血栓弹力图在全膝关节置换术患者围术期凝血功能评价中的应用

崔学晴, 张建新， 张林忠， 王晋平*

(1山西医科大学麻醉系麻醉科，太原　030001; 2山西医科大学附属晋煤集团总医院麻醉科；*通讯作者,E-mail：jmjtwjp@163.com)



血栓弹力图在全膝关节置换术患者围术期凝血功能评价中的应用

崔学晴1, 张建新2， 张林忠1， 王晋平2*

(1山西医科大学麻醉系麻醉科，太原030001;2山西医科大学附属晋煤集团总医院麻醉科；*通讯作者,E-mail：jmjtwjp@163.com)

目的利用血栓弹力图(thromboelastography,TEG)评价全膝关节置换术患者围术期凝血功能的改变。方法随机选择晋煤总医院择期单关节全膝关节置换术患者30例，分别于麻醉前、术后1，3，5，7 d进行血栓弹力图的检测，采用重复测量方差分析及两两比较来分析血栓弹力图各个指标的变化，分别比较麻醉前与术后各时段血栓弹力图的指标[(凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、凝固角α角、最大振幅(MA)、凝血指数(CI)]，分析全膝关节置换术患者围术期凝血功能的变化趋势。结果30例患者中11例(36.7%)术后第7天处于高凝状态，其中8例为血小板或混合型高凝，3例为单纯凝血因子型高凝。与麻醉前比较，术后3，5，7 dR值、K值明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；R值术后5-7 d有明显升高趋势，K值术后3-5 d呈明显降低趋势；α角、MA值、CI值术后均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论血栓弹力图能有效地揭示全膝关节置换术患者围术期凝血功能状态变化趋势，其中血小板的高凝状态在术后高凝状态中可能占有重要地位。

血栓弹力图；全膝关节置换术；凝血功能；高凝

人工全膝关节置换术作为治疗晚期膝关节疾病的有效方法被广泛应用。静脉血栓栓塞(包括肺栓塞和深静脉栓塞)是术后严重并发症之一，发生率高达84%[1],患者长期卧床且在治疗过程中由于患者血液处于高凝状态、血流缓滞，极易生成血栓，而血栓与管壁一般仅有轻度粘连，易脱落引起栓塞。现ACCP(The American Association of Chest Physicians，美国医师协会)强烈建议：全膝关节置换术后应常规应用抗凝药物。虽然采取了常规血栓预防的措施，但是仍有部分病人发生低位的静脉栓塞和/或肺栓塞，而另一部分人存在出血的风险，这些现象提示常规血栓预防措施仍有欠缺之处，围术期精确监测凝血功能变化，制定个体化抗凝措施对减少围术期血栓形成和出血相关并发症有重要意义。

传统凝血功能的监测操作繁琐且耗时较长，只涉及离体血浆凝血级联反应中的部分步骤。血栓弹力图(TEG)以图形形式描述了从最初的纤维蛋白形成到纤维蛋白织网并与血小板结合到血块消融，即从凝血到纤溶的整个过程，全面监控凝血因子、血小板、纤维蛋白原等参与的凝血过程全貌，尤其是TEG的最大振幅(MA)值，是肺栓塞的独立预测因素。Hobson 等[2]研究表明，MA值增高，发生血栓的概率明显增加，这一对应关系有较高的敏感性和特异性。有学者在对240例外科手术患者术后2 h内进行TEG检测发现，MA>68 mm的患者术后血栓事件发生率为8.4%，MA≤68 mm的患者术后血栓事件发生率为1.4%，综合多种因素分析，MA>68 mm会增加术后血栓并发症的风险，因此在监测全膝关节置换术患者围术期的凝血功能中使用TEG十分必要。TEG根据生成部位可以把高凝状态分成三种不同类型：①凝血因子型高凝凝血指数(CI)>3，凝血反应时间(R)≤5 min，MA≤70 mm；②血小板高凝，CI>3，R>5 min，MA>70 mm；③混合高凝CI>3，R≤5 min，MA>70 mm[3]。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选择山西医科大学附属晋煤总医院2015-05～2016-04间行择期人工全膝关节置换术的30例患者。纳入标准：ASAⅡ-Ⅲ级，能耐受手术，同意加入此研究者。排除标准：先天性凝血功能障碍、肝肾功能不全、急性心脑血管疾病、脾亢、肿瘤、既往有血栓病史、术前使用抗凝剂、抗血小板药物治疗的患者以及拒绝参加此研究的患者。本研究经过晋煤集团总医院医学伦理委员会同意，患者或家属均签署知情同意书后进行。

1.2麻醉方法

患者进入手术室后开放静脉通道，常规吸氧，持续监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)。所有手术均采用蛛网膜下隙麻醉+股神经阻滞，在严格的无菌操作下，行L2- 3间隙穿刺，穿刺成功后，注入等比重盐酸罗哌卡因(0.5%罗哌卡因1.2 ml加生理盐水1.2 ml稀释)。注药完毕后即改为仰卧位，测麻醉阻滞平面。术后在超声引导下进行股神经阻滞(0.5%的甲磺酸罗哌卡因15 ml)。

1.3观察记录指标

①记录患者麻醉前及术后第1，3，5，7天病人的TEG指标：凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、凝固角(α角)、最大振幅(MA)、凝血指数(CI)。

TEG各指标的含义：R值是指血样置入TEG开始到描记图幅度达2 mm所需的时间； K值是指从R时间终点到描记图幅度达20 mm所需的时间，表示凝血块生成速度；α角指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角；MA值指TEG图上的最大振幅，反映正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性；CI值即凝血综合指数，反映患者的总体凝血状态[3-6]。TEG形成过程见图1。

图1　TEG形成过程

所有TEG的结果均由同一位技术人员测定。测定方法为全血复钙法：将充分混匀的蓝盖(枸橼酸钠抗凝)中的外周静脉血取出1 000 μl加入kaolin管中，然后取出kaolin管中混匀后的340 μl，加入有20 μl CaCl2的白杯中，开始测试。检测环境是在37 ℃恒温条件下，测试杯以4°45′的角度旋转。每次转动10 s，针的转动转换成电子信号经电脑收集和分析软件处理，描计出TEG图像和参考值。

1.4统计学处理

2　结果

2.1一般情况

本研究根据入选标准选取30例单关节全膝关节置换术患者，ASAⅡ-Ⅲ级，其中男12例，女18例。年龄58-72岁，平均(65±7)岁。

2.2术后高凝情况

本研究中术后第7天处于高凝状态的患者共有11例，占36.7%，其中单纯凝血因子高凝有3例，占高凝患者的27.2%；血小板或混合高凝有8例，占高凝患者的72.7%。

2.3TEG指标变化

经重复测量资料的方差分析，不同测量时间点的R值、K值、α角、MA值、CI值总体上有差异(P<0.05)。经两两比较，术后3 d、5 d、7 d的所有TEG指标与麻醉前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中R值、K值均明显降低，α角、MA值、CI值均明显升高。R值术后5-7 d有明显升高趋势，K值术后3-5 d呈明显降低趋势，CI值术后3-7 d依次明显升高(见表1)。

时间凝血反应时间(min)血凝块形成时间(min)最大振幅(mm)凝固角(°)凝血指数麻醉前6.56±0.131.85±0.0662.44±1.4866.67±1.070.68±0.13术后1d5.42±0.14*1.89±0.0660.93±3.0665.73±2.490.62±0.12术后3d5.61±0.16*1.52±0.05*△66.25±1.55*△70.24±1.42*△1.62±0.15*△术后5d5.83±0.17*△☆1.32±0.04*△☆69.16±1.59*△71.32±1.38*△2.26±0.16*△☆术后7d6.07±0.16*△☆#1.13±0.03*△☆70.77±1.65*△72.24±2.36*△2.77±0.15*△☆#

与麻醉前比较，*P<0.05;与术后1 d比较，△P<0.05；与术后3 d比较，☆P<0.05;术后5 d比较，#P<0.05

3　讨论

在进行全膝关节置换术的病人中，很多因素影响凝血功能的变化，比如血管内壁损伤、上止血带和血小板活性,这些因素都可能导致高凝状态。而高凝状态易导致静脉栓塞事件发生。有文献描述膝关节置换术后未进行血栓预防情况下血栓发生率为30.8%，而使用药物抗凝干预组下肢深静脉血栓(DVT)发生率为11.8%[8]。一项研究发现，8.4%的TEG高凝状态病人有术后血栓栓塞并发症，然而只有1.4%这样的患者发生了血栓栓塞[9]。虽然进行了严密监测并采取适当的血栓预防措施，但仍不能保证抗凝治疗对血栓的预防完全有效。术后早期上升的高凝状态与血栓的发生之间有密切关系。当R值、K值上升，α值、MA值下降超过临界状态，说明机体处于低凝状态，有出血的风险；反之，则说明有血栓形成的风险。从TEG结果可看出,进行全膝关节置换术的病人,在术后第1天普遍有低凝现象，所以如果第1天就开始使用抗凝药物，可能会增加出血的风险。从术后第5天开始，R、MA值有逐渐增高趋势，且有些指标高出正常范围，说明此时的凝血功能呈现出高凝趋势。第7天的结果相较于第5天,高凝现象更显著。简长春等[10]的研究发现髋膝关节置换术后第7天高凝状态患者占86%，其中血小板高凝及混合性高凝患者占90.5%。对于大多数病人而言，他们的高凝状态可以分为混合型高凝和血小板型高凝，平均MA值高于70 mm。研究中有8例病人的TEG结果中MA>70 mm,这些结果表明当使用低分子肝素预防血栓后，与高凝状态有关的血小板因素显著上升。Gonzales等[11]研究表明单纯利用低分子肝素产生的凝血素可能不足以对抗血小板的激活。因此，高凝状态可能持续。

本项研究中MA值的升高证实了血小板对血液高凝状态的发展有越来越大的影响。在其他研究中发现，一些病人在抗凝后出现了凝血因子的高凝，对此的简单解释是给予的低分子肝素量是不够的。给予确切有效的低分子肝素来预防血栓因人而异，因此监测低分子肝素的效用很有必要，以确保既有足够的抗凝效果而又没有出血的风险。

TEG曲线能反应凝血过程的不同阶段，也能够提供包含凝血每一步的定性评估。TEG可作为一种更有效的凝血监测工具用于关节置换术。根据TEG标准的分类，高凝病人分为几种不同类型，包括凝血因子型、血小板型和混合型高凝。当针对关节置换术后病人进行血栓预防时，TEG可作为快速总体评估凝血功能的有用工具。由TEG提供的数据亦可作为在术后第7天病人是否需要加大药量的佐证。然而，本研究缺乏1周以后的TEG数据，这有待进一步研究。

综上所述，本研究结果表明，全膝关节置换术后应用常规剂量低分子肝素抗凝的病人仍有超过30%病人处于高凝状态，并且血小板激活在高凝状态发生过程中有重要作用；TEG可以有效监测全膝关节置换术后病人凝血功能状态的变化。

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[11]Gonzalez E, Kashuk JL, Moore EE,etal.Differentiation of enzymatic from platelet hypercoagulability using the novel thrombelastography parameter delta(Δ)[J].J Surg Res,2010,163(1):96-101.

崔学晴,女，1989-05生，在读硕士, E-mail：734827956@qq.com

2016-07-05

R445

A

1007-6611(2016)10-0941-03DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.015