舞蹈病-棘红细胞增多症1例报告

曹绪维欧阳福田淑芬

舞蹈病-棘红细胞增多症1例报告

曹绪维*欧阳福*田淑芬*

舞蹈症 棘红细胞 电子显微镜

神经棘红细胞增多症（neuroacanthocytosis，NA）是一类临床罕见的伴有外周血棘红细胞增多的神经系统遗传性疾病，于1967年由CRITCHLEY等［1］与LEVINE等［2］首先发现。NA通常包括舞蹈病-棘红细胞增多症（Chorea-acanthocytosis，ChAc）、Mcleod综合征（Mcleod neuroacanthocytosis syndrome，MLS）、类亨廷顿病 2型（Huntington's disease-like 2，HDL2）以及泛酸激酶相关性的神经退化性疾病（Pantothenate kinase-associated neurodegeneration，PKAN）四种类型。我们报告了1例舞蹈病-棘红细胞增多症患者的临床表现、辅助检查及治疗等情况，并回顾既往相关文献分析该类疾病的临床特点，以提高临床医师对该病的认识。

1　临床资料

1.1发病情况 患者男，35岁，因“进行性口面部、四肢不自主运动5年余，加重伴吞咽困难2年余”入院。患者5年余前无明显诱因出现伸舌、扮鬼脸、头部摆动及手足舞蹈等不自主动作，紧张时加重，睡眠时未见发作。2年余前患者自觉病情加重，表现为手足舞蹈动作频率增多，幅度增大，吐词不清，并出现行走不稳，吞咽困难，进食时可见舌将食物顶出口外。伴反复下唇咬伤、溃疡。无记忆力下降，行为异常及四肢抽搐。既往史无特殊。家族史：其父母否认近亲结婚；其父兄有类似手足舞蹈等症状，已病逝；其两个姐姐分别于2岁、3岁时因反复全身抽搐病故，死因不详。

1.2体格检查 体形消瘦，双侧角膜未见K-F环，口唇部可见多处咬伤、溃疡，心肺腹查体未见异常。查体过程中可见口面部、四肢不自主运动，如不自主咬唇、伸舌、吐口水及四肢舞蹈样动作，行走时可见突然双膝屈曲下跪样动作。神志清楚，言语含混，对答切题，高级认知功能正常。双瞳圆形等大，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各向活动自如，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤，双侧咽反射正常，四肢肌力5级，肌张力低，共济运动检查不能配合，深浅感觉对称正常，四肢腱反射消失，四肢病理征未引出，颈软无抵抗。

1.3辅助检查 脂蛋白（a）672.8 mg/L（0～300 mg/L），肌酸激酶（CK）1003.90 U/L（38～174 U/L）。血尿便常规、肝肾功能、血清铜兰蛋白、免疫学指标，心电图等均正常。头颅核磁共振（MRI）示双侧尾状核萎缩（图1）。头颅磁敏感加权成像（SWI）显示颅内金属离子沉积不明显（图2）。神经传导检查示四肢感觉神经纤维受累。四肢肌电图未见明显神经源性或肌源性损害。简易智能精神状态检查量表（MMSE）得分为27分（认知功能正常）。外周血涂片Giemsa染色光镜下偶见棘红细胞，比例＜3%。透视扫描电子显微镜显示外周血可见大量典型棘红细胞，其比例约为13%（图3）。与泛酸激酶相关性的神经退化性疾病（PKAN）相关的PANK2基因测序结果为阴性，未检测到致病的基因突变。

1.4诊断及治疗情况患者入院后诊断舞蹈病-棘红细胞增多症，予以氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂口服治疗，予以马来酸桂哌齐特改善循环，神经节苷酯、维生素B1等营养神经，肠内外营养及对症支持等治疗。经治疗后患者病情较前好转，主要为肢体不自主运动频率较前减低，幅度较前减轻。

图1　患者头颅MRI检查示双侧尾状核萎缩（箭头所示）

图2　患者头颅SWI检查示颅内铁离子沉积不明显

图3　患者外周血透视扫描电子显微镜检查结果 A示外周血棘红细胞明显增多，B示外周血棘红细胞（箭头所示）

2　讨论

舞蹈病-棘红细胞增多症（ChAc）是神经棘红细胞增多症中最常见的一类，为常染色体隐性遗传性疾病，由染色体9q21上的VPSl3A基因突变所致［3-4］。ChAc为20～30岁起病，男性多于女性。其临床表现多样，目前尚无统一的诊断标准，但其临床特点可概括为以下几个方面：①舞蹈样不自主运动：如四肢舞蹈症及口面部肌张力障碍等，其中食物诱发伸舌、自咬症几乎未在其他舞蹈症中见到［5-6］；②大步跨动的蹒跚步态；③癫痫；④可伴发心肌病；⑤认知-精神功能障碍；⑥周围神经损害。肌肉活检可见神经源性肌肉萎缩［7］。⑦外周血中发现棘状红细胞增多是本病的特征。正常人外周血涂片棘红细胞的比例不超3%［8］，而ChAc患者的外周血棘红细胞比例多为5%～50%［9］。⑧头颅MRI可见尾状核萎缩，双侧侧脑室前角增宽。

我们报道的这例患者为中年男性，慢性起病，以进行性的口面部、四肢不自主运动为主要临床表现，尤其是进食诱发伸舌、咬伤舌唇等症状十分典型，且伴有四肢肌张力低下，腱反射消失，不自主双膝屈曲样步态，结合其电子显微镜下外周血棘红细胞明显增多，神经传导速度见四肢感觉神经纤维受损，头颅MRI示双侧尾状核萎缩等特征，最终诊断为舞蹈病-棘红细胞增多症。针对其典型的舞蹈样不自主运动，需鉴别以下疾病：①亨廷顿病（Huntington's disease，HD）是一类以舞蹈症、痴呆及精神异常为主要表现，多伴有家族史的遗传性疾病。本例患者无痴呆、精神异常，且亨廷顿病往往无食物诱发伸舌、自咬症等症状，无周围神经、肌肉损害及外周血棘红细胞增多等表现，因此可排除。②小舞蹈病，又称风湿性舞蹈病，为A组溶血性链球菌感染引起的自身免疫性疾病，多见于有前驱感染史的青少年儿童，临床特征为舞蹈症、肌张力低下、肌无力及精神障碍，并常伴有急性风湿热的表现。辅助检查常见血沉、抗“O”等指标升高。本例患者明显不符合。③肝豆状核变性（Wilson disease，WD）为常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，多于青少年起病，以舞蹈症、帕金森样症状、肌张力高及精神症状等为主要临床表现，且多伴有肝脏、肾脏及眼部多系统受累的病史。可见特征性眼角膜K-F环，血清铜蓝蛋白降低，影像学表现常有双侧豆状核区低密度影。而本例患者肌张力低、无震颤及多系统受累等表现，进一步检查未见角膜K-F环及铜蓝蛋白降低。故予排除。④神经棘红细胞增多症的其他类型：我们未能对本例男性患者进行MLS的基因检测，故不能完全排除，但该患者发病年龄较轻，以口面部、四肢不自主运动为主要临床表现，且未见心脏损害、溶血性贫血等证据，故考虑MLS可能性不大。而HDL2暂未见非洲家系以外人群的报道，可不予考虑。该患者无明显脂质合成异常、视网膜病变及头颅MRI的“虎眼征”，其基因检测未见编码泛酸激酶2的基因PANK2突变，故可排除PKAN。

目前针对ChAc尚无有效治疗方法，主要以对症支持治疗为主。针对不自主运动可予氟哌啶醇、安坦等治疗；肉毒毒素则对局部肌张力障碍有效；针对癫痫可予丙戊酸钠、左乙拉西坦等药物治疗［10］。曲松滨等［11］认为给予大剂量维生素E治疗可改变红细胞膜的流动性，症状可获一定缓解。MIQUEL等［12］研究发现，对ChAc患者行双侧苍白球部（internal globus pallidus，GPi）的脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）可有效减少其舞蹈样不自主运动。本病预后差，多死于误吸、肺炎、心肌炎及严重营养不良等［13］。

综上所述，当临床所遇患者以多样的锥体外系症状为主要临床表现，可伴癫痫、认知-精神障碍等症状，同时体检发现肌张力低、腱反射减弱时，应及时行外周血涂片、电镜扫描等检查，以防止神经棘红细胞增多症的漏诊。如条件允许，可进一步完善相应的基因或蛋白检测以充分确诊此病并对四种类型的神经棘红细胞增多症进行鉴别。

［1］CRITCHLEY EM，CLARK DB，WIKLER A.An adult form of acanthocytosis［J］.Trans Am Neurol Assoc，1967，92：132-137.

［2］ESTES JW，MORLEY TJ，LEVINE IM，et al.A new hereditary acanthocytosis syndrome［J］.Am J Med，1967，42（6）：868-881.

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［4］UENO S，MARUKI Y，NAKAMURA M，et al.The gene encoding a newly discovered protein，chorein，is mutated in chorea-acanthocytosis［J］.Nat Genet，2001，28（2）：121-122.

［5］WALKER RH.Untangling the Thorns：Advances in the Neuroacanthocytosis Syndromes［J］.J Mov Disord，2015，8（2）：41-54.

［6］BADER B，WALKER RH，VOGEL M，et al.Tongue protrusion and feeding dystonia：a hallmark of chorea-acanthocytosis［J］. Mov Disord，2010，25（1）：127-129.

［7］周衡，张星虎，孙异临.舞蹈病-棘状红细胞增多症（附二例报告）［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007（05）：297-299.

［8］周祥琴，关鸿志，史向松，等.神经棘红细胞增多症的临床及神经影像学特征［J］.中华神经科杂志，2012，45（2）：112-115.

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［10］陈敏，陈艳红，潘庆敏，等.舞蹈病-棘状红细胞增多症1例报道并文献复习［J］.卒中与神经疾病，2014（06）：366-368.

［11］曲松滨，刘路然，盛利，等.舞蹈病-棘红细胞增多症一例［J］.中华医学遗传学杂志，2003（02）：92.

［12］MIQUEL M，SPAMPINATO U，LATXAGUE C，et al.Short and long term outcome of bilateral pallidal stimulation in chorea-acanthocytosis［J］.PLoS One，2013，8（11）：e79241.

［13］张爱玲，赵莘瑜.舞蹈病-棘状红细胞增多症临床研究（附两例报道）［J］.中华神经医学杂志，2011，10（1）：73-75.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.013

*贵州医科大学附属医院神经病学教研室（贵阳 550004）

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R742.2（

2016-01-18）

A（责任编辑：李立）