常温下肾动脉阻断后缺血时间与术肾泌尿功能恢复的相关性

张凡，郑航

(1.武汉大学中南医院泌尿外科，湖北 武汉　430071；2.江汉大学附属医院，湖北 武汉　430014)



常温下肾动脉阻断后缺血时间与术肾泌尿功能恢复的相关性

张凡1,2，郑航1

(1.武汉大学中南医院泌尿外科，湖北 武汉430071；2.江汉大学附属医院，湖北 武汉430014)

目的：探讨常温下肾动脉阻断后缺血时间与术肾泌尿功能恢复的相关性。方法：选取84例常温下行肾动脉阻断术的患者作为研究对象，其中44例的肾动脉阻断时间<20 min(A组)，40例的肾动脉阻断时间≥20 min(B组)，对比两组患者的肾泌尿功能恢复情况。结果：A组的术肾泌尿功能恢复时间均明显短于B组(P<0.05)；A组孤立肾患者术后1年内无1例发生肾功能不全，B组孤立肾患者术后1年内有3例发生肾功能不全，肾功能不全发生率为25.00%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组、B组合并糖尿病、高血压患者的术肾泌尿功能恢复时间均显著高于未合并糖尿病、高血压者(P<0.05)；A、B两组行开腹手术和腹腔镜手术者的泌尿功能恢复时间，组内比较差异无统计学意义(P>0.05)；但B组开腹手术者和腹腔镜手术者的泌尿功能恢复时间均明显长于A组(P<0.05)。结论：在肾动脉阻断手术中，肾阻断缺血时间越短对泌尿功能的恢复越有利，同时还能减少远期肾功能不全的发生风险。

泌尿功能；肾动脉阻断手术；缺血时间

肾缺血再灌注损伤指的是肾组织在缺血一段时间后恢复血流灌注所造成的损伤加重病理现象[1]。近年来，随着临床行保留肾单位手术病人的增多，临床对肾缺血再灌注损伤也越来越重视。一直以来，怎样有效减轻肾缺血再灌注损伤都是泌尿外科的一大研究热点。术中低温处理、术前预处理、应用血管活性药物等都是临床减轻肾缺血再灌注损伤的有效手段，但受多种因素影响，所以这些方法都未能在临床上得到推广[2]。本研究旨在明确常温下肾动脉阻断后缺血时间与术肾泌尿功能恢复的相关性，探索预防肾缺血再灌注损伤的有效手段，现报道如下。

1　一般资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2014年10月至2015年10月在我院泌尿外科行常温下肾动脉阻断手术的84例患者。纳入标准：术前肾功能正常；术前经影像学检查明确诊断为肾脏占位性疾病；影像学检查显示病变未侵犯肾周或肾盂，未见淋巴结转移，未形成肾静脉或下腔静脉癌栓；肿瘤最大径≤4.0 cm；术前诊断为肾错构瘤或细胞癌或肾盏结石，结石直径>2.0 cm；未见输尿管梗阻。其中肾动脉阻断后缺血时间<20 min者44例(A组)，男性25例、女性19例，年龄35～64岁，平均(54.8±8.1)岁，行腹腔镜手术29例，行开腹手术15例。合并高血压或糖尿病13例。肾肿瘤27例(左肾16例、右肾11例)，肾结石17例(左肾9例、右肾8例)。肾动脉阻断后缺血时间≥20 min者40例(B组)，男性23例、女性17例，年龄36～62岁，平均(52.1±9.2)岁，行腹腔镜手术27例，行开腹手术13例。合并高血压或糖尿病14例。肾肿瘤24例(左肾14例、右肾10例)，肾结石16例(左肾8例、右肾8例)。两组患者的年龄、性别、疾病类型等一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1腹腔镜手术手术在气管插管全麻下进行，采用经后腹腔路径手术入路，患者取对侧卧位。在腋后线第12肋缘下1 cm处做一斜形切口(1.5～2.0 cm)，依次将皮肤及皮下组织切开，使用长弯钳将腹横筋膜穿透，使用食指做钝性分离，将腹膜推开后置入气囊(700～1 000 mL空气)，保留3min后撤出。在腋中线髂嵴上方2 cm的位置做一小切口(1.0 cm)，置入套管针(10 mm)，插入腹腔镜，注意观察腹腔内情况。再在腋前线肋弓下做一小切口(0.5 cm)，置入套管针，建立人工气腹。肾肿瘤者，使用超声刀将肾周筋膜切开，游离肾脏，使肾蒂暴露出来，再充分游离肾盂和肾动脉，使肾肿瘤充分暴露出来，然后在于肿瘤边缘相距0.3～0.5cm的位置做一标记线，夹闭血管完全阻断肾动脉。肾动脉完全阻断后，使用剪刀对肿瘤做锐性切除，将肿瘤放置在标本袋中取出。肾结石者，将肾实质、集合系统切开，取石、缝合。

1.2.2开腹手术手术在气管插管全麻下进行，患者取健侧卧位，经腰入路。在第12肋下做一15～20 cm长的斜形切口。进腹后，将肾周筋膜切开，暴露肾脏、肾盂、肾蒂。肿瘤者，充分暴露肿瘤，夹闭血管以阻断肾动脉，在距离肿瘤边缘0.5 cm的位置将肿瘤组织完整切除，然后对血管、肾实质进行缝合。结石者，将集合系统、肾实质切开，取石，缝合集合系统和肾实质，打开血管夹，明确创缘无活动性出血后逐层关腹。

1.3观察指标

观察、记录两组患者术肾再灌注后泌尿开始时间、术肾阻断时间、手术前后的肾功能，比较两组的术肾泌尿功能恢复时间。术肾泌尿功能恢复，指的是肾部分切除后未损伤集合系统者，在肾动脉被阻断后，使用穿刺针向肾盂内注射0.5 mL美兰，恢复再灌注开始至出现蓝色尿液连续流出的时间，发生集合系统损伤者，泌尿功能恢复时间指的是再灌注出现连续淡红色血尿的时间(再灌注后5 min内有血尿出血者排除在外)。

1.4统计学分析

研究数据处理用SPSS 20.0软件，计数资料以%表示，数据比较进行卡方检验，计量资料以%表示，数据比较进行t检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2　结果

2.1术肾泌尿功能恢复时间

A组的肾动脉阻断后缺血时间、术肾泌尿功能恢复时间均明显短于B组(P<0.05)，见表1。

组别例数肾动脉阻断后缺血时间术肾泌尿功能恢复时间A组4413.35±6.2816.65±6.28B组4030.35±6.8729.36±5.87t值11.8499.556P值<0.05 <0.05

2.2远期肾功能不全

A组有6例为孤立肾，B组有12例为孤立肾，A组孤立肾患者术后1年内无1例发生肾功能不全，B组孤立肾患者术后1年内有3例发生肾功能不全，肾功能不全发生率为25.00%，组间比较有显著性差异(χ2=28.571，P<0.05)。

2.3合并症与泌尿恢复时间的关系

A组、B组合并糖尿病/高血压患者的术肾泌尿功能恢复时间均显著高于未合并糖尿病/高血压者，P<0.05；B组合并糖尿病/高血压和未合并糖尿病/高血压者的泌尿恢复时间均明显高于A组，P<0.05。见表2。

组别例数合并糖尿病/高血压未合并糖尿病/高血压A组4420.30±6.7414.04±7.14B组4039.33±10.1727.36±6.41t值 10.194 8.963P值<0.05<0.05

2.4手术方式与泌尿恢复时间的关系

A组患者中，行开腹手术和腹腔镜手术者的泌尿功能恢复时间比较无显著性差异(P>0.05)；B组患者中行开腹手术和腹腔镜手术者的泌尿功能恢复时间比较也无显著性差异(P>0.05)；B组开腹手术者和腹腔镜手术者的泌尿功能恢复时间均明显长于A组，P<0.05。见表3。

表3　手术方式与泌尿功能恢复时间的关系±s，min)

2.5随访结果

两组患者术后均随访6个月以上，平均(8.3±1.4)个月，随访结果显示肿瘤患者均无转移或复发，肾结石患者共有2例复发，5例发生术肾萎缩，3例发生肾功能不全。

3　讨论

肾动脉阻断手术最早应用于肾实质切开取石术，首例肾动脉阻断手术用于保留肾单位手术的报道见于1887年[3]。近年来，随着临床对肾肿瘤认识的不断深入，肾动脉阻断手术在保留肾单位手术治疗小肾癌中的应用也越来越广泛，大量临床研究显示[4-5]，肿瘤直径不足5 cm的早期肾癌患者行保留肾单位手术的局部复发率、术后生存率、远端转移率与根治性肾切除术比较并无明显差异，这也证实了阻断肾动脉行保留肾单位手术治疗早期肾癌的有效性及安全性。

在保留肾单位手术中，肾脏热缺血时间一直都是临床的一大争论焦点，普遍认为肾动脉阻断时间的长短会对患者术后肾功能的恢复产生极大的影响，肾动脉的阻断时间越短，越能减少肾脏缺血再灌注损伤，对于术后肾功能的恢复越好[7]。大部分学者都认为肾缺血时间>30 min，所造成的肾功能损伤就具有不可逆性。国外有学者的研究结果显示[8]，肾脏热缺血时间最长可达到55 min，但患者术后长期的血肌酐水平并无明显变化。近年来，越来越多的学者对术中肾缺血时间与肾功能的相关性进行了研究报道，最终得出的结论是[9]：腹腔镜手术和开放手术的肾缺血时间均不宜>20 min，否则将会造成肾脏功能损害。临床为减少肾缺血时间延长引起的肾功能损伤，曾采用过低温处理、预处理、应用血管活性药物等方法，但这三种方法的应用疗效并不甚满意，并且还具有操作难度大的缺陷，所以难以在临床上推广开来。在本次研究中，两组患者均在常温下进行操作，所有操作均在40 min内完成，最后结果显示，肾动脉阻断后缺血时间<20 min的A组患者，术肾泌尿功能恢复时间明显比缺血时间≥20 min的B组更短，A组术后1年内的肾功能不全发生率也显著低于B组(P<0.05)，而两组患者行开腹手术和腹腔镜手术者的泌尿功能恢复时间比较无显著性差异(P>0.05)。这一结果与国外报道的肾缺血时间不宜超过20 min观点相符。本次研究结果还显示，两组患者合并糖尿病/高血压患者的术肾泌尿功能恢复时间均显著高于未合并糖尿病/高血压者，P<0.05。这提示糖尿病、高血压等合并症可能会对肾泌尿功能的恢复产生一定的影响，其中糖尿病可引起弥漫性肾小球硬化、肾小球、毛细血管堵塞、管腔狭窄，增加肾动脉阻力而改变肾血流灌注，高血压可引起肾小动脉肌内膜肥厚、细小动脉玻璃样变性而造成肾小管、肾小球缺血样改变[10]。

在肾动脉阻断手术中，肾缺血时间越短对泌尿功能的恢复越有利，同时还能减少远期肾功能不全的发生风险，在手术过程中应尽可能地将肾动脉阻断缺血时间控制在20min以内，以以利于术后泌尿功能的恢复。

[1]李胜,吴长利,张羽,等.全阻断、选择性肾段动脉阻断行腹腔镜肾部分切除术疗效及安全性对比研究[J].山东医药,2014,(34):8-10.

[2]朱凯.腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤的效果比较[J].中国当代医药,2014,(25):64-65,68.

[3]李鹏,杨庆,肖成武,等.超选择性肾动脉分支阻断技术在经腹腹腔镜肾部分切除术中的初步应用[J].第二军医大学学报,2015,36(2):183-187.

[4]李汉忠,董德鑫,严维刚,等.原位肾低温灌注腹腔镜下肾部分切除术[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(1):28-31.

[5]高跃,李刚,李星,等.肾段动脉阻断与全阻断在后腹腔镜肾部分切除中的比较分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2014,(2):73-76.

[6]关锐,樊建华.评价肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性及有效性[J].医学信息,2014,(35):345-345.

[7]曹靖,陈文军,甲明,等.热缺血时间对腹腔镜下肾部分切除术后早期肾功能的影响分析[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(6):414-418.

[8]吴旭红,郭宏骞.解剖性零缺血肾部分切除术及术后肾功能[J].东南大学学报(医学版),2014,33(4):527-530.

[9]叶冬波,王春阳,倪少滨,等.缺血后处理改善肾脏缺血-再灌注损伤的分子机制[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(11):4983-4985.

[10]张学军.肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性及有效性评价[J].当代医学,2013,19(18):114-114,161.

(学术编辑：潘勇军)

Correlation between ischemia time after renal artery occlusion at normal temperature and recovery of urinary function of the kidney

ZHANG Fan1，2，ZHENG Hang1

(1.DepartmentofUrology,ZhongNanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071; 2.AffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430014,Hubei,China)

Objective：To discuss correlation between ischemia time after renal artery occlusion at normal temperature and recovery of urinary function of the kidney. Methods：84 cases of patients with renal artery occlusion under normal temperature were selected as the study objects, 44 cases of patients with renal artery occlusion time﹤20 min(Group A), 40 cases of patients with renal artery occlusion time≥20 min(Group B), recovery of urinary function of kidney of patients of two groups were compared.Results：The recovery time of urinary function of the kidney of patients of group A was significantly shorter than that of patients of group B (P<0.05); There was no 1 case of patient with renal dysfunction of solitary kidney patients of group A within 1 year after operation, there were 3 cases of patients with renal dysfunction of solitary kidney patients of group B within 1 year after operation, the incidence of renal dysfunction was 25.00%, the difference had statistical significance between comparison of groups(P<0.05); Recovery time of urinary function of the kidney of combinated diabetes, hypertension patients of group A, and group B were significantly higher than those of the patients without combinated and diabetes, hypertension (P<0.05); The recovery time of urinary function of patients of group A and group B who were treated with laparotomy surgery and laparoscopic surgery, there were no significant differences between two groups (P>0.05); But the recovery time of urinary function of patients of group B with laparotomy surgery and laparoscopic surgery was significantly longer than that of patients of group A (P<0.05).Conclusion：In renal artery occlusion surgery, renal ischemia time is shorter and the recovery of urinary function is more helpful, at the same time, it can reduce the risk of long-term renal failure.

Urinary function; Renal artery occlusion; Ischemia time

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.06

2015-12-15

张凡(1978-)，男，主治医师。通讯作者：郑航，E-mail: rty567@yeah.net

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.012.html

1005-3697(2016)03-0303-03

R699.2

A