早期气管插管在急性重型颅脑损伤救治中的应用研究

张　磊，吕光宇，蔡天斌

(广西柳州市人民医院，广西 柳州 545006)



早期气管插管在急性重型颅脑损伤救治中的应用研究

张磊，吕光宇，蔡天斌

(广西柳州市人民医院，广西 柳州 545006)

目的对急性重型颅脑损伤患者进行早期气管插管的疗效及预后进行分析和探讨。方法将68例急性重型颅脑损伤患者采用随机对照的研究方法分为早期气管插管组和常规气管插管组并进行相应处理。比较2组气管插管前后呼吸生理指标变化、上机概率、机械通气时间、ICU监护治疗时间、颅内压变化、并发症及GOS预后评定。结果2组患者气管插管前后呼吸及生理指标均好转，早期插管组更明显，且早期插管组较常规插管组上机概率低，机械通气时间和ICU入住时间短，颅内压降低，并发症少，预后较好。2组比较差异均有统计学意义(P均>0.05)。结论早期气管插管能够改善急性重型颅脑损伤患者的氧合，缩短机械通气时间及ICU入住时间，降低颅内压，减少并发症，改善预后，可以被临床应用和推广。

早期气管插管；急性重型颅脑损伤；机械通气；疗效

急性重型颅脑损伤是急危重症救治中的难点和重点，该病复杂多变、发展迅速[1]，病死率为20%～50%，主要原因是创伤后脑组织继发性缺氧缺血损害[2]。在生活中，车祸、高空坠落、打斗等原因均可导致急性重型颅脑损伤。自CT应用以来，颅脑损伤的诊断水平有了长足进步，但即使这类患者伤后被很快送达医院抢救，也有很大一部分患者丧失了生活自理能力。为探讨急性重型颅脑损伤的救治效果，现选择我院实施气管插管的68例急性重型颅脑损伤患者，通过分组比较，发现早期气管插管较常规气管插管的救治效果有明显提高，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料将2013年12月—2015年5月我院ICU收治的GCS(Glasgow Coma Scale)评分3～8分[3]、无胸腹腔脏器损伤或严重慢性器质性病变的急性重型颅脑损伤患者68例纳入研究。其中男30例，女38例；年龄16～75(37.2±12.5)岁；致伤原因：车祸伤38例，高空坠落伤18例，打斗伤9例，其他原因致伤3例；损伤类型：硬膜下血肿24例，硬膜外血肿26例，脑挫裂伤伴脑内血肿12例，弥漫性轴索神经损伤(DAI)6例，伴颅骨骨折29例，部分患者并发脑疝；合并四肢、肋骨等骨折31例；均无脊柱骨折、脊髓损伤。按照气管插管的不同时机将患者分为早期气管插管组及常规气管插管组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.2方法所有患者密切监测颅脑生命征，通过无创颅内压监测仪动态监测颅内压，常规采用脱水降颅压、降低脑代谢、亚低温脑保护、促醒、营养脑神经以及抗感染、护胃、维持水电解质平衡、营养支持、对症治疗。早期气管插管组只要符合下列条件之一立即行气管插管：①昏迷；②经面罩吸氧，脉搏血氧饱和度[Sa(O2)]仍低于95%；③颜面部严重外伤伴口鼻腔大量出血；④呼吸道梗阻；⑤频繁呕吐；⑥咽反射、咳嗽反射弱。常规插管组则在出现以下情况时行气管插管[4]：①呼吸频率(RR)<10次/min或>30次/min，或出现呼吸节律改变，如呼吸暂停、点头样、抽泣样呼吸：②经面罩吸氧后，Sa(O2)持续<90%，动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg；③氧合指数[p(O2)/FiO2]<26.7 kPa(200 mmHg)。所有患者插管后，根据呼吸、Sa(O2)、p(O2)、p(CO2)、气道分泌物等情况选择是否使用呼吸机。根据第3版美国重型颅脑外伤救治指南[5]，将p(CO2)控制在35～40 mmHg。

表1　2组一般情况比较

1.3观察指标记录2组插管前后的Sa(O2)、p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2、RR、心率(HR)。统计2组上机例数、机械通气时间、ICU入住时间，比较入院时、入院后24 h及72 h 2组颅内压。统计2组肺部感染、休克、消化道出血、急性肾损伤、MODS等并发症发生例数。在伤后6个月，利用GOS预后评定标准进行预后评定，划分为5个等级，即良好、中度残疾、重度残疾、植物状态和死亡[6]。良好是GOS预后评定的预后良好一级，而其他4个等级为预后不良。

2　结　　果

2.12组气管插管前后呼吸生理指标比较插管前常规气管插管组Sa(O2)、p(O2)均比早期气管插管组明显降低(P均<0.05)，提示常规插管组存在明显低氧血症。2组气管插管后呼吸生理指标均有不同程度好转，2组插管前后Sa(O2)、p(O2)、p(CO2)、p(O2)/FiO2、HR比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组气管插管前后呼吸生理指标变化

注：①与早期插管组比较，P<0.05；②与插管前比较，P<0.05；③与早期插管组插管后比较，P<0.05。

2.22组上机人数、机械通气及ICU入住时间、并发症情况比较早期气管插管组较常规插管组患者上机率低，机械通气时间、ICU入住时间短，肺部感染、休克、消化道出血、急性肾损伤、MODS等并发症少，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.32组颅内压变化比较2组入院时测颅内压均增高(P>0.05)，早期气管插管组在入院24，72 h监测颅内压均显著低于常规气管插管组(P均<0.05)。见表4。

表3　2组上机人数、机械通气及ICU入住时间、并发症情况比较

注：①与常规气管插管组比较，P<0.05。

表4　2组颅内压变化

注：①与常规气管插管组比较，P<0.05。

2.42组GOS预后评定比较早期气管插管比常规气管插管的患者预后良好率更高，死亡率更低，2组GOS预后评定比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5　2组GOS预后评定比较　例(%)

注：①与常规气管插管组比较，P<0.05。

3　讨　　论

颅脑损伤是暴力原因直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤，伤后出现昏迷，GCS评分3～8分，超过6 h者为重型颅脑损伤。国外有资料显示，颅脑损伤患者的死亡率是其他外伤的10倍[7]。目前我国颅脑外伤的发生率有逐年上升趋势，发病率已经达到100例/10万人口，其中重型颅脑损伤占到18%～20%[8]。急性重型颅脑损伤患者伤后处于昏迷状态，常伴舌根后坠、吞咽及咳嗽等防御反射减弱或消失，口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液漏等引起误吸甚至窒息，出现呼吸浅促、呼吸暂停，肺通气换气功能障碍而引起低氧血症[9]。人类的大脑处于半封闭的颅骨腔内，其重量仅占体质量的2%，但耗氧量却达到全身耗氧量的20%。常温下，脑组织对缺氧有一定的耐受性(大脑半球3～4 min，小脑10～15 min，延髓20～30 min)，一旦缺氧缺血超过此时间，患者脑神经元细胞即可出现不可逆性死亡[10]。可见充分的氧供对脑组织的重要性。有学者研究发现，早期低氧血症的发生率可达到48%～72%[11]。急性重型颅脑损伤患者还常伴有颅内压增高，颅内压增高与缺氧呈恶性循环关系，同时，低氧血症可使组织缺氧，乳酸堆积，导致大量炎症递质释放，引起全身炎症反应综合征，对患者机体造成二次打击，造成心血管、肺、肝、肾、胃肠道等机体组织器官损害[12]，并加重感染概率，导致低血压和组织缺氧缺血。而已有研究表明，伤后早期低血压及缺氧被认为是影响患者预后的独立危险因素[13]。而且，尸检证实即使在无高颅压表现的重型颅脑损伤患者中，也有70%存在缺氧缺血性脑损害[14]。由此可见，保证气道通畅、降低呼吸功、纠正低氧血症，改善氧合在急性重型颅脑损伤的救治中尤为重要。

气管插管是急诊科、重症医学科医师需掌握的基本临床技能，可以迅速有效地开放气道。对已出现深昏迷、呼吸衰竭的患者实施紧急气管插管已是所有医师的共识，但对尚未出现气道梗阻、血气指标正常而有潜在呼吸衰竭危险的患者进行早期气管插管，临床上仍存在较大争议[15-16]。Bukur等[17]报道，在2549例实施气管插管的重型颅脑损伤患者中，早期气管插管者病死率(90.2%)较常规插管者(12.4%)明显增加。而Ahmed等[18]认为，对重型颅脑损伤患者应在未出现呼吸衰竭前即给予气管插管，可减少氧耗，使患者顺利度过脑水肿高峰期，减少并发症及改善预后。

本次所纳入的全部患者在入住ICU时GCS评分均小于8分，根据所搜集的数据进行统计学分析显示，早期插管的患者在气管插管前后呼吸和生理监测指标较常规气管插管改善更加明显，早期气管插管能更好地纠正低氧血症，改善氧合，提高组织器官氧供，减少CO2潴留；同时，早期气管插管组的上机概率低，机械通气时间及ICU入住时间短，肺部感染、休克、消化道出血、急性肾损伤、MODS等并发症的发生率也较低；在颅内压监测方面，早期插管组在24 h、72 h均要低于常规插管组；伤后6个月的跟踪随访结果，显示早期气管插管患者的预后要优于常规组。综上所述，早期气管插管在重型颅脑损伤患者的救治中能较好的保护机体重要脏器功能，在一定程度上降低了颅内压，缩短了病程，降低并发症的发生率，较好地改善患者的预后[19]。

急性重型颅脑损伤患者病情变化快，要求临床医师在极短时间内对病情作出判断，评估患者潜在风险及插管困难与否。若当患者出现昏迷程度加深、呼吸衰竭时再进行气管插管辅助通气，往往已丧失了抢救的最佳时机，此时氧债已经形成，而且颅内高压患者极易出现呕吐，会导致插管困难，即使插管成功，也会合并吸入性肺炎甚至ARDS，进一步加重缺氧，影响预后，而且气管插管可以便于患者转运和完成相关辅助检查，便于对重型颅脑损伤突发呼吸心搏骤停患者立即实施有效心肺复苏抢救。通过本次研究，为抢救急危重症患者积累了经验，不仅只针对重型颅脑损伤病患，对于所有急危重症患者，一旦判断患者有缺氧的潜在风险，自主呼吸不能维持全身氧供需要，短期内恢复无望时，即应施行气管插管，尽早建立人工气道，尤其对于重型颅脑损伤患者，更要有预见性，要“放宽”插管指征。插管后，不仅能提供安全的呼吸通道，利于吸氧、吸痰、气道管理，也有利于接呼吸机辅助通气，减少呼吸肌做工、降低全身氧耗和循环负担。在插管成功后还需监测患者血气，将p(CO2)控制在35～40 mmHg，避免过分过度换气，分析Bukur等[17]的研究，其所得出早期气管插管会增加死亡率的结果，可能与其在研究中将p(CO2)控制在20～25 mmHg有关，过度换气引发低碳酸血症，使脑血管收缩，脑灌注不足，急性重型颅脑损伤患者在伤后脑血流会急剧减少，过度通气会进一步降低脑血流量，加重继发性脑损伤[20]，而且p(CO2)降低，血清pH值升高，导致氧和解离曲线左移，加重组织缺氧[21]，同时p(CO2)降低，还可导致细胞内钙超载，诱导神经细胞发生凋亡[22]，故不应过分强调过度通气的降低颅内压作用，应更加关注维持正常的脑灌注压。此外，对急性重型颅脑损伤患者的救治除了早期气管插管保持呼吸道通畅和组织脏器的供氧，还要采取脱水降低颅内压、促醒、营养神经、降低全身氧代谢、局部亚低温、抗感染、保护胃黏膜、外科手术等诸多环节治疗，缺一不可。

总之，早期气管插管能有效保证气道通畅，减少误吸，改善缺氧，降低并发症及死亡率，对提高急性重型颅脑损伤患者的抢救成功率有重要意义，值得推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.029

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1008-8849(2016)28-3519-04

2016-01-25