昆布与米索前列醇对育龄妇女宫腔镜术前宫颈扩张效果的比较

张洪波 张毅 张英忠

【摘要】目的：比较昆布与米索前列醇对于育龄妇女宫腔镜术前宫颈扩张的效果与安全性。方法：156例患者随机分成3组，昆布扩张组52例患者术前宫颈内口放置3mm昆布棒，米索前列醇扩张组52例患者术前阴道后穹窿处放置米索前列醇200μg，机械扩张组52例患者术前使用Hegar扩张器扩张宫颈。结果：与阴道内置米索前列醇相比，昆布的使用增加了子宫和宫颈的长度，宫颈宽度没有增加。宫腔镜术后1个月子宫和宫颈的长度恢复到正常大小。机械扩张后的副反应是非常少的，昆布与米索前列醇引起的副反应是较多的。宫颈内置昆布棒在治疗后显著增加了宫颈管宽度。昆布扩张宫颈后需要额外宫颈扩张的病例数和额外扩张持续的时间与米索前列醇相比显著较少（P<0.05）。在置入宫颈扩张器时及置入后，昆布组患者的疼痛感均较米索前列醇组强烈（P<0.05）。结论：与阴道内置米索前列醇相比，宫腔镜术前昆布的应用是宫颈预处理中更为有效的手段，只是需要在使用前口服镇痛药。

【关键词】昆布；米索前列醇；宫颈扩张；宫腔镜术

Effectiveness of laminaria and misoprostol for cervical dilation before operative hysteroscopy in women of reproductive ageZHANG Hongbo， ZHANG Yi， ZHANG Yingzhong. Department of Obstetrics and Gynecology， Changan Hospital， Xian 710018， Shaanxi， China

【Abstract】Objectives： To compare the effectiveness and safety of laminaria and misoprostol for cervical dilation prior to operative hysteroscopy in women of reproductive age. Methods： 155 women participated in three groups randomly. For each of the 52 patients in laminaria dilation group， a single 3mm laminaria was inserted into the cervical canal. The 50 patients in the misoprostol dilation group received 200 mg intravaginal misoprostol into the posterior fornix. And the 50 patients in mechanical dilation used a Hegar dilator dilated cervical canal. Results： Intracervical laminaria increased uterine and cervical lengths but not the cervical width in comparison with intravaginal misoprostol； uterine and cervical lengths returned to their normal size one month after surgery. Adverse effects were fewer after mechanical dilation， and adverse effects were higher in patients administered intravaginal misoprostol and laminaria. The cervical canal widths were increased by intracervical laminaria preparation after treatment. The number of patients requiring additional cervical dilation and the duration of additional cervical dilation were substantially fewer after use of intracervical laminaria compared to intravaginal misoprostol （P<0.05）. Procedure-related pain was considerably more following the application of intracervical laminaria compared to intravaginal misoprostol （P<0.05）. Conclusions： The use of intracervical laminaria for cervical preparation is more effective， compared to intravaginal misoprostol for cervical preparation. Oral analgesic may be required before cervical preparation.

【Key words】Laminaria； Misoprostol； Cervical dilation； Operative hysteroscopy

【中图分类号】R713.4【文献标志码】A

宫腔镜术是一个常见的妇科微创手术，需要扩张宫颈进入子宫病变部位进行治疗，如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫中隔和粘连。适当的宫颈扩张是宫腔镜术成功的一个重要步骤。手术过程中的许多宫腔镜并发症通常发生在宫颈扩张期间，其中包括不成功的宫颈扩张、子宫穿孔、宫颈裂伤或形成假道[1，2]。阴道内置米索前列醇、宫颈内置渗透扩张器和机械扩张等方法已经实现了宫颈扩张[3，4]。米索前列醇用于宫腔镜术前促宫颈成熟已达成共识，口服或阴道内给米索前列醇增加了宫颈扩张基线和额外宫颈扩张的持续时间[5，6]，这有利于宫腔镜手术的进行，并最大限度的减少了宫颈和子宫并发症[7]。天然和人工合成的渗透扩张器在妇产科宫颈手术中已使用多年。随着宫颈直径的缓慢增加，它们会逐渐软化和扩张宫颈，减少机械扩张术或外科手术所造成的牵拉损伤或穿孔的可能性。自然渗透扩张器是一个有前景的天然材料[8]。因此，比较昆布、米索前列醇以及机械扩张对于育龄妇女宫腔镜术前宫颈扩张的效果与安全性是非常必要的。

1材料和方法

1.1资料来源

这项研究中的156例参与者均是我院2014年4月至2015年4月收治的准备进行宫腔镜手术的患者，宫腔镜手术适应症包括子宫内膜息肉切除术、黏膜下肌瘤切除术、子宫内膜活检、子宫中隔切除术、异物清除、宫内粘连松解术。本研究排除标准：宫颈锥切术或宫颈组织切除术、宫颈机能不全、阴道分娩时宫颈裂伤修复、宫颈狭窄病史、不孕和停经病史，以及米索前列醇禁忌证或子宫阴道脱垂。所有参与者在宫腔镜术前进行随机分组，三个试验组分别为：昆布扩张组（n=52）、米索前列醇扩张组（n=52）和机械扩张组（n=52）。所有登记的参与者均提供了一个完整的病史，并进行常规和盆腔检查，经阴道超声（Ultrasound，US）评估宫内病变位置、类型和程度。所有患者均签署患者知情同意书，并且这项研究得到医院伦理道德委员会的批准。

1.2操作过程

米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，国药准字H20000668）扩张组患者在阴道窥器的帮助下，于宫腔镜术前9～15h在阴道后穹窿处放置200μg米索前列醇；昆布（MedGyn Products， Inc， USA，国食药监械字2011第2640434号）扩张组患者在阴道窥器的帮助下，于宫腔镜术前9～15h使用阴道杀菌液清洗宫颈，对宫颈进行局部麻醉后，将一个3mm昆布棒放置于宫颈内口；机械扩张组患者于宫腔镜手术前使用Hegar扩张器扩张宫颈，在全身麻醉的情况下进行。在使用米索前列醇和昆布之前，经阴道测量宫颈和子宫的长度，宫颈和宫颈管的宽度。宫腔镜手术后1个月重复测量一次。宫腔镜手术在月经周期的增殖期及全身麻醉的情况下进行。常规外阴、阴道消毒，置入9mm连续灌流式宫腔电切镜进行电切。

1.3观察项目

宫颈扩张器、额外的宫颈扩张和宫腔镜手术引起的相关并发症被观察记录。宫颈内昆布棒置入时引起的相关疼痛会持续几分钟，后迅速平息；宫颈内昆布缓慢而稳定的宫颈扩张会引起相关的疼痛，有的时候会出现痉挛。米索前列醇完全不会出现类似的副作用。阴道内置米索前列醇或宫颈内置昆布扩张都曾出现过的副作用包括：体温升高、头痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛和阴道出血等[9]。视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）法用来评估术前预处理时疼痛的严重程度。同时记录宫腔镜手术中宫颈管的宽度，要求额外宫颈扩张的病例数和手术器械插入前宫颈扩张持续的时间。

1.4数据分析

实验结果以平均值±标准差（±s）的形式表示，使用SPSS 18.0软件进行统计分析，组内比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1宫腔镜手术适应症

156名参与者随机分配到三个组中，并根据研究计划进行了分析。米索前列醇、昆布和机械扩张组每组各52名。宫腔镜手术适应症包括子宫内膜息肉切除术（37.7%）、黏膜下肌瘤切除术（28.3%）、子宫内膜活检（14.4%）、子宫中隔切除术（8.2%）、异物清除（6.9%）、宫内粘连松解术（4.5%）。

2.2人口学和临床参数

昆布扩张组患者接受治疗后子宫和宫颈长度显著高于米索前列醇组的患者（P<0.05）。但在子宫和宫颈长度术前、1个月后随访间不存在显著差异。在宫颈宽度术前、治疗后和1个月后的随访发现昆布和米索前列醇扩张组患者间也不存在显著性差异。尽管在昆布、米索前列醇和机械扩张组预处理持续的时间之间没有显著性差异，但是昆布组手术期间的流体引入量显著高于米索前列醇和机械扩张组（P<0.05）。昆布引起患者头痛和恶心的数量显著高于米索前列醇和机械扩张组（P<0.05），但是米索前列醇和机械扩张组患者头痛和恶心的数量间并没有显著性差异。昆布扩张组患有阴道出血的患者数量显著低于米索前列醇扩张组（P<0.05）。昆布和米索前列醇组出现呕吐、恶心症状的患者数量间没有显著性差异。见表1。

2.3宫颈管扩张效果

通过Hegar和US检测了昆布、米索前列醇和机械扩张组患者手术前后的宫颈管宽度。治疗后，昆布组患者Hegar和US检测值显著高于米索前列醇组（P<0.05）。昆布、米索前列醇和机械扩张组中宫颈管宽度基线和1个月后随访的Hegar和US检测值间没有显著性差异。见图1。

图1昆布、米索前列醇和机械扩张组宫颈管宽度的Hegar和US测量值

注：同米索前列醇组比较，*P<0.05、#P<0.05

2.4额外扩宫

昆布、米索前列醇和机械扩张组的病人需要额外扩张宫颈的病例数和持续扩张的时间以柱状图的形式表示。在昆布宫颈扩张组，9例患者需要进行额外宫颈扩张，显著低于米索前列醇（52例）和机械扩张组（41例）（P<0.05），而且，米索前列醇组全部52例患者均需要进行额外的宫颈扩张，显著高于机械组（P<0.05）。在昆布组，额外扩张宫颈持续的时间显著低于米索前列醇和机械扩张组（P<0.05），而且，米索前列醇组又显著低于机械扩张组（P<0.05）。见图2。

图2昆布、米索前列醇和机械扩张组额外扩张持续的时间和病例数

注：同米索前列醇和机械扩张组比较，*P<0.05； 同机械扩张组比较，#P<0.05

2.5VAS评分

宫颈置入扩张器时和宫颈置入扩张器后对患者的疼痛程度进行VAS评分。与米索前列醇组相比，昆布组造成病人更显著的疼痛（P<0.05）。见表2。昆布扩张组1例患者牵引昆布的绳子被损坏，只能通过手术器械取出昆布棒。机械扩张组一例患者发生子宫后壁穿孔。

3讨论

宫腔镜手术是一种微创手术，直接可视化处理宫腔病变。宫腔镜手术成功的关键是宫颈预处理，适当的宫颈管扩张有利于电切镜在宫腔内进出治疗。在某些情况下（紧致或异常的宫颈），Hegar扩张器进行的常规宫颈扩张就无法进行。那么，不同浓度的米索前列醇和昆布就作为宫腔镜术前宫颈管扩张的主要手段。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素类似物，通过降低宫颈扩张的阻力、增加宫颈扩张基线进行宫颈扩张，但是很难预测其扩张程度[7]。对于米索前列醇，无论是口服或阴道给药，还是剂量变化，不同的研究结果都不一致[5，10，11]。渗透类扩张器在宫颈预处理中还是有很重要的地位。渗透类扩张器又分为天然的和人工合成的，天然的渗透扩张器相对更安全[12]。天然的昆布扩张器是由海带叶状体或海带茎制成的，在有水的环境下，昆布扩张器吸收水分，增加直径达3倍以上，这是昆布作为扩张器的一个重要优势[13]。

Lin等[14]研究发现，绝经前患者使用昆布扩张宫颈后，宫颈管宽度更大，需要额外扩张宫颈的人数少，额外扩张宫颈的效率高，不良反应少，但会造成更多的痛苦，这比口服米索前列醇的效果高很多。在我们目前的研究中成功地对所有育龄患者进行了宫颈昆布扩张。Lin等还建议，对宫颈置入昆布棒之前使用镇痛剂会减少手术相关的疼痛。我们的研究结果表明了昆布造成患者更多的痛苦，若使用镇痛药后再进行宫颈内置入昆布棒可以提高宫腔镜的整体质量。Karakus等[15]研究发现，对于育龄妇女来说米索前列醇和昆布进行宫颈扩张的两种方法都是非常有效的，但是米索前列醇操作更简单，成本更低，并且患者可以更方便、更易接受。在我们的研究中排除了不孕或绝经后的妇女，通过限制各研究组患者的异质性，增加了研究结果的可靠性。

在我们的研究中发现昆布、米索前列醇和机械扩张组的一些临床参数是相似的。与阴道内置米索前列醇相比，昆布的使用增加了子宫和宫颈的长度，宫颈宽度没有增加。宫腔镜术后1个月子宫和宫颈的长度恢复到正常大小。子宫长度的增加依赖于宫颈长度的增加，这可能与昆布膨胀引起了宫颈水肿有关。宫颈内置昆布和阴道内置米索前列醇所进行的预处理持续的时间长度是相似的。宫腔镜手术期间，与阴道内置米索前列醇和机械扩张相比，宫颈内置昆布增加了膨胀液的体积，随着膨胀液流量的调节，充足的扩张条件和可视化操作促进了宫腔镜的顺利进行。机械扩张后的副反应是非常少的，昆布与米索前列醇引起的副反应是较多的。关于三种宫颈扩张方法下的宫颈管宽度基线和1个月后随访的Hegar和US测量值是较相似的，然而，宫颈内置昆布显著增加了治疗后宫颈管宽度。米索前列醇组全部52例患者均需要额外的宫颈扩张，而昆布组病例数则显著降低了。并且，昆布组额外扩张持续的时间较其它两组短，有效率高。宫颈置入扩张器时和宫颈置入扩张器后，与米索前列醇组相比昆布组造成病人更显著的疼痛。

总体而言，宫腔镜术前预处理使用昆布可以获得足够的宫颈扩张，比米索前列醇更有效。昆布和米索前列醇进行的预处理持续时间是相似的，但昆布预处理后额外扩张宫颈的人数较米索前列醇少，并且额外扩张持续的时间也较米索前列醇短。这是昆布用于宫腔镜术前预处理的具备的重要优势。虽然昆布比米索前列醇扩张宫颈时会给患者带来更多的痛苦，但是口服镇痛药可以降低昆布扩张引起的疼痛，可能会增加手术患者的满意度。需要更多的研究来确定宫腔镜术前使用昆布，米索前列醇和机械扩张哪一种方式的宫颈扩张效果更为理想。

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