不同舌色脓毒症休克患者血流动力学差异研究

高　伟，张家留，张蓓蓓，殷丽萍，周丹丹，陈　浩，张　丰，张爱萍

(南京中医药大学附属中西医结合医院重症医学科，江苏 南京　210028)



不同舌色脓毒症休克患者血流动力学差异研究

高伟，张家留，张蓓蓓，殷丽萍，周丹丹，陈浩，张丰，张爱萍

(南京中医药大学附属中西医结合医院重症医学科，江苏 南京210028)

目的观察不同舌色的脓毒症休克患者血流动力学差异，为脓毒症休克患者中医舌诊提供理论依据。方法采用前瞻性研究方法，纳入符合入选标准的67例脓毒症休克患者，根据舌色将其分为白舌组22例、紫舌组25例及红舌组20例。采用脉搏指示连续心输出量方法测定各组患者平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、心排血指数(cardiac output index, CI)、总舒张末期容量指数(general end-diastolic volume index,GEDVI)、胸腔内总血容量指数(intrathoracic blood volume index, ITBVI)、体循环血管阻力指数(systemic vascular resistance index, SVRI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index, EVLWI)等，并记录急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)评分、重症监护病房(intensive care unit, ICU)留置天数及28 d病死率。结果3组患者CVP、MAP差异无统计学意义(P>0.05)；与红舌及白舌组比较，紫舌组CI明显降低(P<0.05)，GEDVI、ITBVI、EVLWI明显升高(P<0.05)。3组APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组ICU留置时间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中紫舌组ICU留置时间明显多于红舌组(P<0.05)，白舌组和红舌组ICU留置时间的差异无统计学意义(P>0.05)。结论脓毒症休克患者舌色与血流动力学改变密切相关，可用于判断病情严重程度，对指导预后有一定意义。

脓毒症休克；血流动力学；舌色；脉搏指示连续心输出量

脓毒症休克是危重病医学所面临的主要课题及难题。脓毒症休克患者均存在严重的血流动力学障碍，其差异对评估病情、指导临床治疗具有重要意义。中医有“急症查舌，缓症循脉”的理论，舌诊具有查微知著和简便的优点，在急危重症患者诊断及预后判断中具有重要意义。本研究拟观察不同舌色脓毒症休克患者血流动力学差异，以明确舌诊在脓毒症休克患者血流动力学评估及预后中应用的可行性及价值。

1　临床资料

1.1纳入标准符合2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南制定的标准[1]，出现两种或两种以上的下列表现，可以认为全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的存在：①体温>38 ℃或<36 ℃；②每分钟心率>90次；③每分钟呼吸频率>20次，或血CO2分压<4.3 kPa；④血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或幼稚型细胞百分比>10%；⑤低血压状态：收缩压<90 mmHg，平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)<70 mmHg，或成人收缩压下降值>40 mmHg。

1.2排除标准年龄<18岁；长期使用免疫抑制剂者，或恶性肿瘤晚期患者，或获得性免疫缺陷患者，或口腔内严重出血患者，或妊娠期患者，或放弃治疗患者。

1.3一般资料67例均为2013年6月至2015年12月入住南京中医药大学附属中西医结合医院重症医学科的脓毒症休克患者。依据患者入院即刻舌色分为白舌组、红舌组、紫舌组。白舌组22例，其中男12例，女10例，年龄32～78岁，平均年龄(62.68±17.64)岁；红舌组20例，其中男13例，女7例，年龄29～80岁，平均年龄(66.00±16.22)岁；紫舌组25例，其中男15例，女10例，年龄25～78岁，平均年龄(66.48±15.62)岁。3组年龄、性别比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.477，P=0.788；年龄：Kruskal-WallisH检验，χ2=1.013，P=0.603)。

2　方法

2.1观察指标

2.1.1舌色观察白天暴露在自然光线下，夜间或暗处使用日光灯，使光线直接照射到舌面，避免面对有色门窗。参照《温病舌诊图谱》[2]，采用比色卡法，由两名主治以上医师共同确定。

2.1.2血流动力学监测患者入院即刻取平卧位，行颈内或锁骨下静脉穿刺置管，治疗组经股动脉放置脉搏指示连续心输出量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)动脉导管；校正、测定注射用水采用生理盐水的冰水混合物(0 ℃)形式，剂量由监护仪(飞利浦MP20型)根据患者身高、体质量、体表面积综合计算得出，持续监测MAP、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、心排血指数(cardiac output index, CI)、总舒张末期容量指数(general end-diastolic volume index, GEDVI)、胸腔内总血容量指数(intrathoracic blood volume index, ITBVI)、体循环血管阻力指数(systemic vascular resistance index, SVRI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index, EVLWI)。同时观察并记录患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)[3]评分、ICU留置时间及28 d病死率。

3　结果

3.13组血流动力学指标比较3组MAP、CVP、SVRI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与红舌组及白舌组比较，紫舌组CI明显降低(P<0.05)，GEDVI、ITBVI、EVLWI明显升高(P<0.05)。见表1。

表1　3组患者血流动力学指标比较±s)

注：与白舌组比较，*P<0.05；与红舌组比较，#P<0.05。

3.23组APACHEⅡ评分及ICU留置时间比较3组APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组ICU留置时间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中紫舌组ICU留置时间明显多于红舌组(P<0.05)，白舌组和红舌组ICU留置时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组APACHE Ⅱ评分及ICU留置时间比较

注：与红舌组比较，#P<0.05。

3.33组28 d内病死率比较白舌组、红舌组和紫舌组28 d内分别病死7、5、13例，病死率分别为31.8%、25.0%和52.0%，3组28 d内病死率比较，差异无统计学意义(χ2=3.886，P=0.143)。

4　讨论

脓毒症休克患者均存在严重的血流动力学异常，近年来研究发现，血流动力学不稳定患者只有半数对液体复苏有反应性[4]，而过度的液体复苏是导致患者死亡的独立危险因素之一[5]，因此，如何准确地评估患者血容量具有重要意义。近年来发展起来的PiCCO是一项脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的技术，通过中心静脉和动脉导管就能精确、连续监测心排量等多项血流动力学参数的变化，具有损伤小、结果直观、操作简便等众多优点。

中医素有“缓则循脉，急则查舌”的论述，说明舌诊在急危重症患者诊疗中具有重要作用。舌体血管分布丰富，可以通过观察舌色舌体的变化了解人体有效循环血量及微循环等情况变化。中医理论认为，舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切关系，“舌为心之苗”“舌为脾之外候”等进一步说明了舌诊在疾病诊断及病情评估中具有重要作用。“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌”(《古今医案按》)，说明舌诊是最为可凭的辨证依据。早在《灵枢·热病》就有“六日，舌本烂，热不已者死”的记载，《中藏经》中也多次以舌判断预后，如“热病七八日，不汗，躁狂，口舌焦黑，脉长细弱者死，舌卷卵缩者死”。唐宋以来，特别是明清时代，以舌判断疾病预后及转归，已成为临床医家常规诊疗手段，其医著甚多，如《验舌诀死症法》：“生死之诀于脉者，四经垂训，甚明且备矣，而佐以验舌，则尤显而易见也”，书中还详细论述了危重病的常见舌象。近年来研究发现，舌象与患者血流动力学变化有很好的相关性[6]。

本研究结果显示，3组患者CVP、MAP、SVRI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与红舌及白舌组比较，紫舌组CI明显降低(P<0.05)，GEDVI、ITBVI、EVLWI明显升高(P<0.05)。结果提示，红色及白舌组患者存在较严重的前负荷不足，心功能无明显减退，外周血管阻力增加，符合典型感染性休克高排低阻表现，需积极液体复苏，反之紫舌组患者存在心功能不全，且肺水明显增加，提示患者血管通透性明显增加，需有限液体复苏并积极改善患者微循环。近年来，有学者提出脓毒症休克的“三次打击”学说[7]，指出休克早期患者主要为分布性休克，临床主要表现为低血压、少尿、间质水肿、组织低氧等，其后患者出现二次打击，主要表现为EVLWI上升，临床上出现各种器官功能障碍，最后患者如休克未达到逆转则出现第三次打击，机体发生总体通透性增加综合征，表现为EVWLI进一步升高，出现组织水肿伴器官功能衰竭。脓毒症休克患者舌色变化是否提示血流动力学障碍分期尚需进一步研究[8]。

综上所述，脓毒症休克患者存在严重血流动力学障碍，舌色变化可以提示患者血流动力学障碍严重程度，对患者病情危重程度评估及预后有一定价值，舌色变化机制尚需进一步研究。

[1]Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J]. Crit Care Med, 2008,36(1):296-327.

[2]张之文,刘碧清.温病舌诊图谱[M].北京：人民卫生出版社，2000.

[3]Kollef MH, Schuster DP. Predicting intensive care unit outcome with scoring systems. Underlying concepts and principles[J] .Crit Care Clin，1994,10(1):1-18.

[4]Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence[J].Chest, 2002,121(6):2000-2008.

[5]Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy[J].Ann Intensive Care, 2011, 1(1):1.

[6]程绍民，陈利国，屈援，等.中医舌象信息数字化研究的现状分析[J].中医杂志，2010,51(1)：85-87.

[7]Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance[J]. Ann Intensive Care，2012，2(Suppl 1):S1．

[8]张荣,吴强,金冶.中医舌象形成机理的思考[J].中国中西医结合杂志，2000，20(10):782-783.

Differences in Hemodynamics between Septic Shock Patients with Different Tongue Colors

GAOWei,ZHANGJia-liu,ZHANGBei-bei,YINLi-ping,ZHOUDan-dan,CHENHao,ZHANGFeng,ZHANGAi-ping

(DepartmentofCriticalCareMedicine,IntegratedTraditionalChineseandWesternMedicalHospital,NanjingUniversityofChineseMedicine,JiangsuNanjing210028,China)

ObjectiveTo investigate the differences in hemodynamics between septic shock patients with different tongue colors, and to provide a theoretical basis for traditional Chinese medicine (TCM) tongue diagnosis of patients with septic shock. MethodsA prospective study was performed, and a total of 67 patients with septic shock who met the inclusion criteria were enrolled. According to the tongue color, these patients were divided into white tongue group with 22 patients, purple tongue group with 25 patients, and red tongue group with 20 patients. The pulse-indicated continuous cardiac output was used to measure mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), cardiac output index (CI), general end-diastolic volume index (GEDVI), intrathoracic blood volume index (ITBVI), systemic vascular resistance index (SVRI), and extravascular lung water index (EVLWI), and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, number of days in the intensive care unit (ICU), and 28-day mortality rate were recorded. ResultsThere were no significant differences in CVP and MAP between the three groups (P>0.05). Compared with the red tongue group and the white tongue group, the purple tongue group had a significant reduction in CI (P<0.05) and significant increases in GEDVI, ITBVI,and EVLWI (P<0.05).There were no significant differences in the APACHE Ⅱ score or number of days in the ICU between the three groups (P>0.05). The purple tongue group had a significantly higher number of days in the ICU than the red tongue group (P<0.05), while there was no significant difference between the white tongue group and the red tongue group (P>0.05). ConclusionIn patients with septic shock, tongue color is closely associated with hemodynamic changes and can be used to judge the severity of patients’ conditions and their prognosis.

Septic shock; Hemodynamics; Tongue color; Pulse-indicated continuous cardiac output

中国中医科学院江苏分院青年课题(JSBY1307)；江苏省中医药管理局科技项目(YB2015040)

高伟(1980-)，男，硕士，副主任医师

R241.25[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.010

2015-12-20：编辑：张倩)