肝内胆管癌术后辅助性放化疗疗效分析

马宏宾，杨　倞，喻　伟，孟　岩

(东方肝胆外科医院放疗科，上海 200438)



肝内胆管癌术后辅助性放化疗疗效分析

马宏宾，杨倞，喻伟，孟岩

(东方肝胆外科医院放疗科，上海 200438)

目的观察肝内胆管癌术后辅助性放化疗的临床疗效，以期提高对肝内胆管癌综合治疗的认识。方法收集在我院行术后辅助性放疗及化放疗的患者187例，其中放疗组患者102例，放化疗组患者85例，对2组临床疗效进行分析。结果Cox多因素回归分析结果表明临床分期、替吉奥化疗是主要预后相关因素，晚期病例姑息手术未延长中位生存期；病理Ⅲ期患者中，IMRT+替吉奥组患者的生存率明显高于对照组(P<0.05)。结论根治性手术是治疗肝内胆管癌的有效途径,放射治疗旨在消灭手术切缘残存的肿瘤细胞并预防肿瘤局部复发转移，两者联合对肝内胆管细胞癌的治疗还有待于进一步分析研究。

肝内胆管癌；术后；辅助性放化疗

原发性肝内胆管癌(ICC)指起源于二级胆管及以上肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，占肝脏原发恶性肿瘤的5%～20%[1]。由于肿瘤发生位于肝内，ICC曾归为原发性肝癌的范畴。鉴于其在病因学、发病机制及治疗原则上与肝细胞肝癌差异明显，而在浸润方式和肉眼形态上与肝外胆管癌相近，自2007年Blumgart主编第4版《肝胆胰外科》一书中归入胆道系统肿瘤。然而,ICC在临床表现及影像学特点上又不完全等同于肝外胆管癌[2-4]。因此部分学者认为，ICC应作为一种独立的疾病加以认识。手术切除是目前唯一的根治性治疗手段，但由于其发病隐匿，早期诊断率较低，多数患者就诊时已处晚期，预后极差。辅助性放、化疗能否带来生存获益，目前尚无定论。本文回顾性分析了我院放疗中心2009年12月—2014年12月间收治的187例ICC术后患者的临床资料和随访情况,以期提高对肝内胆管癌综合治疗的认识。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2009年12月—2014年12月间，在我院行术后辅助性放疗及化放疗患者187例，男72例，女115例，年龄31～74岁，中位年龄58岁。其中放疗组102例，放化疗组85例，随访患者均无远处器官转移，随访率为94.3%，中位随访时间为27个月。

1.2治疗方法

1.2.1调强放疗(IMRT)术后1～1.5月实施。临床靶区(CTV)及危及器官：瘤床区域及肝门淋巴引流区；计划靶体积(PTV)在CTV基础XY轴方向外扩0.5 cm，Z轴(头脚方向)外扩1.0 cm。危及器官为肝脏(V20<49%，V30<28%，V40<20%)、肾脏(V20<60%)、脊髓(Dmax<45 Gy)、部分升结肠(V45<10%)及胃十二指肠(V50<10%)。CTV1(瘤床区域)剂量分割为2.0～2.2 Gy/1 f/5 d，剂量52～64 Gy，中位剂量56 Gy。全部患者照射至40～44 Gy，复查CT模拟定位缩野照射瘤床术区，补量10～14 Gy。CTV2(肝门淋巴引流区)照射总剂量44～54Gy，中位剂量52 Gy。利用剂量体积直方图(DVH)进行剂量优化，高剂量区的剂量限制不超过10%。

1.2.2同步化疗方案GS方案，具体用药：1)第1、8天予吉西他滨(IMRT)1 000 mg/m2静滴，3周1疗程，共4个周期。依据病人的毒性反应相应减少剂量。2)替吉奥50 mg/m2，口服，3周1疗程。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，应用Cox多因素回归分析各因素对预后的影响，Kaplan-Meier法分析生存率，检验水准P=0.05。

2　结果

2.1预后因素结果分析见表1。

表1　预后因素结果分析

2.2不同临床分期下2组患者生存情况比较1)Ⅲ期患者中，IMRT+替吉奥组患者的生存率明显高于对照组(P<0.05)；2)Ⅳ期患者中，2组间无统计学意义。

2.3 放射治疗毒副反应发生情况恶心、呕吐症状发生率较高，其他症状发生率均在可接受范围，且给予对症支持治疗后好转。2组比较，差异无统计学意义。见表2。

表2　放射治疗毒副反应发生情况　例(%)

3　讨论

肝内胆管细胞癌约占原发性肝癌中第二位，发病率占原发性肝癌患者的10%[5]。根治性切除手术是其治疗的有效方案，但因多数患者确诊时已属癌症晚期，有机会接受手术切除的患者，其1、3年生存率仍不理想，即使行扩大性根治手术，肝内胆管细胞癌预后仍不佳[6-8]。

研究[9]发现，门静脉主干受侵是不可排除的独立危险因素。ICC还具有显著的经淋巴道转移的特性。有报道[10]41例ICC病人中有24例淋巴结阳性。目前针对肝内胆管细胞癌的标准术式大多包括常规清扫淋巴结，但尚无明确证据显示与没清扫淋巴结的对照组相比，清扫组的预后有改善[11-12]。但是否需要行进一步辅助治疗仍缺乏明确证据。放射治疗的主要目的可能在于杀灭残存在手术区域的亚临床灶,从而减少术后复发和延长生存期。目前仍缺乏前瞻性随机对照研究来评估放疗或术中放疗(外线束放疗±近距离放疗)是否为根治性切除术后的标准治疗方案。目前的研究结果主要来自小样本的回顾性研究：国外有研究[13]分析了28例R1切除术后患者，发现术中放疗联合术后外线束放疗患者的5年生存率为39．2%，与仅行手术切除组( 13.5%) 相比，手术联合放疗(术中放疗+术后外线束放疗) 组的5年生存率显著性提高；国内报道47例R1切除手术后的肝门部胆管细胞癌(包括肝外胆管细胞癌)患者,28例接受术后放疗(常规分割为52Gy),19例未接受放疗,其5年生存率和中位生存期,放疗组与未放疗组分别为34%及14%，29个月及10个月,放疗组明显优于未放疗组(P=0.014)[14]。生存率的多因素分析结果显示，不能手术的肝内胆管细胞癌与预后与以下因素有关:CA 19-9水平,CA19-9越高,生存期则短；有症状、同步淋巴结转移、肝内病灶大、病理分级差的，其预后也不好；结合外放疗者，生存期则长。

综上所述，由于肝内胆管癌的病理及转移特性，导致其预后明显差于肝门部胆管癌、胆总管下段癌及肝细胞癌。根治性手术是治疗肝内胆管癌的有效途径，但由于肝内胆管癌自身特点，完整切除病灶在临床治疗上常常难以实现；放射治疗旨在消灭手术切缘残存的肿瘤细胞并预防肿瘤局部复发转移，两者联合对肝内胆管细胞癌的治疗还有待于进一步分析研究。

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Adjuvant chemoradiotherapy after intrahepatic bile duct carcinoma surgery

MA Hongbin,YANG Jing,YU Wei,MENG Yan

(Department of Radiotherapy,Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of adjuvant chemoradiotherapy after intrahepatic bile duct carcinoma surgery in order to enhance the cognition to the comprehensive treatment of intrahepatic bile duct carcinoma.MethodsA total of 187 patients were divided into the radiotherapy group (n=102) and the chemoradiotherapy group (n=85).The clinical efficacy in the two groups was analyzed.ResultsCox multi-factor logistic regression analysis results showed that the clinical staging and Tegafur Gimeracil Oteracil Potassium chemotherapy were the main factors correlated with the prognosis.The palliative operation for patients in the advanced stage could not extend the median survival time.Among the patients in stage III,the survival rate in IMRT+Tegafur Gimeracil Oteracil Potassium group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe radical operation is an effective way to treat the intrahepatic bile duct carcinoma.The radiotherapy is aimed to eliminate the residual tumor cells in the surgical margin and prevent the local recurrence and metastasis of tumors.The combination in the treatment of intrahepatic bile duct carcinoma requires a further analysis and study.

intrahepatic bile duct carcinoma;postoperative;adjuvant chemoradiotherapy

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.048

国家重点基础研究发展计划(“973”计划)资助项目(2011CB966203)。

马宏宾(1983-)，男，硕士，主治医师，主要从事肝胆放化疗方向研究。

R273

A

2095-6258(2016)05-1016-03

2016-05-23)