膜性房颤（nonvalvula atrial fibrillation，NAF）住院患者与SR患者的认知功能及SCI的数量、部位，探索SCI与认知功能关系。

1　对象与方法

1.1研究对象 纳入标准：NAF组：①2014年11月至2015年11月惠州市中心人民医院神经内科、心血管内科及老年干部科住院的患者；②AF（包括阵发性AF、永久性AF、持续性AF）的诊断标准［6］：既往病历记录AF、入院时或入院后12导心电图检查诊断、入院后24 h Holter或持续心电监护发现AF。③研究对象心功能稳定控制于Ⅰ～Ⅲ级（NYHA心功能分级）。对照组：选取惠州市中心人民医院神经内科、心血管内科及老年干部科住院的住院患者（主要因“头晕”、“头痛”等非特异性神经症状入院），与房颤组的年龄、性别、文化程度、高血压病、2型糖尿病等主要因素进行匹配，保证两组资料基线资料无统计学意义。

排除标准：①年龄＜60岁；②既往或现在出现症状性卒中；③经心脏彩超诊断的瓣膜性心脏病；④瓣膜置换术后；⑤甲状腺功能亢进；⑥自身免疫性疾病；⑦脑炎；⑧临床资料不完整者；⑨严重的肝肾功异常；⑩有MRI检查禁忌症（如安置心脏起搏器）；⑪不能完成认知功能量表评定。

患者均签署知情同意书，研究经惠州市中心人民医院伦理委员会批准通过。

1.2资料收集 记录研究对象基本情况：包括年龄、性别、文化程度，入院生化检测（空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋胆固醇、血肌酐、谷丙转氨酶、血尿酸），血红蛋白浓度、高血压病史、糖尿病病史、心脏射血分数、外周血管情况（颈动脉）。文化程度根据受教育年限分为文盲：0年；小学：1～6年；初中：7～9年；高中：10～13年；大学：＞13年。根据动脉硬化斑块致血管狭窄程度分级标准对颈动脉粥样硬化进行分级［8］，1级：内膜增厚，2级：斑块形成，3级：轻度狭窄，4级：中度狭窄，5级：重度狭窄或闭塞。

1.3认知功能的评估 入院1周内完成认知评估。认知功能通过MoCA（The Montreal Cognitive Assessment，MoCA）表［9］进行评估。它是由Nasreddine等于2004年编制用于快速筛查MCI的评定工具，能够对多个认知域阈值进行评估，总分30分，包括视空间/执行功能（5分）、命名（3分）、记忆（5分）、注意力（3分）、语言（3分）、抽象能力（5分）、定向力（6分）。

1.4无症状性脑梗死的影像评价 入院1周内完成头颅MRI检查。SCI在MRI上定义为病灶最大直径＞3 mm，局灶性的、边缘光滑或不规则形状的区域，灰质在T2加权呈高信号，T1呈低信号或等信号；白质在T1加权与脑脊液信号相似呈强低信号，周围伴FLAIR序列高信号（与脑白质变性区别）［10-12］。记录SCI数量、位置［皮层或皮层下、深部白质、基底节（尾状核、壳核、苍白球）、内囊、外囊、丘脑、脑干、小脑［13］。上述诊断经神经内科及影像科2位医师独立进行。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验；非正态分布连续变量采用中位数（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney检验；计量资料采用χ2检验。采用多因素线性逐步回归分析MoCA评分及SCI数量的影响因素。SCI部位与MoCA评分的相关性采用Spearman相关分析。检验水准α=0.05。

2　结果

共纳入98例患者，其中AF45例（10例阵发性AF），SR53例。两组在年龄、性别、文化程度、高血压病史、2型糖尿病、血脂水平、颈动脉粥样硬化程度、心脏射血分数等方面无统计学差异。血肌酐及高尿酸血症水平AF高于SR组，血红蛋白浓度AF低于SR组（表1）。

AF组的MoCA总评分低于SR组［16（10，20）vs.20（15，23），P=0.006］。AF组在各个认知域评分均低于SR组，两组在命名、注意力、语言、定向力方面差异有统计学意义（表2）。单因素分析显示，AF患者MoCA评分高低与性别、谷丙转氨酶、教育程度有关（表3）。多因素分析显示，AF患者MoCA评分与受教育程度有关；SR患者则与年龄、受教育程度有关（表4）。

AF组有SCI的人数比例高于SR（80.0% vs.52.8%，P=0.018），其中1～2个病灶人数比例（37.8%vs.22.6%，P=0.018），＞2个病灶人人数比例（42.2%vs.30.2%，P=0.018）。SCI病灶在大脑各部位的分布（表5）。SCI病灶好发于深部的白质和基底节区（AF：39.3%和29.9%；SR：26.5%和42.5%）。AF组比SR组SCI更好发于皮层或皮层下白质（25.2%vs.12.4%，P=0.017）。

SR患者皮层或皮层下、丘脑、脑干下的SCI数量与MoCA评分成负相关，而AF患者未发现SCI的部位与MoCA评分有关（表6）。

表1　SR与AF患者基线资料特点

3　讨论

本研究发现，AF组MoCA评分显著低于SR，多因素回归分析也显示AF与MoCA评分低有关。这与国外的研究是一致的，Marzona团队的ONTARGET和TRANSCEND研究［14］显示AF与认知功能下降有关［相对危险度（HR）1.14，95%CI：1.03～1.26］。Rotterdam横断面研究显示，AF与痴呆和认知功能下降有关，伴AF痴呆患者是SR的两倍［15］。多个关于AF与认知功能关系的荟萃分析表明［16-18］，AF与认知功能下降有关，AF是认知功能障碍的独立危险因素。

SCI在人群中患病率为8%～28%，在40～60岁的人群中为2.5%～4%，在80～90岁8%～40%［4，19］。本研究发现至少有一个SCI病灶者的比例达65.3%，远高于基于社区的人群。可能与本研究纳入的人群来源于心内科、神经内科及老年干部科的住院患者，这一特定人群往往较一般人群有更多的心脑血管疾病的危险因素，因此SCI患病率高。

表2　SR与AF患者MoCA评分

表3　SR与AF患者Moca评分的影响因素单因素分析

表4　SR与AF患者Moca评分的影响因素单因素分析

表5　SR与AF患者SCI病灶分布

SCI作为脑梗死一种类型［20］，AF与SCI的发病可能有关。许多研究表明AF是SCI独立的危险因素［3，21-24］，但是由于研究纳入人群基线特点、实验设计的差异，关于AF引起SCI的相对危险度数据不完全一致。本组AF患者SCI人数比例为80.0%，而SR为52.8%。Gaita［25］对90例阵发性AF和90例永久性AF患者SCI分布研究显示，阵发性AF和永久性AF者出现至少一个SCI病灶的发生率为89%和92%（P=0.59），而SR为46%（AF vs.SR，P＜0.01）。

表6　SR与AF患者SCI部位与MoCA评分关系

SCI病灶常位于脑白质、基底节、丘脑、桥脑、小脑以及脑叶等［26］。FRAMINGHAM研究纳入了220例SCI患者，SCI分布在基底节（52%），皮质下（35%），皮质（11%）［22］。KOBAYASHI［3］研究显示，AF的SCI病灶主要出现在皮层或皮层下（31%）和深部脑白质（56.3%），高于SR 9.9%和22.5%。两者在丘脑/基底节、脑干和小脑方面无统计学差异。尸检研究发现，AF组出现在皮层的SCI显著高于SR组［27］。在本研究中，SCI主要出现在深部的白质和基底节区（AF：39.3%和29.9%；SR：26.5%和42.5%），但两者在的差别不显著。AF组皮层或皮层下的SCI显著高于SR组，而丘脑的SCI在SR组比AF组更常见。一项对颈动脉支架后栓子引起梗塞部位分布的研究显示，91.6%的病灶分布在大脑中动脉支配区，90.8%的病灶出现在皮层或皮层下［28］。因此，AF患者出现在皮层或者皮层下的SCI病灶可能与AF患者产生的微栓子有关。

教育程度是AF患者MoCA评分独立的预测因素，而年龄及教育程度是SR患者MoCA评分独立的预测因素。这一差异主要与纳入研究人群的不一致有关。研究表明，受教育程度是影响老年患者认知功能的主要原因之一［29］。SCI部位对于AF与SR患者的影响研究结果不一致，关于这一差异目前尚不清楚，可能与本研究①样本量小，检验效能低；②SCI对认知功能的影响往往与SCI的部位有关［30］，大脑每个部位对MoCA评分的权重值可能不一样，而AF与SR患者的SCI在各个部位的分布不完全一致；③研究中混杂一些未纳入研究的混杂因素，如脑白质的高信号［3，30-31］。

AF是认知功能下降的独立危险因素，同时与SCI发生有关。受教育程度也是影响老年患者认知功能的因素之一。

本研究是一个单中心的研究，由于研究的时间短及病例纳入条件的严格，研究的病例数相对少，需要进一步扩大样本量来得到更可靠的结论。另外，影响认知功能的因素较多，像脑白质疏松、脑微出血、SCI发生的部位及大小等，未来需要在扩大样本的基础上对混杂因素进行分层研究。最后，关于抗凝治疗是否有助于减少AF患者SCI而预防MCI甚至痴呆，值得进一步研究。

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（责任编辑：李立）

The clinical study on the relationship between silent cerebral ischemia and cognitive impairment in inpatiens older than sixty with nonvalvula atrial fibrillation.

LI Jiming，LUO Weiliang.Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Guangdong 516001，China.Tel：0752-2288160.

Objectives The aim of this study was to study the relationship between silent cerebral ischemia（SCI）and mild cognitive impairmen（tMCI）in inpatients with nonvalvula atrial fibrillation（NAF）and those with sinus rhythm（SR）older than sixty.Methods Ninety-eight inpatients were enrolled from November 2014 to November 2015 in Huizhou Municipal Central Hospital：45 patients with NAF and 53 with SR.All general clinical data was collected.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA）and brain MRI were used to assess the cognitive performance of patients within 1 weeks of admission.Results The MoCA scores were lower in patients with NAF than in those with SR［16（10，20）vs.20（15，23），P=0.006］.At least one foci of SCI was present in patients 80%with NAF and 52.8%with SR（NAF vs.SR，P= 0.018）.The rates of SCIs in the cortex/subcortex were higher in the NAF group than in the SR group（25.2%vs.12.4%，P= 0.017）.Multivariate analysis showed that MoCA score were related to the degree of education in NAF patients and were related to age and education level in SR patients.Conclusions NAF is an independent risk factor for cognitive impairment in NAF patient and associated with the SCI present.Educational level is a factor affecting the cognitive function with elderly patients.

Nonvalvula atrial fibrillation Silent cerebral ischemia Cognitive impairment

R541.7

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.006

☆惠州市科技计划项目（编号：2015Y014））

*惠州市中心人民医院，广东医科大学附属惠州医院（惠州516001

（E-mail：lwl306@126.com）

（2016-02-15）