右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后恢复期影响的meta分析

邱　珍， 夏中元， 孟庆涛， 刘　敏， 冷　燕， 赵　博

(武汉大学人民医院麻醉科，武汉　430060； *通讯作者，E-mail:xiazhongyuan2005@aliyun.com)



右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后恢复期影响的meta分析

邱珍， 夏中元*， 孟庆涛， 刘敏， 冷燕， 赵博

(武汉大学人民医院麻醉科，武汉430060；*通讯作者，E-mail:xiazhongyuan2005@aliyun.com)

目的系统评价右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后恢复期的影响。方法计算机检索PubMed、 The Cochrane Library、Springer、CBM、 CNKI、 VIP、 Wan-Fang Data，查找有关右美托咪啶用于妇科腹腔镜手术患者恢复期影响的随机对照试验(RCT)，同时追溯纳入文献的参考文献。对符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取，采用RevMan5.2软件进行meta分析。结果共纳入11个 RCT，741例患者。meta分析显示：与生理盐水相比，右美托咪定能降低妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐发生率[OR=0.33,95%CI(0.20,0.53),P<0.000 01]、术后寒战发生率[OR=0.26,95%CI(0.13,0.53),P=0.000 2]以及躁动的发生率[OR=0.14,95%CI(0.08,0.24),P<0.000 01]。但对于术后恢复期苏醒时间[MD=-6.02,95%CI(-31.01,18.97),P=0.64]、拔管(或移除喉罩)时间[MD=-0.89,95%CI(-2.57,0.79),P=0.30]，两组情况无显著性差异。结论右美托咪定能降低妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐、寒战和躁动的发生率，对苏醒时间、拔管(或移除喉罩)时间无显著影响。关键词：右美托咪定；腹腔镜手术；恢复期；meta分析

随着内镜技术的发展，妇科腹腔镜手术因手术伤口小、术后恢复快、住院时间短等优点而广泛用于临床手术治疗。但在二氧化碳气腹期间，由于腹内压、气道压升高及CO2吸收入血，易诱发神经、内分泌和心血管系统的反应，导致患者术后恶心呕吐、寒战及躁动等不良反应发生率相对其他手术患者显著增高[1]。

右美托咪定作为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛、抗交感，无呼吸抑制的特点，已被证明是安全、有效的临床辅助用药[2]。右美托咪定因可降低交感神经活性，降低机体应激状态下异常增高的血压和心率，稳定血液动力学而越来越广泛用于腔镜手术中[3]。

随着右美托咪定在妇科腹腔镜手术应用的研究逐渐增多，右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后影响，特别是对麻醉恢复，术后恶心呕吐、躁动、寒战等发生的影响，也越来越受到人们的关注。本研究拟系统评价右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者麻醉恢复期术后并发症及恢复期的影响。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型随机对照试验(RCT)。

1.1.2研究对象择期行妇科腹腔镜手术的患者，ASA分级均为Ⅰ-Ⅱ级。

1.1.3干预措施试验组右美托咪定用于麻醉辅助用药(麻醉前、麻醉维持、麻醉后)；对照组给予同样处理的生理盐水。

1.1.4结局指标麻醉恢复期间术后恶心呕吐、躁动、寒战不良反应。麻醉恢复期间苏醒时间、拔管时间(或喉罩移除时间)。

1.1.5排除标准①恶心呕吐、晕车史；②系统性疾病；③手术48 h前服用过止吐药或地塞米松，怀孕，哺乳期，有胃肠道、肝、肾、心理或精神疾病；④长期使用阿片类镇痛药、镇静药物治疗史，酗酒，吸毒或吸烟；⑤对α2肾上腺素受体激动剂药物过敏者；⑥术前使用心血管活性药物或影响神经系统药物；⑦BMI>30 kg/m2或<18 kg/m2者；⑧文献中无具体数据或仅以图表形式表达的文献；⑨重复发表。

1.2检索策略

计算机检索及策略英文数据库：PubMed、The Cochrane Library、Springer；中文数据库：CBM、CNKI、VIP、Wan-Fang Data，检索时间均从建库至2016年7月，查找右美托咪啶用于妇科腹腔镜手术术后影响的随机对照试验，并同时追溯纳入文献的参考文献。采用主题词结合自由词进行检索。英文检索词包括dexmedetomidine、DEX、laparoscopy、laparoscopic surgery、randomized controlled trial。中文检索词包括右美托咪定、右美、腔镜手术、妇科腹腔镜手术、临床随机对照试验。以PubMed为例，其具体检索策略：#1 dexmedetomidine or DEX；#2 gynecologic laparoscopy or gynecologic laparoscopic surgery；#3 randomized controlled trial；#4 case report；#5 #1 AND #2 AND #3 NOT #4。

1.3文献筛选、资料提取与质量评价

由2位评价者按要求独立筛选文献、提取资料，如遇分歧，由第3位研究者参与并通过讨论解决。用Jadad量表评价纳入研究的方法学质量，评分内容包括：随机方法，叙述随机为1分，描述正确的随机方式为2分；盲法，叙述盲法为1分，叙述双盲为2分；失访及失访的原因，叙述原因为1分。满分为7分，总分≥4分的研究为高质量研究[4]。

1.4统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行meta分析。计数资料的统计结果用比值比(OR)及其95%CI表示；连续性资料的统计学结果用加权均数差值(MD)及其95%CI表示。各研究的异质性用χ2检验(检验水准为α=0.10)，结合I2对异质性定量分析。无异质性时，用固定效应模型进行meta分析；有异质性时，分析异质性的可能原因，否则谨慎采用随机效应模型进行meta分析。meta分析的检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1文献检索结果

初检出相关文献180篇，通过剔除重复文献、阅读文题和摘要，筛出文献46篇，进一步阅读全文，因数据不全等原因剔除，最终纳入13个RCT[5-15]，共1 145例患者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

2.3meta分析结果

2.3.1术后恶心呕吐的发生率9个研究[5-7,9-10,14-17]对妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的影响进行了研究。右美托咪定组418 例患者，发生术后恶心呕吐31例，对照组415例患者，73 例发生术后恶心呕吐，各研究结果间无异质性(P=0.84,I2=0%)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：右美托咪定可减少妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的发生率，差异有统计学意义[OR=0.33,95%CI(0.20,0.53),P<0.000 01](见图2)。

表1纳入研究的基本特征

Table 1Basic features of included reviews

纳入研究 年份年龄(岁)ASA分级样本数(T/C)干预措施干预组(T)对照组(C)Geng等[5]201618-65Ⅰ-Ⅱ65/65右美托咪定:麻醉诱导前0.5μg/kg,术中0.1μg/(kg·h)维持输注生理盐水Islam等[6]200917-48Ⅰ 42/39右美托咪定:麻醉诱导后持续静脉滴注0.5μg(kg·h)生理盐水李敏[7]201626-46Ⅰ-Ⅱ40/40右美托咪定:手术结束前30min静脉缓慢注射0.5μg/kg生理盐水刘美娟[8]201519-39Ⅰ-Ⅱ30/30右美托咪定:麻醉诱导前给予0.8μg/kg,手术结束前10min持续泵注0.2-0.7μg/(kg·h)生理盐水刘志勇等[9]201528-46Ⅰ-Ⅱ73/73右美托咪定:手术结束前30min静脉缓慢注射0.8μg/kg生理盐水郭瑞宏等[10]201518-65Ⅰ-Ⅱ65/65右美托咪定:麻醉诱导前0.5μg/kg,术中0.1-0.2μg/(kg·h)维持输注生理盐水邵娴等[11]201420-45Ⅰ-Ⅱ30/30右美托咪定:手术结束前30min静脉缓慢注射0.5μg/kg生理盐水黄敏坚等[12]201418-57Ⅰ-Ⅱ47/45右美托咪定:麻醉诱导前10min时给予0.5μg/kg静脉泵注生理盐水魏旭东等[13]201420-55Ⅰ-Ⅱ40/40右美托咪定:手术结束前30min静脉缓慢注射0.6μg/kg生理盐水吴涯雯等[14]201326-42Ⅰ-Ⅱ40/40右美托咪定:手术结束前30min静脉缓慢注射1.0μg/kg生理盐水杨加兵等[15]201322-65Ⅰ-Ⅱ43/43右美托咪定:麻醉诱导前10min时给予0.5μg/kg静脉泵注生理盐水黄穗萍等[16]201228-57Ⅰ-Ⅱ30/30右美托咪定:麻醉诱导前0.5μg/kg,术中0.4μg/(kg.h)维持输注生理盐水顾伟等[17]201120-60Ⅰ-Ⅱ40/20右美托咪定:手术结束前30min静脉缓慢注射0.8μg/kg生理盐水

表2纳入研究的方法学质量评价

Table 2Quality evaluation of methods of included reviews

纳入研究 年份 随机方法盲法 分配隐藏失访/退出改良Jadad评分Geng等[5]2016 随机数字表法双盲不清楚是6Islam等[6]2009 随机数字表法双盲不清楚是6李敏[7]2016 抽签法不清楚不清楚无4刘美娟[8]2015 随机数字表法不清楚不清楚无4刘志勇等[9]2015 随机数字表法不清楚不清楚无4郭瑞宏等[10]2015 随机数字表法不清楚不清楚无4邵娴等[11]2014 随机数字表法不清楚不清楚无4黄敏坚等[12]2014 随机数字表法不清楚不清楚无4魏旭东等[13]2014 计算机随机不清楚不清楚无4吴涯雯等[14]2013 不清楚单盲不清楚无4杨加兵等[15]2013 随机数字表法不清楚不清楚无4黄穗萍等[16]2012 不清楚不清楚不清楚无3顾伟等[17]2011 不清楚不清楚不清楚无3

图2　右美托咪定对妇科腹腔镜手术术后恶心呕吐影响的meta分析Figure 2　Effect of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic surgery

2.3.2术后寒战的发生率5个研究[7,10,14,15,17]对妇科腹腔镜手术患者术后寒战发生率的影响进行了研究。右美托咪定组208例患者，发生术后寒战11例，对照组208例患者，36例发生术后寒战，各研究结果间无异质性(P=0.23,I2=29%)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：右美托咪定可减少妇科腹腔镜手术患者术后寒战的发生率，差异有统计学意义[OR=0.26,95%CI(0.13,0.53),P=0.000 2](见图3)。

2.3.3术后苏醒期间躁动的发生率9个研究[7-13,15,16]对妇科腹腔镜手术患者苏醒期间躁动发生的影响进行了研究。右美托咪定组398例患者，发生术后躁动17例，对照组396例患者，89例术后恢复期发生躁动，各研究结果间无异质性(P=0.49,I2=0%)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：右美托咪定可减少妇科腹腔镜手术患者术后寒战的发生率，差异有统计学意义[OR=0.14,95%CI(0.08,0.24),P<0.000 01](见图4)。

图3　右美托咪定对妇科腹腔镜手术术后寒战影响的meta分析Figure 3　Effect of dexmedetomidine on postoperative shivering in patients undergoing laparoscopic surgery

图4　右美托咪定对妇科腹腔镜手术后恢复期躁动影响的meta分析Figure 4　Effect of dexmedetomidine on postoperative agitation in recovery period in patients undergoing laparoscopic surgery

2.3.4对患者苏醒时间的影响9个研究[8-13,15-17]对应用右美托咪定妇科腹腔镜手术患者苏醒时间进行了研究。右美托咪定组378 例患者，对照组376例患者，各研究结果间存在异质性(P<0.000 01,I2=100%)，原因可能由于研究方案、研究对象特征和研究质量等级不同，采用随机效应模型进行meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[MD=-6.02,95%CI(-31.01,18.97),P=0.64](见图5)。2.3.5对患者拔管时间的影响9个研究[8-13,15-17]对应用右美托咪定妇科腹腔镜手术患者拔管时间的实验组和对照组进行了比较。右美托咪定组378例患者，对照组376例患者，各研究结果间存在异质性(P<0.000 01,I2=85%)，原因可能由于研究方案、研究对象特征和研究质量等级不同，采用随机效应模型进行meta分析，结果显示两组差异无统计学意义[MD=-0.89,95%CI(-2.57,0.79),P=0.30](见图6)。

图5　右美托咪定对妇科腹腔镜手术后苏醒时间影响的meta分析Figure 5　Effect of dexmedetomidine on postoperative emergence time in patients undergoing laparoscopic surgery

图6　右美托咪定对妇科腹腔镜手术后拔管时间影响的meta分析Figure 6　Effect of dexmedetomidine on postoperative extubation time in patients undergoing laparoscopic surgery

2.3.6发表偏倚分析根据妇科腹腔镜手术后恢复期躁动发生的倒漏斗图分析显示，漏斗图的形状不对称(见图7)，认为本研究可能存在潜在的发表偏倚。

图7　妇科腹腔镜手术后躁动发生的倒漏斗图Figure 7　Funnel plot on effect of dexmedetomidine on postoperative agitation in recovery period in patients undergoing laparoscopic surgery

3　讨论

3.1结果分析

右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，与可乐定比较,右美托咪定对α2AR的结合力是前者的8倍,与α2、α1结合比例为1 600∶1，抑制去甲肾上腺素释放和交感神经活性，产生镇静、镇痛及抗交感作用[18]。FDA于1999年批准右美托咪定作为镇静和镇痛药用于重症监护室。右美托咪定可以作用于脑干蓝斑核内的α2AAR，以及脊髓及外周α2AAR、α2ACR，具有镇静、镇痛及神经保护的功能，其显著优点是无呼吸抑制，可以有效地抑制其应激反应[19]。在临床上,右美托咪定被认为是一种有效的、安全的辅助药,作为安全有效的治疗药物,在临床麻醉应用越来越广泛。近年来，右美托咪定作为镇静和镇痛麻醉药广泛用于围术期病人,一方面用于术前病人镇静,也作为一般麻醉药用于术中麻醉诱导和维持,亦可作为病人术后镇静和镇痛治疗[20,21]。

妇科腹腔镜手术患者围拔管期间由于麻醉深度变浅、吸痰及术后疼痛的机械刺激，可引起交感-肾上腺素系统兴奋，进而导致血中儿茶酚胺分泌增加，引起麻醉苏醒期血流动力学变化[22]。研究表明，腹腔镜手术患者腹腔放气后会出现强烈的应激反应，此时患者处于全麻苏醒期，如果没有良好的镇静镇痛，患者可出现肌紧张、体动反应、呛咳、躁动和喉痉挛等不良反应。文献报道腹腔镜手术PONV的发生率远远高于非腹腔镜手术[23,24]。妇科腹腔镜手术本身就是引起PONV的高危手术之一。Apfel等[25]评估法表明，妇科腹腔镜手术患者PONV的基础风险达40%，如果患者有PONV史但不吸烟，风险则高达80%。

本研究meta分析结果显示右美托咪定能够显著降低妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐、寒战和躁动的发生率。其可能的机制是：右美托咪定能够减少儿茶酚胺的释放，抑制去甲肾上腺素释放和交感神经活性[26-28]，维持血流动力学的稳定，产生镇静、镇痛及抗交感作用，进而减少了麻醉药物和镇痛药物的用量，避免了术后的快速苏醒，削弱了机体的应激反应。

分析结果显示右美托咪定组和对照组全麻后苏醒时间、拔管(或移除喉罩)时间无显著区别。右美托咪定理论上可以减少阿片类药物和吸入麻醉药物的用量，进而使苏醒时间缩短，拔管时间缩短。但本meta分析显示与安慰剂相比，右美托咪定组苏醒时间和拔管时间没有明显变化，考虑可能与纳入研究的实验方案如给药剂量、给药时机、病人年龄范围及手术类型等多种因素相关，尚需进一步研究。

3.2本研究的局限性

本研究局限性影响因素主要有：①目前国外关于右美托咪定的研究多为右美托咪定与其他麻醉药物如丙泊酚、芬太尼的随机对照实验，单独与生理盐水的随机对照实验研究较少，本研究共只纳入2篇符合要求的英文文献；另外，近年来国外妇科腹腔镜手术多转向门诊手术，可能影响相关研究的设计和实行。②国内研究部分临床研究未报告具体的随机方法，分配方案的隐蔽和盲法的实施。本研究纳入研究文献13篇，大部分为中文文献，其中有2篇为低质量文献，未指出具体的随机方法、分配方案的隐藏及使用的盲法，可能会导致选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚。③部分结果存在发表偏移，由于研究的目的不尽相同，部分研究仅仅对相关目的指标进行详细叙述，纳入的部分研究仅报告了部分指标结果(如对呕吐和躁动的研究文献多而对寒颤的研究文献相对于少些)；且诸如增刊、会议及灰色文献无法获得全文，因而可能存在潜在的发表偏移。因此，应慎重看待上述结论。所以上述结论有待开展更多大样本、高质量的研究加以验证。

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Effect of dexmedetomidine on postoperation in recovery period for patients undergoing laparoscopic surgery:a meta analysis

QIU Zhen, XIA Zhongyuan*, MENG Qingtao, LIU Min, LENG Yan, ZHAO Bo

(DepartmentofAnesthesiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China;*Correspondingauthor,E-mail:xiazhongyuan2005@aliyun.com)

ObjectiveTo evaluate the influence of dexmedetomidine on the postoperative recovery of patients receiving laparoscopic surgery.MethodsThe data of randomized controlled trials(RCTs) about the influence of dexmedetomidine on the recovery of patients after receiving laparoscopic surgery were collected by searching PubMed, the Cochrane Library, Springer, CBM, CNKI, VIP, and WanFang Data. RevMan 5.2 was used for meta-analysis.ResultsA total of 11 RCTs involving 741 patients were included. The results showed that dexmedetomidine reduced the occurrence of postoperative nausea and vomiting compared with normal saline[OR=0.33,95%CI(0.20,0.53),P<0.000 01],the incidence of postoperative shivering[OR=0.26,95%CI(0.13,0.53),P=0.000 2]and the occurrence of emergence agitation[OR=0.14,95%CI(0.08,0.24),P<0.000 01].But there was no significant difference for the emergence time[MD=-6.02,95%CI(-31.01,18.97),P=0.64]and extubation time[MD=-0.89,95%CI(-2.57,0.79),P=0.30]between dexmedetomidine group and control group.ConclusionDexmedetomidine can reduce the occurrence of postoperative nausea and vomiting, postoperative shivering and emergence agitation, but it shows no significant influence on emergence time and extubation time(or the time of using the laryngeal mask).

dexmedetomidine;laparoscopic surgery;recovery period;meta analysis

国家自然科学基金资助项目(81471844)

邱珍，女，1990-01生，在读硕士，E-mail:qiuzhen124@126.com

2016-07-12

R614

A

1007-6611(2016)10-0944-07DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.016