股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效比较

宋晓杰，高艳刚，吴占勇，徐云霞，何举仁，郑伟英

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院，河北 邢台 054000)



股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效比较

宋晓杰，高艳刚，吴占勇，徐云霞，何举仁，郑伟英

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院，河北 邢台 054000)

目的比较股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法根据不同术式将60例股骨粗隆间骨折患者分为2组，每组30例。对照组行股骨近端锁定钢板固定治疗，观察组则行股骨近端抗旋髓内钉固定治疗，观察2组手术指标、并发症发生情况，随访6个月髋关节功能恢复情况。结果观察组手术时间、下地行走锻炼时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术中出血量明显少于对照组(P<0.05)；2组骨折愈合时间、并发症发生率及随访6个月髋关节功能恢复优良率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折在并发症、髋关节功能恢复上作用类似，但前者手术时间更短，术后能更早开展下地行走锻炼，值得临床推广。

股骨近端抗旋髓内钉；锁定钢板；股骨粗隆间骨折；Harris评分

股骨粗隆间骨折多发生于老年人群，与老年人群骨质疏松、易跌倒等有关[1]。传统治疗股骨粗隆间骨折包括牵引复位、卧床休养等，需长期卧床，易引发深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，严重时甚至导致患者死亡[2]。近年来随着影像学技术、内固定手术的不断发展，越来越多的医师主张早期手术，以促进恢复，改善其生活质量。目前常见内固定材料有股骨近端抗旋髓内钉、锁定钢板、动力髋螺钉，各有优缺点。本研究比较了股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，以探讨该类骨折最佳内固定方式，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集我院2012年2月—2014年10月收治的股骨粗隆间骨折患者共60例，经X射线片检查证实，知情并签订手术同意书。其中男37例，女23例；年龄52～93(70.3±3.4)岁；AO分型：A1型22例，A2型30例，A3型8例。根据不同术式将患者分为对照组与观察组，每组30例，2组性别比例、年龄、AO分型等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

1.2治疗方法

1.2.1对照组采用股骨近端锁定钢板固定治疗，行全麻或腰硬联合麻醉，取仰卧位，X射线C臂机下闭合牵引骨折部位。成功复位后于股骨外侧行导针穿刺，至股骨内小粗隆上面，X射线C臂机下确定无误后行3 cm左右切口(以导针为中心)，锐性分离至股骨外侧，紧贴股骨插入锁定钢板(装有导针套筒手柄)，位置满意后于导针套筒手柄远端行2 cm左右切口(1～2孔间)，随后插入专用持骨钳，股骨外侧固定钢板远端，X射线C臂机下调整位置，顺着导针套筒手柄钻入导针，股骨上固定钢板近端。钢板最远端处安装导针套筒，导针钻入且调整其至最佳位置。股骨颈导针取出后顺着导针孔钻孔，安置第1枚股骨颈螺钉，保持螺钉尖于股骨关节面下5 mm处，其他2～3枚螺钉相同操作置入股骨颈。第2切口套筒钻孔测深后安装其他3枚股骨干螺钉。X射线C臂机下确定无误后冲洗缝合切口。

表1　2组一般资料比较

1.2.2观察组麻醉、卧位、闭合牵引复位方法同对照组。成功复位后于大粗隆顶点上5～10 cm处行3～6 cm切口，大粗隆尖部显露后以大粗隆顶点略偏内为进钉点，开髓器开髓至髓内钉较粗尾部可入；X射线C臂机下确定导针插入是否在髓腔内，确定满意后于股骨近端髓腔内旋入抗旋髓内钉主钉(配有瞄准器)，合理调整其插入深度；经由瞄准器近端锁孔钻入1根导针至股骨颈内，X射线C臂机下确定导针位置后钻孔，顺着导针方向通过外侧皮质便可，然后顺着导针直接打入螺旋刀片(逆时针)，顺时针旋转插入器保持螺旋刀片压缩骨折端且锁定之，接着远端装入1枚锁定螺钉。X射线C臂机下确定内固定位置，满意后拧入尾帽，冲洗缝合切口。

1.2.3术后处理2组术后均给予抗感染、引流物拔出、患肢肌肉收缩运动、直腿抬高干预。另外术后根据2组患者恢复情况行负重行走练习。

1.3观察指标①手术指标，包括手术时间、术中出血量、下地行走锻炼时间及骨折愈合时间。②并发症情况，包括深静脉血栓、术后活动功能受限等。③患者出院后通过电话、门诊复查(X射线片)等方式随访6个月，通过Harris评分[3]评价患者髋关节功能恢复情况。优：Harris评分在90分以上；良：Harris评分80～90分；可：Harris评分70～79分；差：Harris评分70分以下。

1.4统计学方法数据采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1手术指标观察组手术时间、下地行走锻炼时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。2组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组手术相关指标比较±s)

2.2并发症情况2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组并发症发生情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=2.960,P=0.090。

2.3随访6个月髋关节功能恢复情况患者出院后随访6个月，均获访，2组髋关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组随访6个月髋关节功能恢复情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=0.740,P=0.390。

3　讨　　论

由于老年人群多患有高血压、糖尿病等慢性疾病，常伴有骨质疏松症状，一旦跌倒或车祸导致股骨粗隆间骨折通常为不稳定或粉碎骨折[4]，治疗难度相对较大，若处理不当可能引发一系列并发症，甚至最终造成患者死亡。近年来随着医疗技术的不断提高，内固定手术在各种骨折治疗中应用越来越多，不仅可早期促进骨折部位对位对线恢复，有效预防髋关节内翻并发症发生[5]，而且有利于早期功能锻炼，帮助患者尽早下床活动，减少因长时间卧床引发相关并发症，便于髋关节功能恢复[6]，改善患者生活质量。

目前临床治疗股骨粗隆间骨折内固定方法包括动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板、股骨近端抗旋髓内钉等，其中动力髋螺钉过去被认为是治疗该骨折的“金标准”，但近年来其缺点日益显露：手术创伤大、手术时间长、术后较晚开始康复治疗，同时易发生退钉并发症，现代临床应用受限[7]。股骨近端锁定钢板利用螺纹连接螺钉与钢板形成完整内固定支架，稳定性强，能有效避免骨折移位，有利于骨折愈合[8-9]。相比普通钢板，锁定钢板接触骨皮质面积不大，能有效避免或减少对骨折端残余血液供应造成不良影响，且省略塑形步骤，手术时间相对减少。而股骨近端抗旋髓内钉是在股骨近端重建钉基础上发展而来，利用改进螺旋刀片进入股骨颈内便具有抗旋转、成角稳定的特点[10]，能有效避免髋内翻并发症发生，且末端刀面可对周围骨质充分压缩，即使患者多伴有骨质疏松症状，其抓持力也较好，固定也较稳定[11]。同时其螺旋刀片紧密贴合骨质，能明显增强其固定稳定性，避免旋转或内翻，进而降低术后髋关节功能障碍并发症发生，加上螺旋刀片抗切出能力强、刀片自动锁定，方便主钉插入，进而明显缩短手术时间[12]。丁小丰等[13]研究表明股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效均较好，手术时间、失血量、骨折愈合时间类似，但前者相对更符合力学理论，术后负重早，更适合老年股骨粗隆间骨折患者。本研究结果显示，2组骨折愈合时间及随访6个月髋关节功能恢复优良率比较差异均无统计学意义，提示股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板在促进患者髋关节功能恢复上效果类似，在股骨粗隆间骨折治疗中均可行。

股骨近端抗旋髓内钉利用髓内固定系统可直接将压力转化为张力，若复位轴心固定良好便可早期负重活动[14]，缩短患者卧床时间，进而减少卧床期间相关并发症发生，促进患者生活质量改善。本研究结果显示观察组手术时间、术后下地行走锻炼时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，提示相比股骨近端锁定钢板，股骨近端抗旋髓内钉具有手术时间更短、创伤小、术后负重早特点，与朱勋兵等[15]研究结果基本一致。另外，观察组仅1例出现术后活动功能受限，而对照组3例发生螺钉断裂、切割脱出，1例深静脉血栓，其中螺钉断裂、切割脱出主要是因为锁定钢板属于髓外固定装置，骨质疏松严重或内侧支撑结构丧失患者易出现上述症状，增加髋内翻等并发症发生概率；而深静脉血栓发生主要与患者卧床时间长有关。

综上所述，股骨近端抗旋髓内钉相比股骨近端锁定钢板具有手术时间短、术中出血量少、术后负重早特点，并发症相对少，能明显促进髋关节功能恢复，可作为股骨粗隆间骨折治疗的重要手段。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.026

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1008-8849(2016)28-3152-03

2016-02-15