室间隔缺损修补术中三尖瓣适当切开技术的临床应用

韦小勇，严中亚，朱正艳，雷 虹，吴一军，卢 中，孙 云

室间隔缺损修补术中三尖瓣适当切开技术的临床应用

韦小勇，严中亚，朱正艳，雷 虹，吴一军，卢 中，孙 云

回顾性分析近5年行膜周部室间隔缺损（VSD）修补的1 263例患者的临床资料，分为三尖瓣适当切开技术（TVD）组（537例）与非TVD组（726例），比较两组术后残余分流、传导阻滞、三尖瓣返流等的发生率。两组围手术期无死亡病例，主动脉阻断时间、体外循环时间等差异无统计学意义；TVD组发生一过性房室传导阻滞10例，无完全性房室传导阻滞；非TVD组发生一过性房室传导阻滞35例，完全性房室传导阻滞2例。术后随访TVD组发生VSD小量残余漏2例，非TVD组11例；TVD组发生轻度以上三尖瓣返流（TR）7例，非TVD组9例。两组患者VSD修补术后一过性传导阻滞、残余漏及总计并发症情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。TVD是一安全有效的技术，能显著改善VSD暴露，减少并发症，且不影响三尖瓣的正常功能。

膜周部室间隔缺损；三尖瓣适当切开技术；三尖瓣返流；残余漏

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）为最常见的先天性心脏畸形，占先天性心血管疾病的20%～30%，所以VSD修补术也是心脏中心最常见的手术。随着VSD外科治疗领域近几十年的迅速发展与成熟，以及对VSD病理生理、解剖结构的认识逐渐深入，人们对减少手术并发症、提高手术成功率的要求也不断提高。修补VSD时凡能看到的解剖结构，一般不会损伤它，真正需要重点防范的是那些看不到的解剖结构，而部分VSD边缘可能被三尖瓣覆盖影响VSD暴露，导致VSD修补不完全，术后可能出现残余漏或传导阻滞的并发症占有一定比例。三尖瓣隔瓣切开改善VSD术中暴露的方法早在1962年就由Hudspeth et al［1］首次介绍，后期这类技术方法得到进一步发展与不同的改良［2-5］。国内报道［6］我国部分心脏中心采用三尖瓣适当切开技术（tricuspid valve detachment，TVD）修补膜周部VSD的使用比例为20.6%。该研究回顾性分析行膜周部VSD修补的1 263例患者的临床资料，其中对TVD技术使用予以大幅增加，现对其应用价值进行分析和经验总结，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 2009年1月～2014年6月安徽省立医院经右房、三尖瓣径路修补的1 263例膜周部VSD患者纳入本研究范围，排除经肺动脉干或右室切口径路进行修补、复杂类型的VSD以及术后随访失访的VSD。患者分为TVD组与非TVD组，TVD组537例，其中男364例，女173例；年龄0.5～56.0（5.12±5.57）岁，体重（22.40±15.92）kg，合并其他畸形112例，其中合并房缺（包括卵圆孔未闭）87例，合并动脉导管未闭9例，合并肺动脉瓣狭窄7例，合并房缺与动脉导管未闭的6例，合并房缺与肺动脉瓣狭窄的3例，TVD组中共合并肺动脉高压45例；非TVD组726例，其中男489例，女237例；年龄0.3～51.0（4.86±5.11）岁，体重（21.22± 13.65）kg，合并其他畸形167例，其中合并房缺（包括卵圆孔未闭）124例，合并动脉导管未闭17例，合并肺动脉瓣狭窄11例，合并房缺与动脉导管未闭的9例，合并房缺与肺动脉瓣狭窄的6例，非TVD组中共合并肺动脉高压61例；患者均要求术前、术后1周、术后1个月、术后1年随访复查心脏超声。

1.2 方法 患者均在全麻体外循环心脏停跳下手术。两组均采用吸入静脉复合麻醉，气管插管，膜式氧合器，胸部正中切口，常规建立体外循环，主动脉根部灌注冷血停跳液，中低温心脏停跳进行手术。非TVD组：右房拉钩或瓣膜拉钩牵开右房，寻找到VSD，三尖瓣隔瓣不切开，无损伤带垫缝线对VSD常规间断褥式缝合，需补片者加入补片沿VSD边缘间断或连续缝合；TVD组：右房拉钩或瓣膜拉钩牵开右房，寻找到VSD，将覆盖VSD的三尖瓣隔瓣位点缝合两针牵引线后垂直于隔瓣切开瓣叶，适当切开至距瓣根1～2 mm，暴露VSD，无损伤带垫缝线间断或连续缝闭VSD或补片修补VSD，VSD缝合完毕后以两牵引线为对合起点5-0或6-0 Prolene线原位间断或连续缝合隔瓣切口。牵引与缝合瓣膜时动作均要轻柔，避免牵拉撕裂瓣叶。缝闭鼓肺检查有无残余漏，两组合并的其他畸形同期予以矫治。术后常规使用多巴胺微泵强心治疗，合并肺动脉高压明显者予前列地尔应用治疗。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以±s表示；组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者临床资料、术中情况及术后住院时间比较差异无统计学意义（表1），两组均无围手术期死亡病例。TVD组术中复跳时发现一过性房室传导阻滞10例，重新主动脉阻断重新缝合后，恢复正常传导9例，另1例术后3 d恢复窦性，无完全性房室传导阻滞；非TVD组术毕出现一过性房室传导阻滞35例，重新阻断缝合后恢复窦性28例，5例术后10 d内恢复窦性，2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，后安置永久起搏器。术后随访复查心超发生VSD小量残余漏TVD组2例，非TVD组11例，均无需再手术；TVD组发生三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）轻度以上7例，非TVD组9例；两组患者VSD修补术后一过性传导阻滞、残余漏及总计并发症情况比较，TVD组优于非TVD组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组各观察指标比较

3 讨论

作为先天性心脏病中的常见病、多发病，经右房切口的VSD修补技术已非常成熟，但一些患者术中发现多个腱索附件阻挡或掩盖了缺损边缘，边缘视野因未能充分暴露而增加了VSD残余漏、传导阻滞等并发症的发生率。为改善VSD边缘的暴露，TVD是一种简单、可循的技术，已逐渐在临床上应用开展。TVD可良好地显露VSD各边缘，特别是VSD后下缘，清晰暴露缺损与周围组织的关系，使缝合更加精确，进出针更加精准，减少了主动脉瓣损伤及VSD裂隙的遗漏，有效地减少残余漏、传导阻滞和三尖瓣牵拉变形损伤的发生率［7］。修补后重新缝合切开的三尖瓣隔瓣瓣膜，对三尖瓣的启闭功能无不良影响。

表2 两组患者术后各并发症比较［n（%）］

VSD残余漏多发生在后下角，术中缺损显露位置欠清时，可能会导致缝合位置欠佳，缝针间距过大、缝针深度不适、转移针缝合不确切等因素出现［8］，另外，本研究表明一些VSD缺损口处由于瓣膜或部分腱索不规则纤维增生伴粘连融合形成假性膜部瘤，VSD右室面多个分流口，造成修补中的缺损口遗漏，或者瘤基部组织较薄弱，修补术后左室血流冲击使缝线撕裂瘤壁，术后出现残余分流。近几年多采取TVD法完全显露真正VSD边缘修补VSD，取得良好的效果。本研究非TVD组残余漏发生率明显高于TVD组，与暴露欠佳不无关系，两组比较差异有统计学意义。

在VSD修补术中另一个关注点是传导阻滞问题。Andersen et al［9］曾报道了2 000例以上VSD修补术的患者，其Ⅲ度房室传导阻滞的发生率不足1%，认为传导阻滞发生率并不取决于三尖瓣的隔瓣是否切开，TVD组传导阻滞发生率约1.7%，与对照组（1.4%）差异无统计学意义。由于VSD后下缘的良好暴露，可有效避免手术所致的房室传导阻滞。在本研究中两组均出现一过性传导阻滞，考虑缝合后可能过度牵拉、缝线压迫或水肿压迫了传导束所致，后期该类患者基本恢复窦性心律，但统计学上可见TVD组的一过性传导阻滞发生明显低于非TVD组。非TVD组出现2例完全性传导阻滞，考虑与VSD较大部分暴露不清、术者经验、传导束变异等因素相关。在发生完全性传导阻滞上两组差异无统计学意义的结果主要与现代手术技术娴熟明显有关，但数量上比较说明TVD组完全传导阻滞发生率有更低的趋势。

我院早期由于对三尖瓣功能认识不足，VSD修补大多采用非TVD法，本研究描述的并发症发生率也相对偏高。一般在行三尖瓣隔瓣切开暴露VSD边缘手术过程中只要注重保护好三尖瓣的瓣膜功能，缝合时尽量原位缝合，牵拉动作轻柔，是不会影响瓣膜功能，造成返流。Weymann et al［10］报道TVD治疗组较对照组三尖瓣轻中度返流发生率偏高，而作者却认为导致TR的重要因素可能是患者的肺动脉高压。本研究两组病例中有肺动脉高压者绝大多数均为轻度，术后1年的随访TVD组轻度以上TR 7例，其他均为正常或少量以下的返流，发生率为1.30%，非TVD组轻度以上TR有9例，发生率为1.24%，两者差异无统计学意义，说明正规的瓣膜切开与缝合操作不影响瓣膜术后的功能。研究［11］显示应用不同的方法评估TR的报道中也指出术后远期随访十年TVD组三尖瓣功能要明显优于非TVD组。

单纯VSD修补术虽然简单，却是心脏内操作的基础与重点，缺损的周围组织结构复杂而又重要，通过本研究可见一过性传导阻滞、残余漏及总体并发症发生率，两组差异有统计学意义。本研究也有局限性，由于对VSD膜部瘤是否三尖瓣切开临床上缺乏统一的手术规范，主要由术者根据自身经验结合术中所见的情况来决定，存在一定主观性，部分VSD即使暴露困难也没有利用TVD技术来修补；同时作为回顾性研究，随访有限，远期效果尚不确定。综上所述，TVD是临床中一个修补VSD安全有效的手术方法，可有效降低VSD残余漏和传导阻滞发生率，而三尖瓣瓣膜功能不受影响。

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［10］Weymann A，Georgiev S，Vogelsang C，et al.Temporary tricuspid valve detachment for ventricular septal defect closure：Is it worth doing it？［J］.Heart Surgery Forum，2013，16（2）：E99-102.

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Application of tricuspid valve detachment for ventricular septal defect

Wei Xiaoyong，Yan Zhongya，Zhu Zhengyan，et al
（Dept of Cardiac Surgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

A total of 1 263 perimembranous VSD patients were analyzed retrospectively，including 537 of TVD（TVD group）and 726 of non-TVD（non-TVD group）.The incidences of residual shunt，atrioventricular block and tricuspid regurgitation（TR）were compared between the two groups.No death occurred in all patients.Temporary heart block was 10 in TVD group and 35 in non-TVD group，and complete atrioventricular block was 0 and 2. There were 2 patients who had trivial residual shunt in TVD group but 11 in non-TVD group.Mild TR during postoperation follow-up was 7 in TVD group and 9 in non-TVD group.There were statistically significant differences of the temporary heart block，residual shunt and total complication between the two groups（P＜0.05）.TVD is a safe and valuable technique for closure of perimembranous VSDs，which can improve the VSD exposure and reduce itscomplication，but have no influence for the relatively normal function of the tricuspid valve.

perimembranous ventricular septal defect；tricuspid valve detachment；tricuspid regurgitation；residual shunt

R 654.2

A

1000-1492（2016）08-1218-04

时间：2016-6-22 14：44：59

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.068.html

2016-04-19 接收

安徽省科技厅2013年科技计划项目（编号：1301042198）

安徽医科大学附属省立医院心脏外科，合肥 230001

韦小勇，男，主治医师，硕士；

严中亚，男，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：20047@163.com