从三阴三阳开阖枢论治失眠

江 红



【经典温课】

从三阴三阳开阖枢论治失眠

江 红

阳不交阴，则夜不成寐。《素问·阴阳离合论》云：“太阳主开，少阳主枢，阳明主阖”“三阴之离合，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢也。”其中阳明不能阖是失眠的重要原因，影响阳明不能阖的原因有太阳、太阴开机的不佳，少阳、少阴枢机的不利，厥阴、阳明的不能阖。现根据顾植山老师“三阴三阳开阖枢”理论在临床治疗失眠中取得了良好的疗效。

三阴三阳； 失眠； 开阖枢

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，常分为原发性失眠和继发性失眠。它既可以作为单独的疾病，又可以作为伴随症状出现于众多疾病中。中医治疗失眠有其独特的思路及方法，成为目前治疗失眠的一种重要方法。笔者根据顾植山老师“三阴三阳开阖枢”理论来研究失眠，体会颇深，下面对其理论渊源以及在临床应用进行分析总结。

《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则窹。”又云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”[1]。卫气运行规律失常，阴阳脉失调则寤寐失常，导致不寐。《灵枢·口问》认为睡眠根本在于阴阳：“阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则窹矣”[2]。这些论述都指出卫气滞留于阳经，夜晚不能尽行于阴分，阳不交阴而导致失眠。《灵枢·营卫生会》在论述不眠时也提到老年人因为“营气衰少而卫气内伐”，故而“昼不精，夜不瞑”；而少壮之人“气血盛，肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常”，故而“昼精而夜瞑”。综上所述，对于“不寐”的病机认识，集中体现在阴阳失衡，造成卫阳夜不归阴的病理状态。

1 三阴三阳开阖枢理论依据

说到阴阳，顾植山老师认为自然界的阴阳不是静态的比对，太极阴阳是一种具有盛衰变化周期的节律运动，由此演化出三阴三阳。《素问·至真要大论》黄帝曰：“愿闻阴阳之三何谓？岐伯曰：气有多少异用也。”[3]就是说：阴阳虽然能代表事物的两个方面，但是同一事物的不同阶段，其阴或阳总是有偏多偏少的不同，因此它的作用也就各不相同，所以又分三阴三阳。《素问·天元纪大论》鬼臾区曰：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。形有盛衰，谓五行之治，各有太过不及也。”[4]

顾植山老师认为，古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫做开阖、捭阖。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”见图1。老师临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，认为自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”。

三阳之开、阖、枢，为什么太阳为开，少阳为枢，阳明为阖？从图1中可以看到，太阳在东北方，冬至过后，正是阳气渐开之时，故为阳之“开”；阳明在西北方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”；少阳在东南方，夏至太阳回归，阴阳转枢于此，故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理：太阴在西南，夏至以后，阴气渐长，故为阴之“开”；厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”；少阴在正北方，冬至阴极而一阳生，故为阴之“枢”。

顾植山教授认为三阴三阳是阴阳学说的精髓，阴阳之气升降出入是六经的灵魂[5]。《伤寒论》以三阴三阳为纲统领临床辨证，契合《黄帝内经》动态的天人相应思想。顾植山教授描述三阴三阳开阖枢图见图2。

图1

图2

2 从三阴三阳开阖枢临床论治失眠

2.1 太阳为开， “太”者“初、大”也。太阳为初始之阳，其蕴含生发力量巨大，是阴气尚盛阳气始生的状态，其发于寒水之中，《黄帝内经》云：“太阳之上，寒气治之。”本寒标阳，标本异气，所以从标从本，其发病不离寒水与阳气两者之间的关系。所用之方剂多以宣通阳气，温化水邪为特点，如麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤等方剂及其兼变症都与阳气与水液代谢息息相关。在失眠病人中最常见的卫阳郁而不展，不能交于营分的病变即发于此病变，常见的方剂如桂枝汤及其类方桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、麻黄附子细辛汤等。

案一：某女，48岁。患失眠近3年余，昼夜不得眠，纳可、二便正常。在多家医院做过检查，均未查出器质性病变，未用过西药。患病至今几乎服遍治失眠的中成药及各种口服液，中药汤剂亦百余剂，效果不佳。细问其伴有易出汗、怕风，舌淡红，苔薄白，而色略黄，脉浮缓，精神略显疲惫，余无其他明显不适。乃悟此病机是因卫阳不足，卫气营气不调和所致。予桂枝汤调和营卫，滋阴和阳。川桂枝12 g，杭白芍12 g，生姜12 g，炙甘草8 g，大红枣12枚。日1剂，水煎分早晚服，并嘱患者饮食稀粥为主，忌生冷。服上药3剂后，每夜能睡3-4h，易汗、恶风有所减轻。继服6剂，后经随访每晚能睡6～7h，自汗、恶风亦缓解。

案二：某女，58岁。既往荨麻疹病史5年，呈慢性病程，无季节性，一年四季均有发作，间断服用氯雷他定，食海鲜，可诱发并加重症状。入寐困难5年，易醒，睡眠时间短，夜寐每日2～3小时，面色萎黄，伴有头晕头痛，后颈项部酸痛，腰痛连及右下肢后部酸痛，偶有皮疹发作，纳少，食后胃胀，偶有反酸，口干，心烦易怒，便干，1～2日1行，小便调。舌质暗红，苔黄腻，脉细无力。予麻黄附子细辛汤合半夏泻心汤化裁，方药如下：生麻黄5 g，制附子(先煎)10 g，北细辛5 g，姜半夏15 g，川黄连7.5 g，淡黄芩10 g，淡干姜10 g，枳实10 g，潞党参20 g，大川芎10 g，独活10 g，厚杜仲10 g，桑寄生10 g，川牛膝 20 g，当归10 g，炙甘草10 g。7剂，慢火30分钟煎取300毫升，每服150毫升，早晚分2次口服。二诊视病人无头晕头痛，夜寐6～7小时，诸症好转，继续服7剂后病人夜寐7～8小时，余症自愈。

按：病人素体阳虚，且长期在空调环境中工作，复感风寒之邪，太阳升发之力不足，发为头晕头痛，后颈项部酸痛，腰痛连及右下肢后部酸痛；加之患者长期情志不畅，伤及脾胃，中气虚弱，寒热错杂，阳明不降，遂成痞证。治当开太阳，降阳明。附子温里以振奋阳气，麻黄辛温，助太阳开，发汗解表；细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里。半夏泻心汤寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，寒去热清，升降复常，则痞满可除，阳明得降。太阳开、阳明降、阴阳和，胃气和，眠自安。

2.2 少阳为枢，少阳为阴阳动态变化的关节点，所以少阳受邪，枢机不利，郁而化火，枢机不利，阳明不阖，故失眠病人最常用的柴胡剂及其类方如加味逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、血府逐瘀汤等皆属此类。

案：某女，52岁，夜寐多梦5年，嗳气腹胀，食入胀加，时有自汗，口苦纳差，困倦乏力，夜尿频，大便干燥，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。予调少阳、少阴之枢。处方：桃仁泥15 g， 杜红花10 g，全当归10 g，干生地黄15 g，大川芎10 g，赤芍药15 g，玉桔梗10 g，川牛膝15 g，北柴胡10 g，炒枳壳15 g，炙甘草10 g，14剂。复诊：服上药后，腹胀消失，嗳气未作，纳谷增进，睡眠转佳，精神振，自汗得减少，夜尿减少，晨起偶有口苦。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。效不更方，原方再进7剂后，诸证悉愈。

按：血府逐瘀汤一方，出于王清任《医林改错》，从开阖枢角度来看，血府逐瘀汤实由四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中四物汤补血活血，主治少阴，四逆散疏肝理气，主治少阳，桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方。患者有嗳气腹胀，食入胀加，口苦，夜寐多梦，脉弦细诸症，主诉看似繁杂，然无外少阳、少阴转枢失责，属“血府逐瘀汤”病机主治，故能枢机得转，药到病除。

2.3 阳明为合，两阳合明，其位在右，阳气虽盛，其气主降，阳明与太阴同在中焦，以中焦为轴，互为表里，脾升胃降形成一个小循环，与厥阴肝木形成一个大循环。阳明致病多以实热亢盛，邪热化燥伤津为主症，结积而成实者治用承气，亦用此急下而存阴，邪热充炽上下内外而无结实者治用白虎，以降阳明之热。胃不和则卧不安，半夏泻心汤，半夏秫米汤。阳明病热留胸膈，热扰心神而致不得眠：“阳明病……若加温针，必怵惕烦躁不得眠……栀子豉汤主之”。

“太阳主开，少阳主枢，阳明主阖”，阳明阖卫阳之气，然后通过阳跷入于阴经。《灵枢·邪客》在阐述不眠证时，认为其总体机理不外乎“邪气之客人”。凡阳明之经有热，或腑积，或食积等均为“胃”之邪气，使卫阳不能正常“阖”于阳明，最终进入阴经而停留于表，表现为不眠，或“虽睡不熟，且安静不烦”，或“欲睡而复醒”，或“欲安卧而烦闷，不能睡”。(《丹溪手镜·卷之上》)清·程钟龄《医学心悟·不得卧》提出食积引起的不卧者，宜用保和丸主治。而其重者，则宜用承气；如由痰浊阻滞者，则可用《千金要方》之温胆汤。胃肠内有宿便内积，肠腑不通，当荡涤肠胃，一般以三承气汤为主治之。

案例：女，64岁，退休工人。3个月前病人情绪波动后出现入寐困难，易醒，睡眠时间短，每天睡眠仅能达到1～2小时，心烦胸闷，抑郁不乐，就诊于大连医科大学第一医院门诊，未明确心脏病诊断。曾服安定药物疗效差，近一周则彻夜不寐，伴有口干口苦，心悸，纳少，小便失禁，大便调。舌质暗红，苔黄白腻，脉弦细小滑。温胆汤和猪苓汤化裁：清半夏10 g，广陈皮10 g，云茯苓20 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳实10 g，猪苓15 g，川桂枝10 g，炒白术15 g，生龙骨、生牡蛎(先煎)各30 g，远志10 g，合欢皮15 g，7剂，慢火30分钟煎取300毫升，每服150毫升，早晚分2次口服。二诊病人夜寐好转，4～5小时，尿失禁减轻大半，纳可，二便调。继服上方7剂痊愈。

按：胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。病人素体胆气不足，复由情志不遂，少阳枢机不利，阳明不降，气郁生痰胆胃不和，痰浊内扰；郁久化热，热与水相搏，遂成水热互结，热扰心神之症。水热互结，气化不利故小便失禁、口渴欲饮；热扰心神，则心烦不寐；舌质暗红，苔黄白腻，脉弦细小滑。为痰热内生，水热互结之征。治宜调少阳枢机，阖阳明。方中陈皮、半夏、枳实阖阳明、燥湿化痰；竹茹、猪苓、泽泻利水渗湿兼可泄热，茯苓健脾以助运湿。全方理气化痰以和胃，阳明胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，气化利则小便利，里热除，如是则复其宁谧，诸症自愈。

2.4 太阴为开，阴气始生，其在阳位，阳气始降，其标为阴，其本为湿，中见阳明，虽为阴脏，但全赖阳气之动力，则可运化精微与布散，水湿无阳则无以运，最易得阳虚不运，水湿内停之证，治用理中汤、四逆辈治之，以温阳化气，阳虚失眠治疗中最常见以此类方助阳气之动力帮助阳明阖，另外归脾汤、干姜附子汤亦较常见。

案例：马某，男， 68岁。入寐困难5年，伴精神倦怠，面色少华，口唇发绀，气短。自述眠差、入寐困难，梦多易醒，伴纳差、不思饮食，心悸，胸闷，胸痛，多汗，脉结代，舌淡红，苔白厚腻。此乃心脾两虚、气阴双亏所致，治宜养心健脾，补益气血。药用潞党参20 g，上绵芪40 g，炒酸枣仁15 g，全当归、炒白术、云茯苓、远志、广木香、丹参各10 g，桂圆肉5 g，生姜3片，大红枣5枚。服药5剂。二诊：5剂服完，患者症状大减，入寐困难，梦多易醒症状明显好转，面色潮红，改投人参归脾丸9 g，日2次口服，一月后治愈。

按：此患者临床辨证为心脾两虚，气阴两亏。笔者投以归脾汤，旨在开太阴、降阳明，健脾养心，加用丹参以增强补气活血之功。

2.5 少阴经为本火标阴，标本异气，少阴心肾，水火相合，精血互化，心肾相交，一统为少阴。少阴其在北方，冬寒之地，但为君火，少阴热化症用黄连阿胶鸡子黄汤，虽为降君火之用但在北方；少阴寒化证方用四逆辈，真武汤等心肾水火少阴统之。此类失眠病人常用方剂如黄连阿胶鸡子黄汤、猪苓汤、交泰丸、天王补心丹、百合地黄汤等；如属寒化证则用四逆辈类方。

案一：韩某，女，61岁。2月前因生气后入寐困难，寐后早醒，寐2～3小时，伴心烦，背部发热，午后加重，头晕耳鸣，口干口苦，易打嗝，腹胀，尿频，大便干。舌质红，少苔，脉细小弦。中医诊断：不寐(阴虚火旺)。泻心火、滋肾阴、交通心肾，方用黄连阿胶汤化裁，方药如下：炒川黄连20 g，淡黄芩10 g，陈阿胶(烊化)15 g，炒白芍10 g，上绵芪80 g。7剂慢火30分钟煎取300毫升，每服150毫升，阿胶溶入煎好的药汁中;药稍冷，搅入鸡子黄1枚，早晚分2次口服。二诊寐6～7小时，诸症缓解。继服上方7剂治愈。

按：此患为阴虚火旺而形成的少阴热化证。少阴属心肾，心属火，肾属水。肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧。伴见口干咽燥，大便干，舌红少苔，脉细小弦等阴虚火旺的脉证。背部发热，为阴虚内热阳亢，发于阳位；午后加重，是阴虚内热阳亢，发于阳时之症。方中用黄连、黄芩泻心火，正所谓“阳有余，以苦除之”;芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，亦即“阴不足，以甘补之”。患者还有乏力，头晕耳鸣，易打嗝，腹胀，尿频等症状，方用大量黄芪加入，使气升阴液分布充足。

案二：钱某，男，79岁，退休工程师。既往腰椎间盘治疗术后3年，伴排尿困难。10年前出现入睡困难，易醒，醒后难以入睡。自服中药疗效不显，近3年加重，尤其近1周来彻夜不寐，心烦，尿频来诊。查：尿常规回报白细胞10～25个/HP，脓细胞6～12个/HP。中段尿培养示：克雷伯菌生长。伴见畏热，略口渴，纳可，尿频，大便调。舌质红，少苔，舌下络脉迂曲，舌边散在小瘀斑，脉弦细数。方用猪苓汤加减。方药：猪苓10 g，云茯苓15 g，建泽泻10 g，滑石 20 g，陈阿胶(烊化)10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草15 g，潞党参20 g，上绵芪30 g。7剂，慢火30分钟，煎取300毫升，每服150毫升，早晚分2次口服。二诊入睡佳,内心烦乱症大减，无畏热及口渴，纳可，二便调。尿常规回报：白细胞1～2个/HP，脓细胞0个，上方加当归10 g继服7剂痊愈。

按：《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。” 患者腰椎间盘治疗术后多年，邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，故小便不利，口渴欲饮;阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐；舌质红，少苔，舌下络脉迂曲，舌边散在小瘀斑，脉弦细数，为里热阴虚兼有瘀血之证。治宜利水清热养阴活血。方中猪苓归少阴肾、膀胱经，淡渗利水。泽泻、茯苓甘淡，益猪苓利水渗湿之力，泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。滑石之甘寒，利水、清热两彰其功;阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。清热养阴，利水而不伤阴、滋阴而不碍湿。水湿去，邪热清，阴津复，诸症自除。

2.6 厥阴为合阴出阳，虽为阴经，其在阳位，体阴用阳，肝木之性，凡阳不得升、阴得不化，阴不得出阳不得入，风从火化寒热错杂为厥阴主证，治以乌梅丸寒热并用，体用同调。乌梅汤、酸枣仁汤失眠病人用之皆有速效。

案：贾某，男，65岁。5年来每日凌晨一、二点钟左右恶梦惊醒，心慌，难以再入寐，如再入寐后则多梦、易醒，伴有纳差，反酸，腹胀，耳鸣，小便量少，便秘。舌质暗红，略胖大，苔厚腻，脉濡弦。患病至今几乎服遍治失眠的中成药及各种口服液，服用中药汤剂亦百余剂，效果不佳。处方：炒乌梅45 g，炒川连15，炒黄柏6 g，熟附片6 g，川桂枝10 g，北细辛6 g，炒川椒3 g，淡干姜6 g，生晒参10 g，西当归6 g，川厚朴10 g，淡吴茱萸3 g。乌梅去核，用醋浸泡一宿，人参先煎30分钟，熟附片先煎1小时，与余药同煎30分，日1剂2次分服。3剂后睡眠质量改善，大便通畅，5剂后睡眠明显好转，心情愉悦，身体轻健。继服3剂后痊愈，后随访一月未再复发。

按：《伤寒论》第328条云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。” 厥阴病欲解时是丑、寅、卯这三个时辰，约为凌晨1～7时。此时深夜已过，旭日将升，自然界正处在阳气升发的阶段。作为阴尽阳生之脏的厥阴往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，此时邪正相争亦最为剧烈。正能胜邪则病愈，反之则病重。患者5年来每日凌晨一、二点钟左右恶梦惊醒、难以再入寐，再入寐后多梦、易醒，为正不胜邪之症。“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，厥阴为太阴少阴阴尽之时，阳气郁而发不出，郁久蕴热，扰动心脾见多梦、易醒、反酸，腹胀，耳鸣，小便量少，便秘。

3 结语

睡眠是阴阳之气相互潜藏出入的过程，与人体的卫气循行和昼夜节律的阴阳盛衰有密切关系。卫阳属于阳，日行于表，从阴出阳，从里走表，使睛明开，人体的状态为窹；而在夜间则又从表走里，从阳入阴，睛明阖，人体的状态为寐。而一旦违反了这种出入规律，则人体表现为不寐。人体生理睡眠节律的维持，营卫之气的正常运行，机体阴阳调和是根本。《灵枢·卫气行》记载卫气由阳入阴的最后两条经脉是足阳明、手阳明，而“太阳主开，少阳主枢，阳明主阖”“三阴之离合，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢也。”阳明阖卫阳之气，然后通过阳跷入于阴经。可见阳明不能阖是失眠治疗之重要因素，影响阳明不能阖的原因有太阳、太阴开机不佳，少阳、少阴枢机不利，阳明、厥阴的升降失常，本研究通过“三阴三阳开阖枢”理论在临床治疗失眠中取得了良好的疗效。由此联想到山西老中医李可治疗内科急危重症疑难病，常用六经辨证而获奇效。他的体会是：“伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。” 笔者认为“三阴三阳开阖枢理论”是伤寒六经辨证之机要，是否可以应用于临床各种疾病，以后还有待进一步探讨。

[1] 灵枢经[M]. 田代华，刘更生整理.北京:人民卫生出版社,2005:165.

[2] 灵枢经[M]. 田代华，刘更生整理.北京:人民卫生出版社,2005:70.

[3] 黄帝内经素问[M]. 田代华整理.北京:人民卫生出版社,2005:185.

[4] 田代华整理.黄帝内经素问.[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:129.

[5] 顾植山.从五运六气看六经辨证模式[J].中华中医药杂志,2006, 21(8)：451-454.

Treatment of Insomnia from Three Yin and Three Yang

JIANG Hong

(Encephalopathy Ward, Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Dalian 116013, China)

Once yang cannot come into contact with yin, insomnia begins to emerge at night. As Plain Questions·the Theory of Yin-Yang Parting and Reunion says: “Taiyang meridian controls the opening door, Shaoyang meridian controls the pivot, Yangming meridian control closing door”, “The relationship between separation and reunion in three yin is that Taiyin meridian is the opening door, Jueyin meridian is the closing door, Shaoyin is the pivot.” And Yangming meridian fails into closing the door is the important reason for the insomnia. There are three reasons for the failing: firstly, Taiyang and Taiyin cannot open the door well, secondly, Shaoyang and Shaoyin perform poorly as the pivot, thirdly, Jueyin and Yangming fail into closing the door. According to the theory of three yin-three yang’s role in opening, closing and pivot by the Professor Gu Zhishan, the author has achieved good curative effect on treating insomnia in clinical practice.

Three yin and three yang; Insomnia; Opening and closing pivot

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目(No.2012401)

辽宁省大连市中医医院脑二病房(大连 116013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.009

1003-8914(2016)-19-2777-05

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2016-02-03)