高龄肺癌患者围手术期的呼吸道护理体会

刘静龚兰娟李艳陈建媚李金霞

高龄肺癌患者围手术期的呼吸道护理体会

刘静①龚兰娟①李艳①陈建媚①李金霞①

目的：探讨高龄肺癌患者围手术期呼吸道的护理方法，总结护理经验。方法：选择2013年1月-2014年12月本院胸外科收治的30例65岁以上的肺癌患者，按照随机数字表法分为两组，每组15例。观察组主要通过围手术期的心理护理、术前呼吸功能训练与指导、术后呼吸道护理、疼痛管理等对患者进行呼吸道护理干预；对照组给予术后常规呼吸道护理，比较两组围手术期一般资料。结果：两组术后胸管引流时间、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1、3、7 d疼痛评分均比对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发肺部感染、肺不张与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：高龄肺癌术后患者，积极的术前、术中及术后护理干预，能有效减少患者带管时间、减轻疼痛、降低术后并发肺部感染等并发症风险，有利于患者早期康复。

高龄； 肺癌； 围手术期； 呼吸道护理

First-author's address：Gaozhou People's Hospital，Gaozhou 525200，China

肺癌是世界上最常见且发病率呈持续增高的少数几种恶性肿瘤之一，在西方发达国家和我国，肺癌已成为男性癌症死亡的首位原因［1］。目前对肺癌的治疗，手术作用持续发展，尤其是近10年来，肺癌的外科治疗已经发生显著变化［2］。以此同时，对肺癌术后护理也提出新要求，尤其是对高龄肺癌术后患者的呼吸道护理。由于高龄患者多伴有其他疾病，且机体脏器功能低下，并随年龄增长逐渐减退，同时手术切口疼痛，患者术后不配合咳嗽，淤积在支气管内痰液不易咳出，而阻塞支气管，增加术后肺炎、肺不张等发生率［3］。因此如何做好高龄肺癌患者围手术期呼吸道护理使患者尽快恢复，成为胸外科护理面临的重要课题。本文就本院胸外科开展的30例高龄肺癌腔镜手术患者术后情况，探讨高龄肺癌患者围手术期的呼吸道护理方法，总结护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院胸外科2013年1月-2014年12月行胸腔镜下肺癌根治术的30例65岁以上的肺癌患者，其中男18例，女12例，年龄65～78岁。按照随机数字表法分为两组，每组15例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组术前一般临床资料比较

1.2 护理 观察组通过围手术期心理护理、术前呼吸功能训练与指导、术后呼吸道护理、疼痛的管理等对患者进行呼吸道护理干预，对照组采用常规护理方法。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 确诊癌症后多数患者会出现显著的心理变化，因而入院后护理人员首先给予心理护理，做好入院宣教，介绍病区环境，减轻患者对陌生环境的恐惧，告知其主管医生和护士，使其具有归属感［4］。同时医护人员和患者家属积极与患者沟通交流，帮助患者减轻心理压力，使其充分感受到家庭和社会的关爱。关心体贴，言语和蔼，耐心解释，指导患者多看书、电视、听音乐转移注意力。除了治疗外，也可给患者做健康知识宣教，如饮食方面，指导患者多进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，少食多餐，以保证营养。

1.2.1.2 术前呼吸功能锻炼和指导 （1）做好术前教育。术前应做好呼吸系统准备，控制呼吸道感染、改善肺功能。高龄肺癌患者大多有吸烟史，本研究中12例患者有40年吸烟史，耐心说服患者术前2周戒烟，每天晨晚间做深呼吸运动和训练咳嗽排痰。有效咳嗽：嘱患者取坐位或半坐位，屈膝，身体稍前倾，双手抱膝或环抱一个枕头，行深吸气末屏气3 s，然后缩唇缓慢呼气，再深吸气后屏气3 s，然后进行2～3次爆破性咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或自己用手按压上腹部，以助咳嗽。咳嗽声以胸部震动发出3次/d，每次咳20下，告知患者有效咳嗽可预防肺不张、肺部感染。术前3～5 d指导训练患者深呼吸法，分别练习胸式深呼吸和腹式深呼吸，2～3 min/次，每次15 min左右［5］。若有大量支气管分泌物，应先行体位引流，痰液黏稠不易咳出者给予雾化吸入，利于预防、控制呼吸道感染。（2）改善肺功能，术前3～5 d护士指导患者做以下训练：鼓励患者爬楼运动，时间以患者能耐受为宜，2次d；每天训练散步和慢跑，以上两项运动交替训练。方法如下：练习散步、慢跑时不要求速度和时间，患者可根据自己身体状况间歇训练，2次/d。训练强度根据患者忍耐力由小到大，最后能达到连续上下三层楼梯；散步和慢跑交替能连续完成到不感到心悸、气短和疲劳为止。采用以上训练方法使之按期进行手术。（3）密切观察病情变化。出现呼吸道感染，应控制感染后再择期手术。

1.2.2 手术当天入室心理护理 手术前，了解观察组患者情况，包括身体准备和思想状况，对其进行心理疏导，讲述手术成功病例，提高患者战胜病症的信心。热情接待患者入手术室，介绍手术室布局，解除其对手术室的恐惧与陌生感，并介绍手术麻醉方式、术中体位及术中需要配合事项，态度要亲切，消除患者的紧张心理［6］。对照组患者仅做好术前皮肤、药物、病历准备，直接送手术室进行手术。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 心理护理 随着术后原发病和病痛的解除、麻醉及手术的度过，患者在一定程度上有暂时的解脱，但又显得非常疲乏和软弱，故需询问术后患者和家属对手术的认识和看法，了解患者术后的心理感受，有无紧张、焦虑不安、恐惧、悲观、猜疑或敏感等心理反应。（1）鼓励患者表达并稳定其情绪，加强对术后患者的巡视，进行耐心细致地沟通交流，引导患者说出自身感受，给予适当的解释和安慰；（2）提供解决术后不适的措施，如常询问患者，重视其主诉，及时采取措施解除切口疼痛、尿潴留等；（3）指导患者进行术后康复活动，指导患者早期活动和功能锻炼，加强指导，教会患者自理，起到稳定患者情绪的作用；（4）加强相关知识宣教，提高患者对疾病的认识，从而逐步接受术后躯体的变化，调整好心态，配合治疗和护理。

1.2.3.2 术后呼吸道护理 协助排痰：（1）术后全麻未清醒前及时吸出呼吸道和口腔内分泌物，防止误吸，同时加强心电监护，注意观察心率和血氧饱和度。（2）扣背法：借助振动，使分泌物松脱易于排出体外。方法：协助患者取坐位或侧卧位，操作者站于床边，将手固定成背隆掌空状（杯状），从肺底部开始，自下而上，由外向内在胸壁或背部轻轻叩击，避开裸露的皮肤、肋骨、乳房等部位，边叩边鼓励患者咳嗽，并用手按压或抱紧术侧胸廓，以保护伤口，减轻切口疼痛。（3）刺激咳嗽：操作者用拇指或食指在吸气终末向内压刺激胸骨柄上窝的气管，同时可横向滑动手指来刺激气管引起咳嗽反射。（4）雾化吸入：术后常规雾化吸入，每次20 min为宜，烟雾不能过大，以免发生烟雾窒息，痰液较黏稠不易咳出者一般选用盐酸氨索30 mg加异丙托溴铵500 μg加氯化钠溶液10 mL雾化，或用异丙托溴铵2.5 mL加布地耐德2 mL雾化吸入15～20 min，这些方法均可使痰液稀释，促进黏液排出和纤毛运动，有利于排痰［7］。（5）气管吸痰：术后未拔除气管导管患者应及时从气管内吸出呼吸道分泌物，吸痰动作轻而快，并注意分泌物的量和性质，遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（6）振动排痰机：听诊肺部，确定治疗部位和叩击头的种类、时间、频率，治疗前可先做20 min雾化吸入，每天治疗2～3次，每次5～20 min，在餐前1～2 h或餐后2 h进行。治疗顺序从下至上，由外向内，避开肩胛骨和脊柱，每个部位叩击30 s，对于感染部位，应延长叩击时间，增强频率，促进其深部排痰，振动排痰后应及时吸痰，排痰后要观察其痰量、颜色、性质的变化。（7）病房环境：术后保持病室整洁、安静，室温保持在22～24 ℃，温度保持在60%～70%，每天开窗通风2次，30 min/次。（8）鼓励患者术后早期下床活动，早期下床活动不仅可以改善骨骼肌状况，促进肺复张，而且可以调节患者情绪，促进血液循环，从精神和躯体上增强了患者的抵抗力，减少并发症的发生［8］。

1.2.3.3 术后止痛 目的是有利于患者术后早期活动，改善呼吸循环功能，促进胸液排出，减轻患者疼痛利于其咳嗽、排痰，从而减少呼吸道并发症。临床上常用的止痛方法有镇痛泵止痛和药物止痛等。镇痛泵一般可使用2～3 d，可根据患者疼痛度增加镇痛泵药物的输入，指导患者咳嗽、咳痰、翻身或起床活动时按压伤口，避免增加伤口张力，减轻术后患者的疼痛度，或根据患者情况遵医嘱使用止痛药。患者早期活动，可以促进肺复张，同时可以使痰液松动易于咳出，预防痰潴留引起的肺部感染。老年患者肺功能差，术后应早期床上活动。具体做法如下：（1）术后清醒，若生命体征平稳，应协助患者取半卧位。（2）对术后不能半卧的患者应每2小时改变卧位一次。（3）一般术后24 h可以鼓励患者离床活动，每次离床活动遵循三步曲原则：患者首先要完全清醒，生命体征平稳，嘱睁大双眼，凝视天花板或窗外3～5 min，使其适应由睡觉至睡醒的交替过程［9］。然后才缓缓坐起来，双脚下垂，双眼正视前方，或转动头颈，持续3～5 min，未出现头晕、眩晕等不适再协助患者慢慢站起来，站立3～5 min，未出现体位性低血压或其他不适后方可进行床边活动。（5）鼓励患者拔除引流管后2 h离床活动，先在病室内后病室外，运动量根据患者情况逐渐增加。

1.3 观察指标与评定标准 术后疼痛评分采用口述描绘评分法（verbal rating scales，VRS），无或最轻疼痛评分评估为0分，每增加一个等级，增加1分，轻度疼痛计为1分，中度疼痛计为2分，重度疼痛（无需药物镇痛）计为3分，需要药物镇痛计为4分［10］，对疼痛进行定量分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利康复出院，围手术期无死亡病例。两组患者围手术期一般资料比较，见表2。两组患者围手术期并发肺部感染、肺不张比较，见表3。

表2 两组患者围手术期一般资料比较

表3 两组患者围手术期并发肺部感染、肺不张比较 例

3 讨论

在肺癌外科治疗技术不断进步的今天，患者高龄已不再是手术治疗的禁忌证。外科技术上的可行，围手术期严格细致的护理，是保证患者顺利康复的基石。高龄患者生理储备功能普遍减退，调节和适应能力均相应减低，其呼吸生理的主要变化是肺活量减少、残气量增加，肺和毛细血管结构改变，肺顺应性降低，膈肌活动幅度减少［11-14］。胸部手术，尤其是肺癌根治术，对患者呼吸功能损伤大，术后恢复时间长。文献［15］报道，开胸术后并发症发生率高达20%～40%，是围手术期死亡的主要原因之一。据统计，我国目前肺癌手术切除率为85%～97%，5年生存率为30%～40%。术前指导患者正确练习咳嗽、咳痰及术后采用正确的咳嗽排痰方法，可以有效地清理呼吸道，预防和减少由于缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染和分泌物潴留等原因造成的肺部并发症。深呼吸运动可以使呼吸肌群在呼吸练习中受到刺激，同时使膈肌力量逐渐增强，改善了死腔通气，也防止了肺泡萎陷，更有效地清除了呼吸道分泌物，保障了有效通气和预防肺部感染，从而减少了高龄患者术后肺部并发症的发生，提高患者的生活质量。

本研究中，对拟行肺癌根治术的高龄患者进行分组研究，两组患者术前一般临床资料（性别、年龄、既往史、病变位置等）与手术相关资料（术中出血量、手术时间等）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；围手术期积极通过围术期心理干预、呼吸功能康复训练、疼痛控制等积极措施，观察组术后胸管引流时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组胸腔引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明积极的围手术期护理干预，有利于患者早期拔除胸腔引流管。同时观察组术后住院时间较对组组短，差异有统计学意义（P＜0.05），积极护理干预措施，有利于患者早期康复。此外，观察组术后1、3、7 d疼痛评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组肺部感染1例，较对照组的4例少，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组肺不张1例，对照组3例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。笔者认为这可能受样本量少、选择偏倚等因素影响。

综上所述，对高龄肺癌术后患者，围术期心理干预、呼吸功能康复训练、疼痛控制等积极措施，能有效减少患者带管时间，减轻疼痛，增加舒适度，降低术后并发肺部感染等并发症风险，利于患者早期康复。

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Perioperative Respiratory Nursing Experience of Senile Patients with Lung Cancer

LIU J ing，GONG Lan-juan，LI Yan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：086-089

Objective：To study perioperative respiratory tract nursing method of senile patients with lung cancer，sum up nursing experience.Method：From January 2013 to December 2014 in Gaozhou People's Hospital of thoracic surgery 30 patients with lung cancer over 65 years old，they were divided into two groups，15 cases in each group.The observation group was given perioperative psychological nursing， preoperative respiratory function training and guidance，the management of postoperative respiratory care， pain in patients with respiratory tract nursing intervention.The control group was given routine postoperative respiratory care.The indicators of two groups were compared.Result：Duration of drainage and hospital stays of two groups，the differences was statistically significant（P＜0.05）.Postoperative pain score of 1，3，7 days of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Lung infection and atelectasis of two groups，there were no statistical differences（P＞0.05）.Conclusion：Senile patients with lung cancer，active preoperative，intraoperative and postoperative nursing intervention can effectively reduce tube time，pain and the risk of postoperative lung infection，it is helpful for early rehabilitation.

Senile； Lung cancer； Perioperative； Respiratory care

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.023

①广东省高州市人民医院 广东 高州 525200

龚兰娟

（2016-01-24） （本文编辑：程旭然）