腹腔镜联合GnRH-α药物治疗子宫内膜异位症的疗效观察*

周映群

腹腔镜联合GnRH-α药物治疗子宫内膜异位症的疗效观察*

周映群①

目的：探究与分析腹腔镜联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）药物治疗子宫内膜异位症的疗效。方法：选取2013年11月-2014年1月本院收治的子宫内膜异位症不孕患者120例作为研究对象，采取随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组60例。两组患者均行腹腔镜手术，试验组于术后3 d肌肉注射GnRH-α，对照组不作任何药物辅助治疗，观察并比较两组治疗前后生殖激素水平、治疗效果和受孕情况。结果：试验组治疗后卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）明显低于治疗前，试验组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，试验组治疗1、2年后受孕率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对子宫内膜异位症患者进行腹腔镜手术后联合使用GnRH-α药物可以对患者体内FSH、LH及E2水平产生调节作用，并且提高患者的受孕率，减少复发，在一定程度上提高了患者的生活质量，值得临床推广。

腹腔镜； GnRH-α药物； 子宫内膜异位症； 临床疗效

First-author's address：The Central Hospital of Shantou City，Shantou 515031，China

子宫内膜异位症，又称内异症，是指在各种因素的影响下导致原本覆盖于子宫体腔面的子宫内膜生长在其他部位，从而导致这种异位的内膜在组织学上仍有内膜的腺体及间质，进而导致子宫的功能发生一系列的变化。常见的内膜异位部位有子宫肌层、卵巢、盆腔外等部位，不同部位的异位腺体会导致不同的临床症状，并会导致月经异常、流产、不孕等情况的发生［1］。目前常用于治疗子宫内膜异位的术式为腹腔镜，本院将GnRH-α药物联合运用到腹腔镜手术之后的辅助治疗中，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月-2014年1月本院收治的120例子宫内膜异位症不孕患者作为研究对象，采用随机数字表分为试验组和对照组，每组60例，所有患者均确诊为子宫内膜异位症并伴有不孕症，同时有不同程度的痛经、月经异常、性交疼痛等典型子宫内膜异位症临床表现，且排除其他系统疾病，根据EMS分期标准对患者进行分级。试验组年龄25～37岁，平均（30.8±3.3）岁；不孕年限2～6年，平均3.05年；其中Ⅱ期14例，Ⅲ期29例，Ⅳ期17例；对照组年龄24～39岁，平均（31.4±2.2）岁；不孕年限2～7年，平均3.22年；其中Ⅱ期19例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例。两组患者年龄、病情及不孕年限等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均进行腹腔镜手术治疗，患者以头低臀高的体位固定于手术台上，首先由麻醉师对患者进行气管插管全身麻醉，麻醉后即可开始手术［2］。在患者下腹部手术部位进行常规消毒和铺手术单操作。在患者脐下1 cm进行穿刺作为观察孔，在完成人工气腹后将腹腔镜头置入，用来观察腹腔内情况及手术进程［3］；然后在患者髂前上棘和脐连线的中外1/3处进行穿刺，并作为第二、三操作孔，在观察孔的直视下将手术操作套管放置好，开始进行手术。对患者腹腔内情况进行全面观察，使用双极电凝将黏连组织进行分离，使盆腔的解剖结构基本恢复到正常状态。操作时除对黏连进行清除外还应注意除子宫内膜异位症病变外盆腔内或宫腔是否还有其他器质性病变。可以通过子宫向输卵管内输入亚甲蓝液，通过此法对输卵管内的通畅程度进行判断，对于输卵管黏连的部位应进行黏连分离术，并进行伞端造口［4］。最后用大量生理盐水将盆腔进行冲洗，并使用一定的抗生素预防感染。

1.2.2 用药方法 试验组于手术后3 d开始对患者进行GnRH-α（达菲林）肌肉注射，剂量为3.75 mg/次，1 次/月，连续注射3个月，在药物注射完毕后可以试孕［5］。对照组经手术治疗后不使用任何药物辅助治疗，术后1个月开始试孕。每隔3个月对所有患者进行随访，随访时间为2年。

1.3 观察指标 比较两组手术前与手术后6个月的卵巢刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）情况；比较两组患者经腹腔镜手术治疗后0.5、1、2年的受孕情况；随访2年，随访内容包括病情缓解的程度、复发情况及妊娠情况，比较两组临床疗效。

1.4 疗效判定标准 痊愈：无临床症状及体征；改善：仍有症状，但程度较轻，体征不明显；无效：症状及体征均无好转。总有效=痊愈+改善。复发：经B超等检查可确认盆腔内有肿物，并且伴有腹痛。1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后生殖激素水平比较 试验组治疗后FSH、LH、E2明显低于治疗前，试验组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后生殖激素水平比较（±s）

表1 两组患者手术前后生殖激素水平比较（±s）

LH（U/L）组别FSH（U/L）E2（pmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=60）4.7±1.14.6±1.17.2±1.67.0±1.2311.2±30.2200.0±26.5试验组（n=60）5.0±1.11.8±0.47.8±1.62.1±0.6220.2±36.0 90.1±11.9

2.2 两组患者治疗后临床疗效和复发情况比较 试验组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗两年后临床疗效和复发情况比较 例（%）

2.3 两组患者治疗后不同时期受孕情况比较 试验组治疗1、2年后受孕率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后不同时期受孕情况比较 例（%）

3 讨论

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，并且近几年的发生率呈上升趋势［6］。子宫内膜异位症的好发部位为卵巢、盆腔，其发病原因与患者自身的免疫功能、遗传、环境因素均有一定的关系。子宫内膜异位症患者会有明显的痛经、月经异常、性交疼痛等现象，是由于子宫内膜异位症内部出血或炎症引起子宫内部组织炎性反应和体内激素对卵巢的功能影响而产生［7］。除此之外，子宫内膜异位症常常易导致不孕的发生，因为异位的子宫仍保持原有的分泌功能，并且与通常行经一样，会有周期性的出血，但血液不能通过阴道流出体外，会聚集在盆腔从而对盆腔及周围组织造成一定的刺激，并与周围组织发生黏连，经过长时间发展最后形成瘢痕。当卵巢被黏连时会导致卵巢的排卵异常，伴有子宫内膜异位囊肿的患者，病灶破坏卵巢的实质，使卵巢的排卵功能受到一定程度的影响导致卵子排出异常，病灶还可以引起黄体功能的不足，对体内激素产生一定的影响［8］；此外，输卵管自身浆膜也可能发生黏连从而导致输卵管狭窄、扭曲、变形甚至输卵管腔内完全阻塞，导致卵子的排出异常；子宫还能与直肠产生黏连，使子宫整体呈后倾的位置，从而使宫颈口处于前倾的位置，这种位置变化会使精子不容易进入到子宫，上述这些因素均有可能导致不孕的发生［9］。另外，还有一些患者自身无症状，通过腹腔镜检查才能发现子宫内膜异位症，这种患者称为隐性子宫内膜异位症患者，其自身并无典型的体征，但仍会导致不孕的发生，但隐性子宫内膜异位症导致不孕的原因与上述有所不同，对于隐性子宫内膜异位症患者来说，异位的子宫内膜会产生大量的前列腺素，过多的前列腺色会对卵泡的生长产生一定的抑制作用，并抑制输卵管的蠕动，从而对受孕有抑制作用［10］。此外，异位子宫的周期性出血由于无法排除，滞留的血液会被机体的吞噬细胞所吞噬，诱发出机体的免疫反应，导致体内血清抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体升高，影响排卵和黄体功能，影响孕卵着床。有的患者会出现血清催乳素增高的现象，会抑制FSH的分泌，使卵泡发育不良，导致不排卵或黄体功能不全而不孕［11］。腹腔镜可以作为诊断子宫内膜异位症的方法，也可以作为治疗此病的重要方法。腹腔镜手术是通过在体表做微创切口，通过观察镜和操作管在腹腔内进行手术，这种术式不仅对患者创伤较小，并且视野更全面且清晰，可以更清晰地观察到更加微小的病灶，并利用电凝的方式将其清除，清除盆腔及周围组织的黏连，对输卵管的变形、扭曲及阻塞进行修正，恢复其正常的生理功能，从而恢复患者的正常生育功能，达到治疗不孕的效果［12］。但单纯依靠手术来治疗此病的复发情况较多，难以将腹腔内所有的病灶清除干净，故联合药物在治疗子宫内膜异位症中占有极其重要的地位［13-16］。目前临床上常用的用于腹腔镜术后的药物为促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）类药物，此次试验笔者选用的GnRH-α药物为达菲林，它是一种由人工合成的肽类化合物，其药理效能与天然的GnRH有相似的作用，也可以促进FSH、LH及E2的释放，但其对于垂体有双向调节作用，也就是说GnRH-α药物起初可以对激素起到升调的作用，但长时间的使用可以导致垂体的受体数量减少，使垂体促性腺激素的释放量减少，并起到垂体脱敏作用［17-18］。这样一来就会使GnRH-α失去反应，导致卵巢内的激素分泌水平下降，使异位的内膜在一定程度上退化，但不是消失，患者会产生暂时性的停经，也就是产生“药物性卵巢切除”的作用，从而到达治疗子宫内膜异位症的作用［19-21］。本研究采用腹腔镜与GnRH-α药物联合治疗子宫内膜异位症，术后经过药物治疗的患者体内FSH、LH及E2水平得到了良好地控制，并且经过两年的随访笔者发现，经过联合药物治疗的患者两年之后的受孕率明显高于单纯使用腹腔镜手术治疗的患者，并且复发率也明显降低，提高了患者的生活质量，值得临床推荐。

［1］ Lee D Y，Park H G，Yoon B K，et al.Effects of different add-back regimens on hypoestrogenic problems by postoperativegonadotropinreleasing hormone agonist treatment in endometriosis［J］Obstet Gynecol Sci，2016，59（1）：32-38.

［2］王燕玉，蔡晓蓉，陈捷.腹腔镜下“脱袖法”剔除子宫阔韧带肌瘤［J］.中国医学创新，2010，7（1）：157.

［3］ Sõritsa D Saare M，Laisk-Podar T，et al.Pregnancy rate in endometriosis patients according to the severity of the disease after using a combined approach of laparoscopy，GnRH agonist treatment and in vitro fertilization［J］.Gynecol Obstet Invest，2015，79（1）：34-39.

［4］梁欣，杨晓青，雷巧茹.腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效及可行性［J］.中国医学创新，2013，10（8）：107-108.

［5］李青梅.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床分析［J］.中国医学创新，2013，10（1）：130-131.

［6］陈旭萍.手术联合药物治疗子宫内膜异位症89例观察［J］.中国基层医药，2011，18（15）：2100-2101.

［7］姚翠红.腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的效果观察［J］.临床医学，2010，45（4）：264-268.

［8］唐淼，陈华莲.曲普瑞林在卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜术后的疗效观察［J］.安徽医药，2010，14（10）：1215-1216.

［9］周冬香.腹腔镜联合米非司酮和中药治疗子宫内膜异位症的疗效观察［J］.当代医学，2010，16（16）：105-106.

［10］邓爱萍.腹腔镜术后加用小剂量米非司酮治疗子宫内膜异位症［J］.医学临床研究，2010，27（7）：1362-1363.

［11］杨慧敏.米非司酮治疗子宫内膜异位症的临床疗效及其安全性观察［J］.中国医学创新，2015，12（30）：48-49.

［12］何家纯，杨艳明，陈卓，等.腹腔镜术后辅助GnRH-α治疗子宫内膜异位症的临床观察［J］.医学信息，2012，25（1）：137-138.

［13］ Alborzi S，Hamedi B，Omidvar A，et al.A comparison of the effect of short-term aromatase inhibitor（letrozole） and GnRH agonist（triptorelin） versus case control on pregnancy rate and symptom and sign recurrence afterlaparoscopic treatment of endometriosis.［J］Arch Gynecol Obstet，2011，284（1）：105-110.

［14］ Hong D G，Kim J Y，Lee Y H，et al.Safety and effect on quality of life of laparoscopic douglasectomy with radical excision for deeply infiltrating endometriosis in the cul-de-sac［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（3）：165-170.

［15］李艳芳.腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症36例临床分析［J］.中国医学创新，2013，10（5）：32-33.

［16］ Duffy J M，Arambage K，Correa F J，et al.Laparoscopic surgery for endometriosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2014，4（6）：731-736.

［17］ Ke X，Qian H，Kang L，et al.Clinical analyses of endometriosis after conservative surgery［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（11）：21 703-21 706.

［18］ Cho S，Jung J A，Lee Y，et al.Postoperative levonorgestrelreleasing intrauterine system versus oral contraceptives after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for preventing endometrioma recurrence［J］Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（1）：38-44.

［19］ Yang X H，Ji F，Li A，et al.Effects of laparoscopic ovarian endometriosis cystectomy combined with postoperative GnRH-α therapy on ovarian reserve，pregnancy and outcome recurrence［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2014，41（3）：272-275.

［20］陈建欢，马彩玲，叶远征，等.腹腔镜术后应用GnRH-α与单纯腹腔镜治疗子宫内膜异位症临床疗效与安全性的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2014，14（1）：52-58.

［21］孟维杰，胡莎，李亚，等.腹腔镜术后联合GnRH-α治疗子宫内膜异位症伴不孕患者的妊娠结局分析［J］.四川大学学报，2014，45（2）：342-344.

Curative Effect of Laparoscopic Combined GnRH-α in the Treatment of Endometriosis

ZHOU Ying-qun.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：013-016

Objective：To investigate and analyze the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with GnRH-α in the treatment of endometriosis.Method：From November 2013 to January 2014，120 cases of endometriosis infertility patients in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method，each group had 60 cases.Two groups were performed laparoscopic surgery，the experimental group treated with intramuscular injection of GnRH-α postoperative 3 d and the control group did not make any drug adjuvant therapy，the reproductive hormone levels，treatment effect and pregnancy before and after treatment of two groups were observed and analyzed.Result：After treatment，follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH） and estradiol（E2） of the experiment group were significantly lower than those of before treatment，the experimental group was lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group，the recurrence rate was lower than that of the control group，the pregnancy rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group after 1 and 2 years，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For endometriosis patients，the treatment combining with laparoscopic surgery and GnRH-α can significantly improve FSH，LH，and E2levels，enable to increase the conception rate and reduce the complications，it improve the quality of life of patients to a certain extent and is worthy of clinical promotion.

Laparoscope surgery； Gonadotropin Releasing Hormone Agonist； Endometriosis；Clinical efficacy

广东省汕头市科技局立项课题（2012113-16）

①广东省汕头市中心医院 广东 汕头 515031

周映群

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.004

（2016-02-25） （本文编辑：李颖）