疏肝理脾汤治疗胆囊术后泄泻30例

柳 青



疏肝理脾汤治疗胆囊术后泄泻30例

柳 青

目的 通过临床对照法观察疏肝理脾汤治疗胆囊术后泄泻30例的临床疗效。方法 将60例患者随机分为2组，治疗组30例予疏肝理脾汤，对照组30例予思密达治疗。结果 治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为70.0%。两组相比有显著性差异(P<0.05)。结论 经临床对照治疗，医学统计分析，疏肝理脾汤治疗胆囊术后泄泻有较好的临床疗效。

舒肝理脾；腹泻型；胆囊术后综合征；肝郁脾虚

胆囊切除术后综合征(Postcholecystestomy Syndrome，以下简称PCS)是指手术切除胆囊后原有的症状没有消失, 或在此基础上又有新的症状发生的症候群, 其发生原因是多方面的，包括了胆源性因素及非胆源性因素，其中一些与手术本身关系不大。有大约5%～40%的患者在行胆囊切除术后可出现此综合征。其临床表现不尽相同， 包括轻度非特异性的消化系症状[1], 如上腹部闷胀不适、大便次数增多、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气等和特异性胆道症状, 如右上腹剧痛、胆绞痛等。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热，黄疸。胆囊手术后过多的胆汁酸不能储存，排入小肠，小肠的重吸收跟不上。当其继续进入结肠后，会刺激结肠黏膜分泌水分、电解质，引起腹泻。近年来胆囊术后腹泻西医主要是以对症治疗为主，在临床诊疗中获得一定疗效，但需长期服药，复发率高，经济负担重，患者不易接受。近年来各地医家运用中医药理论,采用中医药治疗本病积累了丰富的经验,取得了满意的效果。笔者收集近年来胆囊术后引起的腹泻患者辨证为肝郁脾虚证者进行病案分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例收集于铜川市中医院2011年9月—2014年6月确诊为胆囊术后泄泻，并辨证为肝郁脾虚证。按患者就诊先后顺序，随机分为治疗组和对照组，治疗组30例，其中男性10例，女性20例，最小年龄35岁，最大年龄70岁；病程最短半年，最长20年。对照组30例，其中男性11例，女性19例，最小年龄30岁，最大年龄68岁；病程最短半年，最长16年。两组间在性别、病程、年龄等情况经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者性别分布情况比较 (例)

注：两组性别分布情况，经χ2检验，P>0.05，无显著性差异，具有可比性

表2 两组患者病程分布情况 (例，±s)

注：两组患者病情分布经秩和检验，平均病程经t检验，P>0.05，无显著性差异，具有可比性

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准制定[2]①根据胆囊切除术病史。②腹部彩色超生检查。③必要时行胆道照影。④患者临床症状主要表现为大便溏泄，次数增多日3次以上，腹泻时间超过3个月，可伴有腹胀、肠鸣、恶心、呕吐、嗳气、纳差，或为中上腹及右上腹疼痛等。⑤大便常规，大便细菌培养，结肠X线及肠镜检查有助于诊断与鉴别诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照第七版《中医内科学》制定。①泄泻以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀；或次数不多粪质清稀，甚则如水状；或完谷不化。②常兼有腹胀、腹痛，两胁胀满，嗳气后缓解，起病或急或缓，常先有腹痛，随即腹泻，泻后腹痛不能缓解，经常反复发作病史，多有寒冷，饮食，情志等因素诱发。

1.2.3 中医症候标准 参照2013年9月中西医结合特色诊断与治疗《消化科中西医诊疗套餐》结合《中医内科学》第七版制定肝郁脾虚型。主证：①大便粪质清稀，或大便次数增多。②两胁胀满不舒，喜嗳气，食后腹部疼痛，胀满不适。③纳差食少。④舌质暗淡，体胖，或边有齿痕，苔薄白。⑤脉濡缓或弦缓。次证：①腹部隐痛不适或喜温喜按。②肢体倦怠，四肢无力。③神疲乏力，不喜言语。④面色萎黄无华或发青。症候确定：具有主证2项，加次证2～3项或主证1项加次证3～4项，可诊断为肝郁脾虚证。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 口服疏肝理脾汤治疗。基本方为：醋柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，陈皮10 g，防风10 g，党参10 g，芡实15 g，诃子10 g，山药20 g，甘草6 g，大枣3枚。随症加减：腹痛肠鸣甚加白芍30，香附10 g，延胡索10 g；下坠感明显加黄芪30 g，木香6 g；胁痛不适者加郁金10 g，川楝子10 g，丹参10 g；焦虑失眠者加炒酸枣仁30 g，远志10 g，合欢皮15 g，五味子12 g，煅龙骨30 g；脾胃虚寒，腹部冷痛者加肉桂6 g，干姜6 g；肝胃阴虚见舌质红绛者加沙参20 g，石斛20 g等。每日1剂，煎药400ml早晚分服。

1.3.2 对照组 服用思密达(通用名称蒙脱石散)治疗，1袋/次，每袋含蒙脱石3 g，每袋加入50ml温开水冲服，3次/日，饭前服用。

1.3.3 用药疗程及服药期间注意事项 两组疗程均为8周，治疗期间不服用影响临床观察的药物，尽量避免烟酒、辛辣等刺激性食物，用药期间两组均注意休息，同时要保持心情舒畅，严格遵医嘱服药。

1.4 疗效评价标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定。治愈：大便正常，其他症状消失，临床检查正常；显效：大便次数明显减少，其他症状改善；有效：大便次数有所减少，其他症状略改善；未愈： 症状未见改善。

2 结果

两组患者治疗后综合疗效比较见表3。

表3 两组患者治疗后综合疗效比较 (例，%)

注：两组临床治疗后综合疗效比较，经Radit检验，P<0.01，治疗组优于对照组，两组对照分析有显著性差异

3 讨论

胆囊切除术后慢性腹泻[3]是指在行胆囊切除术后出现的大便性状及次数的改变。因现代饮食结构，生活节奏，生活方式的改变，胆结石，胆囊炎发病率日益提高，随着腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，胆囊切除术后综合征-慢性腹泻的发生率也日益增多。胆囊切除术后综合征[4]发生的病因是多方面的，发病机制及病理生理表现还不是完全清楚，本病的临床诊断包括各种胆管造影，胃肠X线造影，内镜检查，核素扫描，超声检查以及各种化验诊断等。一旦诊断确定，便可采取相应的治疗措施。西医治疗主要以对症支持治疗为主，临床疗效有限，且病情容易反复，需要长期服药，病人医疗负担重。中医药在胆囊切除术后综合症治疗有着本身的优势。此病在中医诊断为泄泻，泄泻[5]基本病机变化为脾病与湿盛，致肠道功能失司而发生泄泻。病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾关系密切。脾运失职，则小肠无以分清泌浊，导致大便清浊不分，混杂而下，而成泄泻。本研究讨论的胆囊术后泄泻，认为其病机主要与肝、脾二脏关系密切，多因肝强脾弱，情志不遂，忧思郁怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横克脾土；忧思伤脾，土虚木乘，皆可导致脾之转输功能失常，大肠通降功能失司，遂致泄泻。正如《景岳全书·泄泻》中所云：“凡遇怒气便作泄泻者，此肝脾二脏之病也，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”脾气素虚，或原有食滞，或本有湿邪，但未至发病，复因情志失调，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃受制，运化失常，而成泄泻。正如《景岳全书》所云：“泄泻之本，无不由脾胃。”脏象学认为，脾与胃，大肠和小肠以及三焦皆是仓禀之本，共同组成人体五脏中的脾胃系统，以起传导化物的功能，而其中尤以脾胃为主体，当各种因素影响脾胃功能时，都会导致水谷运化功能失常，糟粕传导排泄失司，脾失健运，水湿内生，引发各种病症。脾主运化，胃主受纳，若因长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，而成泄泻。肝旺乘脾[6]，故患者情绪急躁会加重腹泻、腹痛、腹胀。便后疼痛不能缓解；脾主四肢，脾气虚弱，见素四肢乏困无力；脾主升清，脾不升清，见头晕，溏泻；肝气不舒橫逆犯脾影响脾升胃降，则清浊不分、混杂而下导致腹痛、泄泻，故采用抑肝扶脾之法治疗。

[1] 周慎.消化科中西医诊疗套餐[M].北京：人民军医出版社，2013：227.

[2] 陈其奎,何兴祥,朱兆华.消化疾病诊断学[M].人民卫生出版社，2006：5.

[3] 周慎.消化科中西医诊疗套餐[M].北京：人民军医出版社，2013：217.

[4] 李菊兰，朱戎.胆囊切除术后腹泻患者肠道菌群变化[J].中国微生态学杂志，2003，15(6)：368.

[5] 赵玉瑶，徐蕾. 赵法新脾胃病临证经验[M].北京：人民军医出版社，2012：107.

[6] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：229.

陕西省铜川市中医医院内科专家门诊(铜川 727000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.026

1003-8914(2016)-19-2825-03

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