菱形阻滞联合玻璃酸钠治疗髌股关节病疗效研究

高志，苏丽

（四川省骨科医院，四川成都610041）

菱形阻滞联合玻璃酸钠治疗髌股关节病疗效研究

高志，苏丽

（四川省骨科医院，四川成都610041）

目的探讨菱形阻滞联合玻璃酸钠治疗髌股关节病的临床疗效。方法将60例髌股关节病患者随机分为菱形阻滞联合玻璃酸钠组（LB组）与玻璃酸钠组（B组），观察两组患者治疗前后各时点的静息、运动视觉模拟评分（VAS）、膝关节Lysholm功能评分及不良反应发生情况。结果治疗后，LB组患者各时点静息和运动VAS评分均明显低于治疗前（P＜0.05）；膝关节Lysholm功能评分均明显高于治疗前（P＜0.05）。结论膝关节菱形阻滞联合玻璃酸钠治疗可改善髌股关节病患者的临床症状及膝关节功能。

菱形阻滞；玻璃酸钠；髌股关节病

髌股关节病（PFD）是膝关节常见病，也是运动创伤常见疾病，表现为膝前疼痛、髌骨轨迹异常和髌股关节软骨损伤等［1］。疼痛是PFD最主要的症状，疼痛部位多位于膝前髌骨后方，常发生于上下楼梯、蹲坐位站起时，即影院征（movie-theater sign）。PFD患者的治疗主要目的是缓解患者的膝周疼痛，常采用对症治疗、理疗及功能康复的方式。关节腔内注射玻璃酸钠可改善膝关节内软骨的生化环境，加速软骨修复过程［2］，但其起效缓慢，不能迅速缓解患者的疼痛［3］。菱形阻滞是常用的膝关节局部神经阻滞方式，可通过麻醉镇痛、改善局部代谢等机制使患者局部症状和功能状况得到改善［4］。本研究中应用菱形阻滞联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗髌股关节病患者，临床疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

临床及放射学诊断标准：（1）前个月大多数日子膝痛；（2）X线示关节边缘骨赘；（3）关节炎实验室检查符合骨关节炎；（4）年龄≥40岁；（5）晨僵＜30 min；（6）关节活动时有骨响声。膝骨性关节炎存在具备（1）和（2）或（1），（3），（5），（6）或（1），（4），（5），（6）项。

纳入标准：符合PFD西医诊断标准，单膝发病；年龄50～75岁；取得患者知情同意。

排除标准：合并类风湿、痛风、结核等其他骨病或膝关节有明显外伤史；合并感染性疾病或恶性肿瘤累及关节；过敏体质；凝血功能障碍；不能正确描述自身症状或不合作。

病例选择与分组：选择2014年12月至2015年8月在我院诊断为髌股关节病，拟行保守治疗的患者60例，采用随机数字表法分为菱形阻滞联合玻璃酸钠组（LB组）和玻璃酸钠组（B组），每组30例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　两组患者一般资料比较（n=30）

1.2方法

B组采用膝关节腔玻璃酸钠注射治疗，LB组采用菱形阻滞联合膝关节腔玻璃酸钠注射治疗。具体方法如下。

膝关节腔玻璃酸钠注射方法：患者仰卧位，膝关节伸直，患侧膝关节处消毒铺巾，取髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为进针点，斜向髌股关节中心，以45℃角穿刺，穿刺成功后，注入玻璃酸钠（玻璃酸钠针，明治制果药业株式会社，批号为H2012050，规格为每支25 mg）5 mL。治疗完毕后，覆盖无菌敷料，适当做关节被动屈伸活动，使药液快速充满关节腔。每周治疗1次，连续治疗3周，每次治疗间隔7 d。

菱形阻滞联合关节腔内玻璃酸钠注射治疗方法：患者仰卧位，膝关节伸直，常规监护，患侧膝关节处消毒铺巾，用10 mL注射器抽吸0.5%利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司，批号为H13022313，规格为每支5 mL），以7#腰穿针从髌骨上缘中点近侧5 cm处刺入到膝关节内侧间隙中点，边退针边注入药物，再从髌骨上缘中点近侧5 cm处刺入至膝关节外侧间隙中点，边退针边注入药物，依同法再从髌骨尖远侧3 cm处分别至膝关节内、外侧间隙中点进行阻滞，如此形成以膝部为中心的菱形区域阻滞［5］，每次总药量20 mL，阻滞完毕后，行膝关节腔玻璃酸钠注射，方法同B组，治疗完毕后覆盖无菌敷料，适当做关节被动屈伸活动，使药液快速充满关节腔。每周治疗1次，连续治疗3周，每次治疗间隔7 d。

1.3观察指标与疗效判定标准

观察患者每次治疗前、第3次治疗后7 d时的静息和运动视觉模拟评分（VAS）、膝关节Lysholm功能评分［6］。记录患者治疗期间麻药中毒、膝关节肿胀、局部感染等不良反应的发生情况。Lysholm功能评分方法：观察膝关节的疼痛、支撑、交锁、不稳定、压痛、肿胀、上楼、下蹲情况。其中关节持续严重疼痛（0分），无疼痛（5分）；不能支撑负重（0分），不需支撑（5分）；关节交锁（0分），无交锁（15分）；关节不稳定（0分），稳定（25分）；关节持续压痛（0分），无压痛（25分）；持续肿胀（0分），无肿胀（10分）；不能上楼梯（0分），上楼梯正常（10分）；不能下蹲（0分），下蹲正常（5分）。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料比较采用重复测量方差分析，计数资料采用卡方检验。

2　结果

2.1各时间点临床指标

LB组患者第2次治疗前的运动VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他各时间点两组间运动VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间各时间点静息VAS评分和膝关节Lysholm功能评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。随着治疗次数的增加，两组患者各时间点的运动VAS评分呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者膝关节Lysholm功能评分均呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.2不良反应发生情况

LB组有1例患者出现膝关节肿胀，B组有3例患者出现膝关节肿胀，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未出现局部麻醉药中毒和局部感染的不良反应。详见表3。

表2　两组患者各时间点临床指标评分变化比较（±s，分，n=30）

表2　两组患者各时间点临床指标评分变化比较（±s，分，n=30）

注：与本组第2次治疗前相比， P＜0.05；与本组第3次治疗前相比，#P＜0.05；与本组第3次治疗后7 d相比， P＜0.05。

项目静息V A S评分P值0 . 0 0 8 0 . 1 1 8运动V A S评分＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1 L y s h o l m评分组别L B组B组P值L B组B组P值L B组B组P值第1次治疗前2 . 5 7 ± 0 . 7 3#2 . 6 3 ± 0 . 7 2#0 . 7 2 2 5 . 2 7 ± 0 . 6 9#5 . 5 3 ± 0 . 7 8#0 . 1 6 5 3 6 . 8 3 ± 3 . 3 4#3 6 . 6 7 ± 4 . 7 9#0 . 8 7 6第2次治疗前2 . 1 3 ± 0 . 6 3 2 . 3 7 ± 0 . 7 2 0 . 1 8 6 3 . 1 3 ± 0 . 5 7 3 . 8 3 ± 0 . 7 9＜0 . 0 0 1 4 6 . 0 0 ± 5 . 4 8 4 4 . 5 0 ± 4 . 2 2 0 . 2 4 0第3次治疗前2 . 1 0 ± 0 . 5 5 2 . 2 7 ± 0 . 6 9 0 . 3 0 5 2 . 8 3 ± 0 . 5 3 3 . 1 3 ± 0 . 9 0 0 . 1 2 1 5 1 . 8 3 ± 6 . 5 0 5 0 . 6 7 ± 5 . 6 8 0 . 4 6 2第3次治疗后7天2 . 1 0 ± 0 . 5 5 2 . 2 3 ± 0 . 6 8 0 . 4 0 6 2 . 4 0 ± 0 . 7 2 2 . 7 7 ± 0 . 8 6 0 . 0 7 9 5 3 . 3 3 ± 6 . 4 8 5 3 . 0 0 ± 6 . 3 7 0 . 8 4 2＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1

表3　两组患者不良反应发生情况［例（%），n=30］

3　讨论

髌股关节病是常见的引起膝周疼痛的疾病，临床常被误诊为其他关节疾病，其诱发疼痛的机制包括生物力学改变、过度使用等诸多原因，但确切的发病机制目前仍存在较大争论［7］。通常认为，软骨损伤是引起疼痛的主要原因。髌股关节的解剖和力学特性的异常，可导致髌股关节面的异常接触，使得关节面的局部应力增高、减低或压力分布不均，从而造成关节软骨的损害，轻者可引起髌股关节面的软骨水肿、变形，严重者可导致软骨破裂，出现软骨面病变、软骨脱落、软骨下骨质裸露和硬化增生［8-9］。目前，临床治疗方案主要有2种，一种为非手术治疗，包括口服消炎镇痛类药物暂时缓解疼痛以及相应的功能训练。但口服镇痛药存在较多不良反应且治标不治本。另一种为进行股四头肌的牵引、肌力的平衡和本体感觉的功能训练，可以改善髌股关节的对合，降低髌股关节的接触应力，从而达到治疗的目的［9］。但功能锻炼的同时会加重膝周疼痛，患者依从性较低［10-11］。相较于非手术治疗，手术疗法更具针对性，但该法创伤大，患者不易接受。因此，迫切需要一种既方便治疗，又能减轻患者痛苦的方法。

玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，也是软骨基质的成分之一，具有参与细胞外液电解质及水分调节、润滑关节、抗御感染、参与创伤愈合等多种生理功能，对于关节的保护、营养及功能的发挥具有重要作用［12-13］。补充外源性的玻璃酸钠，可提高滑膜中玻璃酸钠的含量，重新形成自然屏障，防止软骨基质进一步破坏；改善病理状态下滑膜的生物学功能，减轻或消除关节磨擦及疼痛；通过抑制白细胞移动及趋化作用，减少滑膜通透性、增加高分子玻璃酸钠生成，减少关节内渗液；覆盖和保护痛觉感觉器，并与疼痛介质结合，缓解疼痛；与糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症过程；同时，玻璃酸钠还可进入软骨基质，与糖蛋白形成聚合体，修复损伤的软骨。本研究中利用玻璃酸钠的流变学特性作为黏弹性物质的补充，起到了润滑关节、保护关节软骨的作用，减缓了关节软骨面的磨损，消除和缓解了软组织炎症，改善了关节功能。

膝关节菱形阻滞是在膝关节腔外进行的一种局部阻滞方法。通过在膝关节周围皮下组织内注射低浓度的局部麻醉药物，可迅速起到镇痛和改善微循环的双重作用，从而阻断髌股关节病损伤和炎症的恶性循环，迅速缓解患者的临床症状并使膝关节功能得到明显改善［14-15］。通过神经阻滞菱形阻滞可将药物直达病灶局部，促进炎症介质吸收，消除炎症刺激，阻断疼痛的恶性循环，改善患者局部血液循环，制止原发和继发疼痛。菱形阻滞治疗可明显缓解疼痛，利于改善肌力和维持膝关节的正常功能和稳定，促进软组织的修复。

综上所述，在关节腔内注射玻璃酸钠的基础上联合使用菱形阻滞，可更早地控制髌股关节病患者膝关节运动状态下的疼痛，迅速缓解膝关节症状，改善膝关节功能，提高患者依从性，为后续治疗提供更加良好的治疗条件。

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Rhomboid Block Combined with Intra-Articular Injection of Sodium Hyaluronatein Treatment of Pattellofemoral Disorder

Gao Zhi，Su Li
（Sichuan Orthopaedic Hospital，Chengdu，Sichuan，China610041）

ObjectiveTo study the clinical efficacy of rhombic block combined with sodiumhyaluronate in thetreatment of pattellofemoral disorder.MethodsA total of 60 patients with of pattellofemoral disorder were randomly divided into rhombic block combined with sodium hyaluronatein group（group LB）and sodium hyaluronatein group（group B）.The clinical efficacy，including the VAS score of resting and exercise，lysholm score and adverse reactions before and after treatment were observed.ResultsThe VAS score of resting and exercise of group LB after treatment were significantly lower than before treatment（P＜0.05）.The Lysholm score after treatment was significantly higher than before（P＜0.05）.ConclusionRhombic block combined with sodium hyaluronatein can improve the clinlcal symptoms and the knee function of patients with pattellofemoral disorder.

rhomboid block；sodium hyaluronate；pattellofemoral disorder

R969.4；R982

A

1006-4931（2016）17-0056-04

（2016-03-10；

2016-05-13）