自制带侧孔灌注球囊对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的治疗作用

张利彬　甘舜进　郭金成　高国旺　张立新



·临床研究·

自制带侧孔灌注球囊对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的治疗作用

张利彬甘舜进郭金成高国旺张立新

目的研究自制带侧孔灌注球囊对急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后无复流(NR)的治疗作用。方法纳入首都医科大学附属北京潞河医院经PCI术后发生NR的患者48例，按随机表法分成自制带侧孔灌注球囊组(A组，24例)和直接经指引导管组(B组，24例)。观察两组患者TIMI血流分级情况、心肌酶峰值、心电图ST段回落情况、左心室射血分数(LVEF)及主要不良心血管事件(MACE)发生率。结果A组患者术后即刻TIMI Ⅲ级比例(79.2%比45.8%，P=0.032)、ST段回落>50%比例(83.3%比54.2%，P=0.029)及术后1个月LVEF[(54.92±12.32)%比(47.67±12.15)%，P=0.046]均显著高于B组，差异均有统计学意义；而A组患者术后1周内肌酸激酶峰值[(1018.62±732.34)mmol/L比(1497.75±858.63)mmol/L，P=0.043]、肌酸激酶同工酶峰值[(113.84±76.53)mmol/L比(172.74±93.56)mmol/L，P=0.021]及术后1个月MACE发生率(0比16.7%，P=0.037)显著低于B组，差异亦均有统计学意义。结论使用自制带侧孔灌注球囊对急诊PCI术后NR患者进行治疗，具有方便、易操作、安全、有效的优点，具有一定的临床意义，值得推荐。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；自制带侧孔灌注球囊；无复流

目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性心肌梗死的重要方法，通过PCI术可以快速开通梗死相关血管，从而恢复心肌血流供应[1]。然而，在PCI术中，血栓或斑块可以引起血管远段栓塞，发生无复流(no reflow，NR)现象，其发生率为5%～38%。NR现象被公认为PCI术后发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)的重要影响因素之一[2-3]。发生该现象的患者预后极差，死亡率高达正常血流患者的近10倍[4]。经导管向冠状动脉内推注药物治疗NR的方法，主要是通过指引导管或灌注球囊等途径。本院自2012年运用自制带侧孔灌注球囊向PCI术后NR患者的靶血管内推注药物，取得了良好的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取首都医科大学附属北京潞河医院2012年8月至2014年8月收治的ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者286例，其中行直接PCI术患者252例，术后出现NR现象的患者48例。纳入标准：(1)均为STEMI行PCI术的患者；(2)扩张后经冠状动脉造影示TIMI血流分级≤2级；(3)患者及家属对研究知情同意，签署知情同意书。排除术中死亡、抗血小板药物禁忌患者。纳入的48例患者中，男32例，平均年龄43～87(63.52±3.16)岁，发病至PCI时间(6.32±1.76)h。48例患者中合并高血压病35例，合并糖尿病25例；NR发生部位为前降支29例，回旋支8例，右冠状动脉11例。本研究经北京潞河医院伦理委员会批准。

1.2研究方法

将患者按照数字随机表法分为自制带侧孔灌注球囊组(A组，24例)和直接经指引导管组(B组，24例)。A组运用自制带侧孔球囊推注替罗非班及维拉帕米。(1)带侧孔灌注球囊的制作：使用(2.0～2.5)mm×(10～15)mm预扩张球囊，给予2～4 atm(1 atm=101.325 kPa)压力扩张。使用24G针头于球囊前1/3处制作1～2个侧孔，用注射器推注液体检测侧孔液体流出情况，冲洗球囊外表面，同时可使用保护套将球囊重新塑形以缩小外径，确保顺利灌注。(2)推送球囊：在透视下将尾端连有压力泵的球囊沿发生NR血管的方向推送，推送至其血管的中段及远段。(3)推注药物：将装好药物的注射器连接在球囊尾部，保持恒定且缓慢的速度推注药物(替罗非班10 μg/kg，维拉帕米200～1000 μg，可重复1～2次)至冠状动脉内。B组直接经指引导管推注替罗非班及维拉帕米，并于5～10 min后进行造影复查，以观察冠状动脉血流恢复情况。所有患者术后常规服用抗血小板药物和抗凝药物治疗。

1.3观察指标

观察患者推注药物前后靶血管TIMI血流分级情况、术后心肌酶[肌酸激酶(creatinekinase，CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)]峰值情况、术后2 h心电图ST段回落>50%情况。术后1个月随访左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)及MACE发生率。MACE包括死亡、再发心绞痛、再发心肌梗死、靶血管再次血运重建。其中心肌酶峰值采用自动生化分析仪测定，LVEF应用西门子ACUSON X300彩色超声诊断仪采用Simpson双平面法测量。

1.4统计学分析

2　结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、心率、高血压病、糖尿病、发病至PCI时间及NR发生部位等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1　两组患者基线资料比较

注：A组，自制带侧孔灌注球囊组；B组，直接经指引导管组；NR，无复流；PCI，经皮冠状动脉介入治疗

2.2两组患者TIMI血流分级情况比较

两组患者术前TIMI分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而A组术后即刻TIMI分级Ⅲ级比例显著高于B组(79.2%比45.8%，P=0.032，表2)。B组4例术后TIMI 0级患者给予冠状动脉旁路移植术治疗。

表2　两组患者TIMI分级情况比较[例(%)]

注：A组，自制带侧孔灌注球囊组；B组，直接经指引导管组

2.3两组患者心肌酶相关指标比较

术后1周内，A组患者CK峰值[(1018.62±732.34)mmol/L比(1497.75±858.63)mmol/L，P=0.043]、CK-MB峰值[(113.84±76.53)mmol/L比(172.74±93.56)mmol/L，P=0.021]均显著低于B组，差异均有统计学意义(表3)。

表3　两组患者术后1周内心肌酶相关指标比较

注：A组，自制带侧孔灌注球囊组；B组，直接经指引导管组；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶

2.4两组患者心电图ST段回落情况、LVEF及MACE发生率比较

A组患者术后2 h心电图ST段回落>50%比例(83.3%比54.2%，P=0.029)、术后1个月LVEF[(54.92±12.32)%比(47.67±12.15)%，P=0.046]显著高于B组，而术后1个月MACE发生率(0比16.7%，P=0.037)显著低于B组，差异均有统计学意义(表4)。

表4　两组患者心电图术后2 h ST段回落情况、术后1个月LVEF及MACE发生率比较

注：A组，自制带侧孔灌注球囊组；B组，直接经指引导管组；LVEF，左心室射血分数；MACE，主要不良心血管事件

3　讨论

NR现象是一个动态过程，是指在心外膜冠状动脉狭窄或闭塞解除后，缺血组织仍出现微循环无灌注或灌注不足的现象[5]。Carrick等[6]报道显示， PCI术后NR发生率高达11.5%，而常规PCI的发生率仅1%～2%，在急性PCI及斑块旋磨术后NR发生率更高。NR现象产生的病理机制尚不明确，目前多认为是微循环功能障碍导致微血管水平血流受阻[7-8]。NR被公认为是影响心功能恢复和梗死面积扩张的危险因素，同时也是心肌或微血管损伤的标志。Zencirci等[9]报道表明，NR现象可使PCI术后患者住院死亡率增加5%～10%。

经导管向冠状动脉内推注扩张血管药物和抗血小板药物仍作为治疗NR的主要方法之一。目前，直接经指引导管向冠状动脉内推注药物是常用的方法，其机制是推注药物直接接触病变，使得局部药物浓度增高，进而可有效地降低NR的发生[10]。但当TIMI血流分级≤Ⅱ级时，该方法难以确保药物到达远段血管床[11]。再者直接经指引导管向冠状动脉内推注药物对心率影响大，尤其是向右冠状动脉注入药物会压迫窦房结动脉，影响心率；而向前壁心肌梗死患者左冠状动脉内注入药物因压迫回旋支，可能会导致心率严重过缓，甚至引发窦性停搏，血压下降，血流动力学不稳定等不良反应。本研究采用了自制带侧孔灌注球囊进行冠状动脉推注，方便易行，且成功率高，安全性好，可以充分排气，慢速推药。本研究结果显示，A组患者术后即刻TIMI分级Ⅲ级比例、心电图ST段回落>50%比例及术后1周内心肌酶峰值显著高于B组，说明运用自制带侧孔灌注球囊推注药物对心肌造成的损伤程度低于直接经指引导管推注，这与徐辉[12]的报道结果基本一致。且A组患者在随访1个月中未发生MACE，反映了自制带侧孔灌注球囊技术安全性好，疗效显著。Namazi等[13]研究显示，NR患者LVEF降低可对心功能及预后做出评价。本研究中A组患者LVEF显著高于B组，提示运用自制带侧孔灌注球囊进行治疗可促进NR患者心功能的恢复。这可能与自制带侧孔灌注球囊能改善心肌缺血及重塑相关。另需注意的是，球囊最好是新的，避免反复使用使其外径增大，导致无法到达预定部位，若出现此种情况也可使用微导管等方法[14]。另外，灌注药物前一定要充分排气，避免气体注入血管，加重病情。

综上所述，采用自制带侧孔灌注球囊对急诊PCI术后NR患者进行治疗，具有方便、易操作、安全、有效的优点，是一个很好的方法，值得临床推广。但因本研究是小样本资料，所得结果仍需要大样本、大规模的试验加以证实。

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本刊编辑部

Therapeutic effect of self made balloon with side hole perfusion on no reflow after emergency percutaneous coronary intervention

ZHANGLi-bin,GANShun-jin,GUOJin-cheng,GAOGuo-wang,ZHANGLi-xin.

DepartmentofCardiology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing101149，China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of self made balloon with side hole on no reflow (NR) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods48 patients with NR after PCI in our hospital were randomized into two groups, which were group A (n=24, patients received self made perfusion balloons with holes) and group B (n=24, patients using direct guiding catheter) and through respective devices intravascular tirofiban and verapamil were given. TIMI flow grade, recovery of myocardial enzymes and ST-segment elevation, LVEF and the incidence of MACE were compared between the 2 groups. ResultsAmong patients in group A, the percentage of immediate postoperative TIMI Ⅲ flow(79.2%vs. 45.8%，P=0.032), ST segment resolution of more than 50% (83.3%vs. 54.2%，P=0.029)and LVEF after 1 months[(54.92±12.32)%vs. (47.67±12.15)%，P=0.046]were significantly higher than patients in group B. The CK peak value of patients in group A [(1018.62±732.34)mmol/Lvs. (1497.75±858.63)mmol/L，P=0.043], CK-MB peak values[(113.84±76.53)mmol/Lvs. (172.74±93.56)mmol/L，P=0.021] and MACE rates(0vs. 16.7%，P=0.037) were lower than those of patients in group B. ConclusionsThe use of self-made perfusion balloon with side hole for the treatment of NR patients after emergency PCI is convenient, easy and effective.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Self made with side hole perfusion balloon;No reflow

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.09.003

101149北京，首都医科大学附属北京潞河医院心内科

R541.4

2016-04-13)