非出血倾向蛇咬伤患者的局部治疗

李孟秦，王飞，赵双全，曹小平

(1.川北医学院附属医院急诊科；2.南充市第五人民医院，四川 南充　637000)



非出血倾向蛇咬伤患者的局部治疗

李孟秦1，王飞2，赵双全1，曹小平1

(1.川北医学院附属医院急诊科；2.南充市第五人民医院，四川 南充637000)

目的：探讨非出血倾向蛇咬伤患者的局部治疗。方法：将符合入选条件的120例患者随机分为切开组(A组)与保守组(B组)，两组患者全身治疗方法相同。切开组患者给予局部皮肤切开排毒，以33%硫酸镁溶液湿敷患肢，保守组患者局部给予饱和盐水浸泡及33%硫酸镁溶液湿敷患肢，交替进行。比较两组患者脏器损伤、血肌红蛋白(Mb)水平、骨筋膜室综合征及感染发生情况、疼痛程度、住院时间的差异。结果：两组患者器官功能障碍、骨筋膜室综合征发生情况、血Mb水平无显著差异(P>0.05)。切开组患者疼痛程度及感染发生率显著高于保守组患者(P<0.05)，且住院时间显著长于保守组(P<0.05)。结论：对于脏器损伤水平为轻型且无出血倾向的蛇咬伤无需将伤口切开引流，局部治疗可采用患肢的高渗液体浸泡与湿敷。

蛇咬伤；治疗；切开引流

毒蛇咬伤是常见的急症之一，咬伤部位多发生在四肢。近年四川地区蛇咬伤患者有逐渐增多的趋势[1]。针对蛇咬伤的全身治疗方式比较统一，包括使用抗蛇毒血清、补液、纠正凝血功能障碍、保护脏器功能等。抗蛇毒血清的早期使用是国内外一致公认在蛇咬伤治疗的首选特效急救药[2-4]。而针对咬伤部位的局部处理有较大差异，包括是否对伤部位行切开引流。本实验将患者随机分为两组，受伤局部分别给予保守治疗和切开引流，比较两组患者治疗效果。

1　材料与方法

1.1一般资料

将120例患者随机分为切开组与保守组，每组60例。入选条件：年龄18～65岁，性别不限；就诊时间在受伤后10 h内；蛇咬伤部位位于四肢；实验室检查无凝血功能障碍；心、肝、肺、肾损伤程度为轻型或无上述脏器损伤表现；无骨筋膜室综合征表现；且排除神经毒素中毒患者。严重程度分级参考毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)[5]。

1.2治疗方法

根据随机双盲原则将患者分为两组：切开组与保守组。两组患者全身治疗方法相同，包括静脉注射抗腹蛇毒血清、肌注破伤风、预防感染、使用地塞米松、补液、利尿、静滴甘露醇脱水、对症。切开组患者给予局部皮肤切开排毒：以牙痕为中心，作十字形切口，长2～3 cm，深达皮下，但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗，并冲洗创口。以33%硫酸镁溶液湿敷患肢，并定期换药。患肢肿胀消退且伤口无感染时给予二期缝合。保守组患者局部给予饱和盐水浸泡及33%硫酸镁溶液湿敷患肢，交替进行。治疗过程中如患者出现骨筋膜室综合征表现及时进行切开减压。

1.3观察指标

两组患者脏器损伤、血肌红蛋白(Mb)水平、骨筋膜室综合征及感染发生情况、疼痛程度、住院时间。患者被咬伤部位或行切开引流的部位若出现显著的创面及周围组织红、肿、热、痛及创面出现脓性分泌，则视为患者出现局部感染。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法[6]。

1.4统计学分析

2　结果

2.1两组患者一般情况比较

两组患者年龄、受伤后就诊时间、性别比、受伤部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间数据具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较

2.2两组患者脏器损伤情况比较

切开组与保守组患者在心脏、肝脏、肾脏、肺损伤发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者脏器损伤情况比较[n=60，n(%)]

#：表示经过Fisher 精确检验

2.3两组患者前3 d血Mb变化及比较

两组患者血Mb水平于入院第2天达高峰，第3天开始下降。两组患者入院后第2天及第3天Mb水平无显著差异(P>0.05)(入院时及第1天均为大于1200μg/L，无法比较，因此仅比较入院后第二天及第三天Mb)见表3。

表3　两组患者入院前3 d血Mb比较

2.4两组患者骨筋膜室综合征及受伤局部感染发生情况比较

两组患者骨筋膜室综合征发生率比较差异无统计学意义。切开组患者发生局部感染人数多于保守组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者骨筋膜室综合征及感染发生情况比较 [n(%),n=60]

组别发生骨筋膜综合症感染保守组 2(3.3%)1(1.7%) 切开组 1(1.7%)8(13.3%)*Fisher精确检验 1.0000.032

*P<0.05，与保守组比较。

2.5两组患者入院第48小时疼痛程度及住院时间比较

两组患者均在入院第48小时疼痛达高峰。入院第48小时切开组患者疼痛程度显著强于保守组(P<0.05)，切开组患者住院时间显著长于保守组患者(P<0.05)。

组别VAS评分住院时间(d)保守组2.73±1.056.25±2.37切开组5.52±2.7*8.72±3.86*

*P<0.05，与保守组比较。

3　讨论

毒蛇咬伤时，蛇毒通过排毒管，经过毒牙的导管或纵沟注入组织，引起中毒。进入人体的毒液，经淋巴和血液循环分布到全身各组织，主要在肝脏代谢分解,以肾脏排泄为主。

不同蛇毒性成分不同，一种蛇可含有多种有毒成分，但常以一种成分为主。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质，按作用可分为神经毒、血循毒、肌肉毒、混合毒。神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木,阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导,引起横纹肌弛缓性麻痹,如呼吸肌受累,可导致呼吸停止。

蛇咬伤患者的严重程度与毒蛇种类、毒液量、受伤部位及患者自身基础状况有关。四川地区蛇类以蝮蛇为主，主要为血循毒素，可导致肢体严重肿胀、疼痛，重症患者可发生骨筋膜室综合征及其他并发症，如脏器功能损伤。蛇咬伤患者的治疗包括全身治疗与局部治疗两方面。减轻患肢水肿，保证血供是预防骨筋膜室综合征，影响患者预后，降低致残率的关键。针对减轻患肢水肿的治疗除静脉注射抗蛇毒血清、脱水、应用激素外，局部治疗也有重要作用。

不同地区局部治疗差异较大，其中包括是否对咬伤部位进行切开引流。本研究选择满足入选条件的蛇咬伤患者，随机分为切开组与保守组，统计发现两组患者脏器损伤无显著差异。说明切开伤口引流排毒无法起到保护脏器的功能。两组患者血Mb水平均在入院第二天达高峰，第三天开始下降，两组无显著差异。高水平Mb可能导致肾损害，并且已有研究显示蛇咬伤患者血Mb水平与肢体肿胀程度成正相关[7]。说明伤口切开引流无法降低血Mb水平，降低患肢肿胀程度。两组患者骨筋膜室综合征及受伤肢体感染发生情况比较，骨筋膜室综合征发生率无显著差异，切开组患者发生感染人数显著多于保守组，说明伤口切开引流无法减少骨筋膜室综合征发生，且增加感染风险。且本实验观察结果切开组患者感染发生率约13%，高于文献报导10%蛇咬伤伤口存在感染[8]。切开组患者VAS评分显著高于保守组，且住院时间显著长于保守组，说明伤口切开引流增加患者痛苦且延长住院时间。此前已有报导蛇咬伤局部切开引流存在争议[9]。

总之，对于脏器损伤水平为轻型且无出血倾向的蛇咬伤无需将伤口切开引流，局部治疗可采用患肢的高渗液体浸泡与湿敷。该结论与Hifumi等[10]报导一致。

[1]谭远康，李辉，孔令文，等.早期程序化急救处理方案治疗毒蛇咬伤54例疗效分析[J].创伤外科杂志.2013,15(4):371-372.

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[3]Bentur Y,Raikhlin-Eisenkraft B,Galperin M.Evaluation of antivenom therapy in Vipera palaest inae bites[J].Toxicon,2004,44(1):53-57.

[4]Leisewitz AL,Blaylock RSK,Kettner F,etal.The diagnosis and management of snakebite in dogs—a southern African perspective[J].J S Afr Vet Assoc,2004,75(1):7-13.

[5]中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)[J].中国中西医结合急救杂志，2002,9(1):18.

[6]毕方刚，陈聚伍．封闭负压引流在治疗蛇咬伤中应用[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(3):281-282．

[7]Strecker W,Gebhard F,Perl M,etal.Biochemical characterization of individual injury pattern and injury severity [J].Injury,2003,34(12):879-887.

[8]Chen CM，Wu KG，Chen CJ，etal．Bacterial infection in association with snakebite:A 10 year experience in a northern Taiwan medical center[J]．J Microbiol Immunol Infect，2011，44 (6):456-460．

[9]李清平，刘治昆，周文忠，等．五步蛇咬伤患肢早期切开引流的可行性和必要性研究[J]．中国全科医学，2013，16(5):1796-1798．

[10]Hifumi T,Sakai A,Kondo Y,etal.Venomous snake bites:clinical diagnosis and treatment[J].J Intensive Care,2015,3(1):16-24.

(学术编辑：谭光林)

The topical therapy for snake bite patients without coagulation disorders

LI Meng-qin1，WANG Fei2，ZHAO Shuang-quan1,CAO Xiao-ping1

(1.DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege；2.TheFirstDepartmentofSurgery,NanchongFifthPeople′sHospital，Nanchong637100,Sichuan,China)

Objective：To assess the clinical efficacy of treatment for local tissue in the management of snake bite without coagulation disorders．Methods：120 patients with snake bite were randomized into two groups.All patients received the same systemic therapy.Group A was incised and wet compressed with magnesium sulfate solutions.Group B was steeped into saturated salt solution and wet compressed with magnesium sulfate solutions.The organ injury,the level of serum Mb,acute limb compartment syndrome and infection rate,pain intensity and duration of hospitalization were compared between the two groups．Results：There is no statistically significant difference in the organ injury, the level of serum Mb,acute limb compartment syndrome rate between the two groups(P>0.05).The infection rate,pain intensity are more significant in group A (P<0.05)and there is longer duration of hospitalization in group A (P<0.05).Conclusion：It is not necessary for snake bite patients with light organ damage to be incised.

Snakebite；Therapy；Incision drainage

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.010

四川省教育厅课题(12ZB222)

2015-12-23

李孟秦(1980-)，女，硕士，讲师，主治医师。通讯作者：曹小平，E-mail：1792847214@qq.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.020.html

1005-3697(2016)03-0321-03

R453.9

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