血清皮质醇与自发性基底核脑出血破入脑室患者病情及预后的关系

谭杨劲，刘子科，文世宏，张锦祥(.惠州市第三人民医院神经外科，广东惠州5600；.深圳市龙岗区人民医院神经外科广东深圳587)

·论著·

血清皮质醇与自发性基底核脑出血破入脑室患者病情及预后的关系

谭杨劲1，刘子科2，文世宏1，张锦祥1
(1.惠州市第三人民医院神经外科，广东惠州516002；2.深圳市龙岗区人民医院神经外科广东深圳518172)

目的研究血清皮质醇与自发性基底核脑出血破入脑室患者病情及预后的关系。方法选择2011 年11月至2015年5月期间因自发性基底核脑出血破入脑室入住我院治疗的患者68例，于患者发病后第1天、第2天、第3天、第5天、第7天和第14天进行血清皮质醇测定，参考患者发病首日血清皮质醇浓度，将患者分为三组，上升组33例，正常组24例，下降组11例。观察并记录患者血肿、肺部感染发病率、住院时间及Graeb评分，并在患者入院和出院3个月时进行格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分。结果各组患者不同时间点血清皮质醇水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，同期各组两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；三组患者入院时血肿、GCS评分、Graeb评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；血清皮质醇下降组血肿[(72.6±13.6)m L]和Graeb评分[(10.5±1.6)分]均高于升高组[(63.4±12.3)m L、(8.7±1.4)分]和正常组[(48.3±11.5)m L、(7.4±1.4)分]，而GCS评分[(5.6±1.4)分]低于升高组[(7.8±1.2)分]和正常组[(10.3±1.3)分]，差异均有统计学意义(P＜0.05)；升高组患者血肿和Graeb评分高于正常组，而GCS评分低于正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；三组患者出院后3个月GCS评分、住院时间、肺感染发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；血清皮质醇下降组患者GCS评分[(2.8±1.1)分]均低于升高组[(3.8±1.2)分]和正常组[(3.7±1.1)分]，住院时间[(33.7±4.4)d]、肺部感染发病率(51.52%)均高于升高组[(22.9±4.4)d、27.27%]和正常组[(20.5±5.5)d、20.83%]，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论自发性基底核脑出血破入脑室患者血清皮质醇水平与患者病情发展变化关系密切，若患者皮质醇水平降低，则预示患者预后较差。

血清皮质醇；自发性基底核脑出血；预后；格拉斯哥昏迷量表；预后

临床上，在所有脑出血类型中自发性脑出血占20%，其致死性极高，死亡率超过30%，致残率更高[1]。脑出血主要病因是脑血管淀粉样变性和高血压，由高血压引发的脑出血起病较急、病情一般较为危重、死亡率及致残率极高。相关研究表明，高血压诱发的脑出血破入脑室死亡率高达40%，而存活者中有30%以上存在神经功能障碍[2]。皮质类固醇是由肾上腺皮质产生的类固醇，具有明显的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。皮质醇是一种可以由肾上腺分泌的荷尔蒙，研究表明，危重症患者中皮质醇不足是导致患者预后效果不佳的重要因素[3-4]。危急重症患者存在炎症反应、免疫反应等症状，而皮质醇可以减少炎症部位T细胞、B细胞等多种免疫细胞的数量，降低它们的功能。但是，国内外对脑出血破入脑室患者皮质醇水平变化情况与预后关系研究较少。本文旨在通过观察自发性基底核脑室出血破入脑室患者血清皮质醇变化情况，以分析血清皮质醇水平与患者预后相关性，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年11月至2015年5月期间我院收治的脑出血患者68例，所有患者均符合1995年第四届全国脑血管学术会议制订的脑出血诊断标准[5]，经CT等影像学资料确诊为基底核区脑出血，符合相关临床表现。排除标准[6]：①患者处在脑疝晚期，脑干、小脑出血，或是脑干功能出现衰竭，诊断明确存在脑血管、动静脉畸形、脑动脉瘤、创伤等条件下出血；②存在内分泌代谢疾病，或是服用干扰糖皮质激素合成、分泌与代谢的一类药物，如利福平、多巴胺、苯妥英；③患者转院或死亡。68例患者中男性41例，女性27例；均有高血压病史，病程12～20年，平均(17.2±3.2)年；年龄35～70岁，平均(53.9±9.2)岁；入院时舒张压＞90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，收缩压＞160mmHg；均于发病后12 h内入院，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5～12分，平均(8.21±1.27)分，其中5～8分36例，9～12分32例；血肿平均体积为(57.8±9.6)m L，其中血肿30～50m L 24例，血肿＞50m L 44例；Graeb评分5～12分，平均(8.32±1.47)分，其中5～8分39例，9～12分29例。

1.2 方法所有患者均进行常规治疗，治疗方法分别为传统骨瓣开颅血肿清除术、微骨窗入路血肿清除术、单侧或双侧脑室外引流加尿激酶脑室内冲洗等。治疗后进行常规控制血压、常规脱水、抗感染及神经营养类药物等治疗，密切监测患者颅内压[7]。于患者术后第1天、第2天、第3天、第5天、第7天以及第14天采集肘静脉血，随后立即置于4℃条件下4 000 r/min离心10m in，分离血清后在-80℃条件下冷冻备用，采用化学发光法测定血清皮质醇。以患者发病首日机体严重应激状态时，清晨血清皮质醇浓度＜414 nmol/L作为标准[8]进行分组：下降组为血清皮质醇浓度＜414 nmol/L，共11例，正常组为414～690 nmol/L，共24例，升高组为＞690 nmol/L，共33例。

1.3 观察指标与评价方法①患者入院和出院3个月时进行GCS评分，评价患者的治疗效果，评分为1～5分，主要参考标准[9]为：5分：患者恢复效果较好，能够保证正常生活，但存在轻度缺陷；4分：患者存在轻度残疾，但能够独立生活，在保护措施完善情况下可以工作；3分：患者存在重度残疾，能够保持清醒，但日常生活不能自理，需要照料；2分：患者处在植物生存状态，仅保留最小反应，如睡眠/清醒周期，眼睛睁开等；1分：患者死亡。②患者入院时进行Graeb评分，评分分为两部分，第一部分：侧脑室：1分：出现血迹或轻度出血；2分：一半以下的脑室内充血；3分：一半以上的脑室内充血；4分：全脑室充血膨胀。第二部分：第三或第四脑室，1分：脑室内出血，但脑室未膨胀；2分：全脑室充血膨胀。Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分。③比较术后第1天、2天、3天、5天、7天、14天三组血清皮质醇水平变化，三组入院时血肿及出院后住院时间、肺部感染情况。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组内两两比较采用LSD-t检验，组间同一时间点比采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患者血清皮质醇水平的变化趋势各组患者不同时间点血清皮质醇水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，同期各组两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术后患者血清皮质醇水平的变化趋势(±s，nm ol/L)

表1 术后患者血清皮质醇水平的变化趋势(±s，nm ol/L)

注：与升高组比较，a P＜0.05；与正常组比较，b P＜0.05。

组别升高组(n=33)正常组(n=24)下降组(n=11) 第1天915.2±21.3 541.3±22.3a 153.7±24.6ab 第2天849.5±19.2 512.6±20.5a 155.8±22.6ab 第3天831.3±18.5 502.2±21.5a 154.3±21.4ab 第5天821.4±19.3 486.4±19.5a 152.6±22.5ab 第7天769.5±18.4 438.5±18.5a 161.4±21.5ab 第14天488.8±18.5 422.4±19.5a 170.8±21.3ab F值55.382 41.633 38.524 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三组患者入院时血肿、GCS评分、Graeb评分比较三组患者入院时血肿、GCS评分、Graeb评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。血清皮质醇下降组血肿和Graeb评分高于升高组和正常组，而GCS评分低于升高组和正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。升高组血肿和Graeb评分高于正常组，而GCS评分低于正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 患者入院时血肿、GCS评分和Graeb评分比较(±s)

注：与升高组比较，a P＜0.05；与正常组比较，b P＜0.05。

组别升高组正常组下降组F值P值例数33 24 11 GCS评分7.8±1.2 10.3±1.3a 5.6±1.4ab 83.144 ＜0.05 Graeb评分8.7±1.4 7.4±1.4a 10.5±1.6ab 31.531 ＜0.05血肿(m L) 63.4±12.3 48.3±11.5a 72.6±13.6ab 25.356 ＜0.05

2.3 患者出院后3个月GCS评分、住院时间、肺部感染比较三组患者出院后3个月GCS评分、住院时间、肺感染发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，血清皮质醇下降组患者GCS评分均低于升高组和正常组，住院时间、肺部感染发病率均高于升高组和正常组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而升高组与正常组患者GCS评分、住院时间、肺部感染发病率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 患者出院后3个月GCS评分、住院时间和肺部感染比较±s)

表3 患者出院后3个月GCS评分、住院时间和肺部感染比较±s)

注：与升高组比较，a P＜0.05；与正常组比较，b P＜0.05。

组别升高组正常组下降组F/χ2值P值例数33 24 11 GCS评分3.8±1.2 3.7±1.1 2.8±1.1ab 57.380 ＜0.05住院时间(d) 22.9±4.4 20.5±5.5 33.7±4.4ab 58.400 ＜0.05肺部感染[例(%)] 3(27.27) 5(20.83) 17(51.52)ab 61.351 ＜0.05

3 讨论

肾上腺皮质激素(GCs)是一种参与机体应激反应的人体内分泌激素，能够保证机体抵御外部环境中存在的有害刺激，使得机体内环境稳定，从而发挥维持机体存活的重要功能。有相关研究结果表明，创伤性颅脑损伤患者伴有下丘脑、垂体损伤，使得机体下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴分泌紊乱，皮质醇分泌水平降低，血清皮质醇下降，机体内环境紊乱，免疫力降低，使得机体内炎症促进和抑制功能平衡打破，导致患者出现血压降低、电解质紊乱及反应淡漠[10]。有研究表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者存在持续脑血管痉挛，使得机体垂体缺血、HPA轴损伤，血清皮质醇水平降低，患者预后不佳[11]。

国内相关研究表明，脑出血患者血清皮质醇浓度与患者血肿呈正相关关系[12]。本次研究结果表明自发性基底核脑出血破入脑室患者中血清皮质醇下降组易出现大量出血，在入院时进行GCS评分，低于正常组和升高组，分析结果表明这与脑出血破入脑室与低皮质醇血症等存在相关性。自发性基底核脑出血破入脑室存在脑实质出血，同时伴随继发性蛛网膜下腔出血，使得患者HPA轴存在损伤。分析其机制可能是：第一，血肿较大，破入脑室，使得脑脊液循环通路阻塞，颅内压增加；第二，出血形成血肿，使得局部脑组织受到压迫，而血块内释放凝血酶，具有细胞毒作用，使血-脑脊液屏障遭到破坏，急剧脑组织水肿，脑组织移位，产生脑疝，使得垂体柄和下丘脑受到压迫和损伤；第三，脑室、蛛网膜下腔内内存在血液，脑血管壁受到刺激后释放儿茶酚胺、前列腺素及5羟色胺(5-HT)等，血管平滑肌收缩，脑血管出现广泛痉挛，阻碍垂体门脉循环，损伤垂体[13]。本次研究结果表明血清皮质醇升高组与正常组患者预后效果并无显著差异(P＞0.05)，下降组患者预后不佳。国外相关研究结果表明，自发性蛛网膜下腔出血及创伤性颅脑损伤等患者，在血清皮质醇不足时，补充外源性糖皮质激素，使得患者预后改善[15]。因此，对于自发性基底核大量脑出血破入脑室者，应密切监测血清皮质醇浓度，及时采取治疗措施，改善患者预后。

综上所述，自发性基底核脑出血破入脑室患者血清皮质醇水平与患者病情发展关系密切，若患者皮质醇水平降低，则预示患者预后较差。因此，对脑出血破入脑室患者进行血清皮质醇水平监测，能够及时了解患者病情，及时处理，改善预后。

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Study on the relationship between serum cortisol and disease condition,prognosis of patientsw ith spontaneous basalganglia hemorrhage ruptured into ventricle.

TAN Yang-jin1,LIU Zi-ke2,WEN Shi-hong1,ZHANG Jin-xiang1. 1.Department of Neurosurgery,Huizhou Third People's Hospital,Huizhou 516002,Guangdong,CHINA;2.Department of Neurosurgery,Longgang DistrictPeople'sHospitalof Shenzhen,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA

Objective To study the relationship between serum cortisoland disease condition,prognosis of patientsw ith spontaneous basalganglia hemorrhage ruptured into ventricle.Methods A totalof 68 cases of patientsw ith spontaneous cerebral hemorrhage of the basal ganglia,who adm itted to our hospital from November 2011 to May 2015, were enrolled into this study.The serum cortisolof these patientswere determ ined after1 d,2 d,3 d,5 d,7 d and 14 d after onset.With the serum cortisol concentration at the first day as the reference,the patients were divided into three groups∶rising group(n=33),normalgroup(n=24),decreased group(n=11).The hematoma size,incidence of pulmonary infection,length of stay and Graeb score were recorded,and Glasgow Coma Scale(GCS)score at adm ission and three months after dischargewere observed.Results Therewere significant differences in the serum cortisol concentrations of each group of the three groupsatdifferent time points(P＜0.05).Therewere significantdifferences in the serum cortisol concentrations of each two groups of the three groups at same time points(P＜0.05).The differences among three groups for hematoma size,GCS score,Graeb score were statistically significant(all P＜0.05);Hematoma size and Graeb score[(72.6±13.6)m L,(10.5±1.6)points]in decreased group were significantly higher than those in rising group[(63.4±12.3)m L,(8.7±1.4)points]and normal group[(48.3±11.5)m L,(7.4±1.4)points].However,GCS score [(5.6±1.4)points]was significantly lower than rising group[(7.8±1.2)points]and normal group[(10.3±1.3)points](all P＜0.05).The bleeding and Graeb score in the rising group were significantly higher than those in the normal group(P＜0.05),butGCS scorewas significantly lower than that in the normal group(P＜0.05).Therewere significant differences among the threegroups in the GCSscoreof 3monthsafter discharge,length of hospital stay,the incidence of pulmonary infection(P＜0.05);The GCS score[(2.8±1.1)points]in decreased group were significantly lower than that in the rising group[(3.8±1.2)points]and normalgroup[(3.7±1.1)points],but the length of stay[(33.7±4.4)d],incidence of pulmonary infection(51.52%)were significantly higher than the rising group[(22.9±4.4)d,27.27%,respectively]and the normal group[(20.5±5.5)d,20.83%](P＜0.05).Conclusion Serum cortisol levels closely relatew ith the illness development in patientsw ith spontaneous basalganglia hemorrhage ruptured into ventricle.When the cortisol level decreases,it indicates that the patienthasa poor prognosis.

Serum cortisol;Spontaneousbasalgangliahemorrhage;Prognosis;Glasgow Coma Scale;Prognosis

R743.34

A

1003—6350（2016）16—2609—03

2016-05-19)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.010

广东省深圳龙岗区2013年度科技计划医疗卫生项目(编号：YS2013030)

刘子科。E-mail：liuzike78@aliyun.com