巨大子宫黏膜下腺肌瘤1例

李　晶,孔繁斗,尹卓颖,竞柏松

(大连医科大学附属第一医院 妇产科， 辽宁 大连116011)



巨大子宫黏膜下腺肌瘤1例

李晶,孔繁斗,尹卓颖,竞柏松

(大连医科大学附属第一医院 妇产科， 辽宁 大连116011)

黏膜下子宫腺肌瘤；诊断；手术治疗

[引用本文]李晶,孔繁斗,尹卓颖,等.巨大子宫黏膜下腺肌瘤1例[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：518-520.

1　临床资料

患者，女，24岁，因“月经量增多2年，自行扪及腹部包块2个月”于2013年12月13日入大连医科大学附属第一医院，患者平素月经规律，经型12 3/30，量中，无痛经。2年前无明显诱因出现经期延长至7 d，月经量明显增多，为既往月经量2～3倍。2月前自行扪及腹部包块，无腹痛。有性生活，孕0产0。妇科检查：外阴发育正常，阴道内见少量血性液，阴道内距阴道口3 cm处可触及一直径约3 cm包块，质硬，宫颈未见，盆腔可扪及一约直径12 cm偏实性包块，活动可，其上方似及子宫，双附件区未及明显异常。B超示：子宫大小形态正常，子宫下方见一杂乱回声区，大小为109 mm×116 mm×122 mm，部分液性，实性部分血流丰富，提示盆腔实性肿瘤(子宫黏膜下肌瘤伴变性？)(图1)。盆腔MRI示：子宫颈体积明显增大，最大截面约11.0 cm×11.0 cm，T2WI呈高低混杂信号，并多发囊状高信号影，T1WI低信号为主，并多发囊状高信号；增强扫描病变早期呈不均匀强化，延迟扫描其强化程度较早期均匀，与子宫肌层相似，宫体形态尚可，膀胱呈受压推挤改变，提示子宫颈占位，考虑子宫肌瘤合并出血可能性大(图2)。入院诊断：阴道内肿物(黏膜下子宫肌瘤？)。于2013年12月24日连续硬膜外间隙阻滞麻醉下行经阴道子宫黏膜下腺肌瘤切除术(图3)。术中暴露阴道肿物少部分，宫颈抓钳牵引肿物，用组织剪逐渐呈块状分次剪除缩小肿物(肿物质稍脆，有大小不一囊腔，内含褐色液体)，后见宫颈光，瘤蒂直径2.5 cm，来自宫腔左后壁，宫腔变浅稍外翻，瘤蒂基底1号可吸收线套扎3次，距宫壁1.5 cm切断瘤蒂。切除之组织碎块共约500 g，色白，稍脆，冰冻病理回报：子宫腺肌瘤(图4)。术后病理：送检肿物局部表面光滑，切面实性、灰白色、质地偏软，细腻，局部变性，未见明确编织状结构，局部可见疑似内膜样组织，肌瘤触之不脆。镜下见由大量梭形细胞组成，细胞增生呈漩涡状排列，细胞核呈长杆状，胞浆丰富，细腻，细胞密度不大，未见核分裂及梗死，其内可见子宫内膜样腺体及间质，并见多量血管。术后病理诊断：子宫腺肌瘤。术后恢复良好，无并发症发生，于术后第8天出院。术后随访2年无复发。

图1　术前黏膜下腺肌瘤超声表现Fig 1 Ultrasonographic manifestations of submucosal myoma of uterus before the operation

图2　术前黏膜下腺肌瘤MRI矢状图Fig 2 Preoperative submucosal gland myoma MRI sagittal chart

图3　手术过程Fig 3 Operation processA：切除前可见阴道内肿物；B：肿物切除中；C：大部分肿物被切除；D：肿物完全切除

图4　术后大体标本Fig 4 Postoperative specimenA：部分标本;B：全部标本

2　讨　论

子宫黏膜下腺肌瘤实为子宫腺肌病的一种，当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。贴近宫腔的腺肌瘤，向宫腔方向生长而突出宫腔，即成为黏膜下腺肌瘤，临床罕见，发病率约为0.74‰～1.14‰[1]，本文报道的巨大子宫黏膜下腺肌瘤则更为罕见。

子宫黏膜下腺肌瘤主要靠临床表现、查体、辅助检查及病理等来诊断。临床表现主要为经间期不规则阴道流血或者经量增多、经期延长，与子宫黏膜下肌瘤相似，且其超声及磁共振表现与黏膜下子宫肌瘤均易相混淆，尤其在子宫黏膜下肌瘤变性或合并出血时[2-3]。术前诊断困难，最终均需病理检查确诊。

对于子宫黏膜下腺肌瘤，手术治疗为其最佳治疗方式，可行经阴肿物切除术、宫腔镜下子宫黏膜下腺肌瘤切除术、经腹肿物剥除术、子宫次全切除术、子宫切除术等。子宫黏膜下腺肌瘤是子宫内膜局限形成的结节或团块，一般与周围组织无明显界限，常无蒂，基底宽，若经阴道切除，手术困难大，尤其体积较大者，虽术中处理瘤蒂有多种方法，可实际操作起来均较困难，易导致子宫内翻、穿孔、有残留或术后出血等，但手术创伤小，可保留生育能力[4]。宫腔镜下行子宫黏膜下腺肌瘤切除术具有以下特点：不开腹、创伤小、手术时间短、直视下完全切除、疗效高、保留子宫、不影响卵巢功能、保留生育能力、出血少、术后恢复快等，但对于巨大子宫黏膜下腺肌瘤，操作困难甚至无法操作。而开腹行黏膜下子宫腺肌瘤切除或全子宫切除术手术创伤大，尤其对于年轻要求保留生育功能的患者[5]。故子宫黏膜下腺肌瘤术式及途径的选择需根据患者年龄、生育要求、腺肌瘤大小等情况决定。本例患者术前诊断考虑子宫黏膜下肌瘤，拟行黏膜下肌瘤切除术，但肿瘤体积巨大，瘤蒂部位及粗细不明确，手术难度大，手术途径选择较困难，但考虑其24岁，年轻，未婚未育，有生育要求，故选择行经阴道手术。术中因肿瘤体积大，瘤蒂暴露困难，先分块切除肿瘤，使肿瘤体积缩小，再于基底部可吸收线套扎肿瘤瘤蒂，距宫壁1.5 cm切断瘤蒂将肿瘤切除。切除肿瘤过程中发现肿物质稍脆，有大小不一囊腔，内含褐色液体，宫腔变浅稍外翻，送检术中冰冻示子宫腺肌瘤。根据本病例特点，经阴道手术切除巨大的子宫黏膜下腺肌瘤应注意：操作应轻柔，避免发生子宫外翻，可分块切除肿瘤；避免切除瘤蒂过多，造成子宫壁损伤甚至穿孔，亦避免切除过少瘤蒂剩余过长而导致出血及感染。本例患者切除肿瘤过程中发现，腺肌瘤质地较子宫肌瘤偏软偏脆，分块切除较子宫肌瘤容易，故巨大子宫黏膜下腺肌瘤经阴道切除较巨大子宫黏膜下肌瘤容易，术前明确诊断可协助手术方式及途径的选择。是否所有黏膜下腺肌瘤患者具此特点尚需进一步观察。

[1] Gilks CB，Clement PB，Hart WR，et al．Uterine adenomyomas excluding atypical polypoid adenomyomas and adenomyomas of endocervical type： a clinicopathologic study of 30 cases of an underemphasized lesion that may cause diagnostic problems with brief consideration of adenomyomas of other female genital tract sites[J]．Int J Gynecol Pathol，2000，19(3)：195.

[2] 叶玲，孔祥海．超声检查在子宫肌瘤及子宫腺肌瘤鉴别诊断中的应用价值[J]．皖南医学院学报，2013，32(1)：56-58.

[3] Mojisola B．Imaging diagnosis of adenomyosis[J]．Rev Gynecol Perinat Prac，2006，6(1-Z)：63-69．

[4] Clouqueur E，Lucot JP，Collinet P，et al．A typical polypoid adenomyoma：retrospective study about 8 cases from jeanne-de flandre hospital between 1996 and 2008[J]．Gynecol Obstet Fertil，2012，24(11)：148-157．

[5] 张恂，王沁洁，王玉珏，等．子宫内膜息肉样腺肌瘤336例临床分析[J]．中国实用妇科和产科杂志，2010，26(10)：784-786．

李 晶(1986-)，女，河北秦皇岛人，主治医师。E-mail：550533591@qq.com

孔繁斗，教授。E-mail：kfd926@yahoo.com

��报告

10.11724/jdmu.2016.05.25

R713.4

B

1671-7295(2016)05-0518-03

2016-05-04；

2016-09-23)