颈椎单开门微型钛板固定成形术中不同开门角度对多节段脊髓型颈椎病疗效的影响

程　真， 陈贵月， 郭家斌， 王学军

(长治市人民医院骨二科，长治　046000)



颈椎单开门微型钛板固定成形术中不同开门角度对多节段脊髓型颈椎病疗效的影响

程真， 陈贵月， 郭家斌， 王学军

(长治市人民医院骨二科，长治046000)

目的探讨颈后路单开门微型钛板固定椎管扩大成形术后不同椎板开门角度对多节段脊髓型颈椎病疗效的影响。方法我院2008-01～2010-05共63例多节段脊髓型颈椎病患者采用颈后路单开门微型钛板固定椎管扩大成形术治疗，所有患者术后3个月均行CT扫描，测得椎板开门角度的大小为24.5°-49.0°，以中位数36.5°为界限将患者分为两组：A组33例，椎板开门变化角度24.5°-36.5°；B组30例，椎板开门变化角度36.6°-49.0°。术后评估两组脊髓功能改善(JOA评分)、颈椎曲度指数丢失及颈部轴性症状发生情况。结果所有手术均顺利完成，两组患者手术时间、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者JOA评分均较术前有明显提高(P<0.05)，组间比较差异无显著性(P>0.05)；末次随访时，两组颈椎曲度指数(CCI)较术前均有明显丢失(P<0.05)；组间比较差异无显著性(P>0.05)；A组有18.2%的患者术后出现轴性症状，B组为26.7%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论颈后路单开门微型钛板固定术后开门角度大小与脊髓功能改善无明显关系，但开门角度过大会增加轴性症状的发生率。

脊髓型颈椎病；椎管成形术；椎板开门角度；轴性症状

颈后路单开门椎管扩大椎板成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、连续型颈椎后纵韧带骨化症及颈椎管狭窄症等的有效术式，它通过扩大椎管容积，使脊髓向后漂移后实现对脊髓的间接减压[1,2]。传统术式多采用丝线悬吊法固定椎板，但术后患者容易出现颈肩背部慢性疼痛、僵硬、活动受限等症状，个别病例甚至出现再关门现象[3]。近年来，微型钛板固定法以其特有的优点在临床上逐步得到广泛应用[4,5]。对于采用微型钛板固定的椎管扩大成形术，椎板掀开的角度大小与临床效果是否存在关系，目前尚未见详尽的临床报道。我科2008-01～2010-05采用颈后路单开门微型钛板固定椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病患者63例，按术后椎板开门角度大小进行分组，进而比较其组间疗效差异及并发症发生情况，现报告如下。

1　材料与方法

1．1一般资料

2008-01～2010-05共63例多节段脊髓型颈椎病患者接受了单开门微型钛板固定椎管扩大成形术，术后椎板开门角度的大小为24.5°-49.0°，以中位数36.5°为界限将其分为：A组(24.5°-36.5°)33例,男19例，女14例,年龄(52.8±14.6)岁，病程10-60个月，平均(17.7±4.2)个月；B组(36.6°-49.0°)30例,男16例，女14例,年龄(54.2±12.9)岁,病程12-58个月，平均(19.1±5.5)个月。两组患者主要临床症状为：颈肩部酸痛，上肢麻木无力；运动异常，持物困难，精细活动减弱，下肢麻木无力，行走不稳，有踩棉花感；病变节段以下束带感、Hoffmann征阳性，踝阵挛阳性等。

1.2影像学资料

X线片示颈椎退行性改变、后纵韧带骨化，无明显颈椎不稳及后凸畸形；颈椎MRI示：脊髓多个节段受压，成“锯齿状”改变。A组：C3-5节段狭窄3例，C4-6节段狭窄8例，C3-6节段狭窄6例，C4-7节段狭窄12例，C3-7节段狭窄4例；手术开门减压固定节段为C3-716例，C3-617例。B组：C3-5节段狭窄4例，C4-6节段狭窄6例，C3-6节段狭窄8例，C4-7节段狭窄9例，C3-7节段狭窄3例；开门减压固定节段为C3-712例，C3-618例。

1．3手术方法

患者均在全麻下接受手术。取俯卧位,额面部放置于托架上，颈部略屈曲，采用颈后正中入路,分离两侧头夹肌，直接暴露至棘上，再于棘突两边骨膜下剥离显露椎板；选择症状较重侧为开门侧，沿双侧小关节突内侧缘2 mm处开槽，使用高速磨钻打磨椎板全层，于门轴侧打磨椎板深至内层骨皮质，清除椎板边缘黄韧带粘连后，沿门轴将椎板完整掀起，术中应注意“开门”过程轻柔，避免门轴折断。适当咬除小关节突内侧缘及神经根管后壁，促进脊髓后移的同时降低神经根张力。选择合适长度微型钛板并塑形，以4-5 mm长度螺钉一端固定于棘突根部，另一端用9-10 mm螺钉固定于侧块处。将咬除的部分棘突修剪成骨粒回植到门轴外侧。

术后给予脱水、改善微循环及神经营养药物，甲基强的松龙80 mg强化治疗3 d，拔除引流管后戴围领下床活动。

1．4观察指标

术前、术后3个月及末次随访时采用JOA脊髓损害评分表(17分法)进行评估; 末次随访时的神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA 评分)/(17-术前JOA评分)×100%[6]。颈椎轴性症状(axial symptoms, AS)的评估参照曾岩等[7]的标准,按照术后严重程度及对生活的影响将AS分为优、良、可、差，其中优和良定为无轴性症状，可或差为有轴性症状。

术后椎板开门角度的测量方法：在相同层面CT冠状面图像上，以门轴为顶点，和开门侧椎板边缘连线作基准线，该基准线与开门椎板内侧缘的夹角为椎板开门角度；椎板开门变化角度=术后开门角度β-开门前角度α[8]。根据Ishihara方法测定术前、术后颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI)[9]。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，组间计数资料比较采用独立样本t检验，计量资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Kruskal-WallisH检验，组内JOA评分比较采用重复测量的方差分析, 数据以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均顺利完成手术，术中未出现脊髓及神经损伤情况，切口均Ⅰ期愈合。两组患者在性别比例、年龄、病程、术前JOA评分、手术时间、术中出血量及随访时间上差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

术后3个月及末次随访时两组JOA评分均有显著提高(P<0.05)，术后3个月与末次随访时差异无统计学意义(P>0.05)。术后不同时间点两组间JOA评分比较差异无显著性(P>0.05)。末次随访时，两组颈椎曲度指数(CCI)较术前均有明显丢失(P<0.05)；组间比较差异无显著性(P>0.05，见表2)。

根据轴性症状评定标准：A组获优17例，良10例，可5例，差1例，AS发生率18.2%；B组为优7例，良15例，可4例，差4例，AS发生率26.7%；两组轴性症状比较差异具有显著性(Z=-2.157,P=0.029，见表3)。

随访期间所有患者钛钉和钛板位置良好，未出现松动、移位、断裂等情况；术后3-5个月两组门轴侧植骨处融合良好，均无再关门现象发生(见图1，2)。

表1两组患者临床参数比较

Table 1Comparison of clinical parameters between the two groups

组别nJOA评分CCI术前术后3个月末次随访FP术前末次随访tPA组337.5±1.912.2±2.013.5±2.473.7750.000114.3±3.812.8±3.22.1350.037B组307.8±2.112.4±2.214.0±2.658.2380.000114.0±3.612.6±2.81.9820.041

表3两组患者术后3个月轴性症状(AS)发生情况

Table 3The occurrence of axial symptoms 3 months after operation in two groups

组别n颈部AS评定(例)优良可差AS发生率(%)ZPA组3317105118.2-2.1570.029B组307154426.7

A.术前侧位X线片示:颈椎呈退行性改变，C4-6椎间隙变窄，前缘骨赘形成;B.MRI矢状位成像显示:颈髓多节段受压,C5-6水平髓内呈高信号改变;C,D.术后3个月CT横断面扫描示:开门术后椎管容积明显增大，椎板开门角度为32.5°;E.术后1年X线片示：微型钛板稳定存在，颈椎曲度指数丢失图1　24.5°-36.5°组患者手术前后影像学资料Figure 1　The imaging data before and after operation in 24.5°-36.5° group

A.术前侧位X线片示:颈椎曲度存在;B.MRI矢状位成像示:C2-6水平脊髓受压,C5-6水平髓内呈高信号改变。C,D.术后3个月CT示:椎板开门角度为40.0°，门轴侧植骨融合良好;E.术后1年X线片示：微型钛板稳定存在，颈椎曲度指数稍有丢失图2　36.6°-49.0°组患者手术前后影像学资料Figure 2　The imaging data before and after operation in 36.6°-49.0° group

3　讨论

传统颈后路单开门椎管扩大成形术(Matsuzaki术式)作为治疗颈椎病的经典术式在临床上已得到广泛应用，它通过掀开一侧椎板使脊髓向后漂移，从而减轻前方致压物的压迫[1,2]。 但此方法常使后方韧带复合体受到破坏，同时，远期易发生颈椎节段不稳进而出现轴性症状，甚至出现术后再关门等现象[4,5]。随后许多学者[3,4]将此术式进行改良，将微型钛板塑形后固定到侧块与开门侧椎板边缘，对门轴形成真正的刚性固定，有效防止术后再关门发生的同时，恢复了椎管管状结构与完整性；此外钛板的植入可使脊髓完全保护在椎管内，防止了术后瘢痕形成造成的脊髓再压迫。

对于椎管成形术中如何确定椎板的最适掀开角度，目前仍未形成统一意见。理论上讲，椎板开门角度会影响椎管的有效容积及脊髓压迫的解除程度，与术后的神经功能恢复关系密切。Maezumi[8]认为椎板开门角度应在45°-60°，因为术中借助超声检查结果表明，当椎板掀开角度到45°时，脊髓即可获得充分漂移，从而免受前方突出的间盘或骨化后纵韧带的压迫。唐超等[10]根据开门角度大小，将接受颈后路单开门手术的患者进行分组比较，经临床随访发现，开门角在15°-30°的患者与开门角度>30°的患者在脊髓功能改善上无明显差异。在本研究中，63例患者的开门角度分布在24.5°-49.0°之间，以中位数34.5°将其分为两组，经随访发现，B组(36.6°-49.0°)较A组(24.5°-36.5°)在脊髓功能改善上未表现出明显优势，这说明椎板开门变化角度在24.5°-49.0°时，脊髓均可获得充分的减压。由此我们推断，在椎板开门角度超过某一临界点后即可获得有效的减压效果，而这一临界值需进一步的研究来确定。

颈椎轴性症状(AS)是颈后路手术最常见的并发症之一，其确切的发生机制及影响因素目前仍不十分清楚。术后AS的出现多与颈后韧带复合体受到破坏[1,11,12]、颈椎节段不稳[2]、术后颈椎活动度减少[12]、脊髓后移距离过大[1]及佩戴围领时间过长[5]等原因有关。王辉等[2]通过对比全椎板切除减压术、单开门椎管扩大成形术及全椎板减压侧块螺钉固定术后轴性症状发生率，发现全椎板减压后轴性症状发生率最高(7/19)，同样该组CCI的丢失程度亦高于另两组，由此他推断轴性症状的发生与颈椎曲度丢失有关。本研究中，无论是A组还是B组术后CCI均较术前有明显丢失，再次说明AS的发生与颈椎曲度的丢失有关，这也进一步证实了王辉等[2]说法的准确性。值得注意的是，在两组患者术后CCI无明显差异的情况下,为何B组的AS发生率高于A组呢？笔者认为这可能与开门角度的大小有关。因椎板掀开后，脊髓遵循“弓弦原理”向后漂移以减轻前方致压物对脊髓的压迫，而开门角度增大会使脊髓后移的距离相应增大，从而增加神经根的张力，导致支配颈部后伸肌群的颈神经根受到牵拉损伤，故临床上常有患者术后早期即出现颈肩部疼痛、酸胀、肌力下降，甚至部分患者术后遗留长期颈项和肩背部僵硬、疼痛及活动受限等症状。因此适当减小椎板开门角度，可缩短脊髓后移距离，从而降低AS的发生。

椎管成形术中，椎板掀开后所使用的固定方法不同，术后AS的发生率也将不同。有文献报道，缝线法单开门椎管扩大成形术后AS发生率可高达62.5%[5]；在曾云等[4]的研究中，锚钉法的AS发生率为25%；而相关临床对比研究发现，接受微型钛板固定的椎管成形患者AS发生率要明显低于采用传统缝线悬吊的患者(25%vs60%)[3]；这足以显示出微型钛板固定法较锚钉法或缝线悬吊法在治疗多节段脊髓型颈椎病中更具优势。在本研究中，我们常规行神经根管后壁的减压，这样脊髓后移时可有效降低神经根的张力，同时在门轴外侧充分植骨，待融合后有助于增加颈椎的稳定性，从而将患者AS的平均发生率控制在22.2%(14/63)的较低水平。

综上所述，颈椎单开门微型钛板固定椎管成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效术式，开门角度过大不会明显促进患者术后的神经功能恢复, 但却可以增加术后轴性症状的发生率。

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Efficacy of different angles in open-door expansive laminoplasty in treatment of multi-segmental cervical spondylosis myelopathy

CHENG Zhen, CHEN Guiyue, GUO Jiabin, WANG Xuejun

(DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofChangzhiCity,Changzhi046000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different angles in open-door expansive laminoplasty on efficacy of patients with multi-segmental cervical spondylosis myelopathy.MethodsAll of 63 patients with multi-segmental cervical spondylosis myelopathy undrewent laminoplasty with mini-plate from January 2008 to May 2010. Based on the angles of the open-door, they were divided into two groups: 24.5°-36.5° group(n=33) and 36.6°-49.0° group(n=30). The spinal cord function, cervical curvature index, and axial symptoms were recorded and compared.ResultsAll surgeries succeeded without spinal cord and nerve injury. There was no significant difference in operation time and blood loss between the two groups(P>0.05). After the surgery, JOA score significantly increased in both groups(P<0.05), but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). At the last follow-up, the cervical curvature index was significantly higher than that before surgery in both groups(P<0.05). The occurrence rate of axial symptoms was 18.2% in 24.5°-36.5° group and 26.7% in 36.6°-49.0° group(P<0.05).ConclusionDuring the procedure of cervical laminoplasty, the angles of open-door has no relationship with the improvement of spinal cord function. But the bigger angle of door open is, the higher incidence of axial symptoms will happen.

cervical spondylosis myelopathy;laminoplasty;angle of open-door;axial symptoms

程真，男，1982-01生，硕士，主治医师，E-mail：chengzhen522@126.com

2016-08-12

R681.55

A

1007-6611(2016)10-0934-05DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.013