高脂血症重症急性胰腺炎患者1例的营养治疗方案分析

白雪，龙兴震，余胜丽△

（1.贵州省人民医院，贵阳550002；2.贵州省中医医院，贵阳550001）

·案例分析·

高脂血症重症急性胰腺炎患者1例的营养治疗方案分析

白雪1，龙兴震2，余胜丽1△

（1.贵州省人民医院，贵阳550002；2.贵州省中医医院，贵阳550001）

肠道营养；高脂血症；胰腺炎，急性坏死性；胃肠外营养；病例报告

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见危急重症之一，在其治疗中，为减少对胰液分泌的刺激，患者早期需要禁食；同时，SAP患者早期处于高分解代谢状态，患者很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，可加速营养不良。因此，SAP患者需给予营养治疗。在临床治疗中，SAP患者面临何时开始营养治疗、营养治疗的途径、营养制剂的选择等问题。特别是伴高脂血症的SAP患者，营养治疗中是否加入脂肪乳存在争议。本文就1例高脂血症急性重症胰腺炎患者的营养治疗方案分析如下。

1　临床资料

患者，男，35岁。1周前因进食油炸食物后开始出现恶心、呕吐，在外院予以相关治疗［包括连续肾脏替代疗法（CRRT）］后于2015年5月4日转入贵州省人民医院重症监护病房（ICU）。转入诊断为：“SAP，高脂血症，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔积液”。转入后复查患者肝肾功能正常，予禁食、胃肠减压、液体管理、抗感染、抑酶抑酸、控制血脂、监测膀胱压、维持内环境稳定等治疗。5月5日患者肠鸣音4次/分，膀胱压10～16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹围93 cm，开始予以鼻空肠营养管注入糖盐水，2 d后患者无明显不适。5月7日开始予以短肽型肠内营养混悬液（百普力）20 mL/h经营养泵泵入空肠营养管，并予以乳果糖（15 mL，每天3次，饲管给药）刺激胃肠蠕动，枯草杆菌二联活菌颗粒（1.0g，每天3次，饲管给药）调节胃肠道菌群，大黄（9 g，每天1次）灌肠通便改善患者腹胀。之后肠内营养逐渐加量，临床药师在此期间观察患者是否有腹痛、腹胀加重及腹泻等情况，监测患者的腹围、膀胱压等，具体情况见表1。

表12015　年5月7～10日给予肠内营养期间患者情况

患者5月9日开始出现腹泻，给予减少肠内营养总入量，临床药师审核医嘱后建议临床停止大黄灌肠。5月10日肠内营养采用注射用水稀释1倍后给予，5月11日腹泻症状加重，考虑肠内营养不耐受，开始加肠外营养，其配方如下：葡萄糖氯化钠注射液500 mL，10%葡萄糖注射液500 mL，50%葡萄糖注射液500 mL，复方氨基酸注射液500 mL，复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ，8.5%）500 mL，生物合成人胰岛素注射液34 U，门冬氨酸钾镁注射液50 mL，多种微量元素注射液10 mL，水溶性维生素2支，脂溶性维生素10 mL，维生素C注射液3.0g，氯化钾注射液3.0 g。复查三酰甘油（TG）（5月6日）：1.9 mmol/L。该肠外营养液的热氮比为46∶1，糖∶胰岛素比值为5.9∶1，全天总热量680 kcal（1 kcal=4.184 kJ），蛋白质92.5 g，碳水化合物200 g，未加脂肪乳。患者5月12日无腹痛、腹泻等不适，膀胱压10 mm Hg，大便100 mL。患者其他感染、呼吸情况等好转，转出ICU。

2　讨论

2.1营养方式的选择及时机近几年研究发现，肠内营养更接近生理状况，尤其是在降低肠源性感染等并发症方面明显优于肠外营养。肠内营养充当人体的机械、化学、免疫及生物屏障［1］，可降低患者感染及高血糖的发生，缩短住院时间［2］。美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会（ASPEN）《成年危重症患者营养评估与支持治疗指南》指出：对于无法维持自愿进食的患者，应开始营养支持治疗，且首选肠内营养而非肠外营养，肠内营养应在患者入院后24～48 h内开始［3］。《中国急性胰腺炎诊疗指南（2013年，上海）》指出［4］：患者常先施行肠外营养，待胃肠动力能够耐受后，应及早（发病48 h内）实施肠内营养。该例患者为发病1周后入院，入院时患者肠鸣音可，膀胱内压力10～16 mm Hg，无肠内营养禁忌证。在营养途径上选择了肠内营养，但考虑当时患者为全身炎症反应综合征，腹腔炎症、水肿较重，应先予以空肠营养管注入糖盐水，初步评估患者对肠内营养的耐受性。

2.2肠内营养制剂种类的选择及给予方法肠内营养包括整蛋白型、短肽型、氨基酸型，人体蛋白质的消化吸收过程是蛋白质经过胃蛋白酶的消化分解为多肽，多肽经小肠胰蛋白酶等分解为短肽和游离氨基酸，其吸收入门静脉在肝脏合成蛋白质。由此可以看出，短肽和氨基酸型肠内营养制剂都可减轻胃肠道的消化负担。《胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012年）》［5］也指出：对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂，其能改善肠内营养耐受性，且肠内营养持续输注优于间断输注或推注。肠内营养液的输注方法应从少到多，速度由慢到快。该例患者开始予以短肽型肠内营养混悬液（百普力）20 mL/h，同时予乳果糖促进胃肠蠕动，大黄灌肠减轻腹胀，枯草杆菌二联活菌颗粒调节胃肠道菌群。给药第1、2天患者无恶心、呕吐、腹胀、腹泻发生，但腹内压较前增高，第3天出现腹泻，水样便共计500 mL，停用大黄灌肠后腹泻无好转，予减少肠内营养液给予总量；第4天将营养液稀释（1∶1），第5天患者腹泻情况明显好转。

对于肠内营养不耐受，何文华等［6］的研究认为，急性胰腺炎患者初次输入时可将肠内营养液稀释1～2倍，容量在500 mL，滴速25～50 mL/h，3～5 d后可过渡到纯营养液。但在实际治疗过程中，为了临床操作方便，常先给予患者糖盐水，如能耐受再予短肽型肠内营养，大部分患者均能耐受，如不能耐受才考虑稀释给予。而该例患者为耐受糖盐水后未经稀释，直接予以短肽型肠内营养，不耐受后才予以稀释，如一开始予以稀释后给药，是否有助于肠内营养顺利进行，有待于进一步研究证实。

2.3肠内营养无法达目标喂养量的处理方法根据ASPEN的《成年危重症患者营养评估与支持治疗指南》，肠内喂养应在开始喂养后的48～72 h内逐渐达标［3］。《中国急性胰腺炎诊疗指南（2013年，上海）》［4］也指出：如果肠内营养能量不足，可辅以肠外营养，并逐渐加大剂量；对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。该例患者实施肠内营养后72 h出现腹泻，明确单纯肠内营养不能达营养目标，应辅以肠外营养。但由于患者为高脂血症胰腺炎，肠外营养配方中能否加脂肪乳，中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）［7］中关于SAP患者营养支持指出：碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡来源，能减少高脂血症的风险。但不含脂肪乳剂的肠外营养不应超过2周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏，SAP患者输注脂肪乳剂并非禁忌，通常认为血清TG≥4.4 mmol/L时，应慎用脂肪乳剂。以上指南并未专门提出高脂血症SAP患者肠外营养中脂肪乳的应用问题。有文献指出：当患者血TG≤5.65 mmol/L时，单纯静脉滴注高浓度葡萄糖补充能量难以控制血糖者，可给予中、长链脂肪乳剂，但应定期复查血脂及脂肪廓清试验，若TG≥5.65 mmol/L及廓清试验阳性者应及时停用［6］。

该例患者入科时TG2.2 mmol/L，5月6日TG1.9 mmol/L，初始的肠外营养中未加入脂肪乳，符合指南要求，之后的治疗中如肠内营养不能加量（超过2周），则应根据《胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012年）》的要求，辅以肠外营养。SAP患者的总热量要求热卡：25～35 kcal/（kg·d），蛋白：1.2～1.5 g/（kg·d），碳水化合物：3～6 g/（kg·d），脂肪小于或等于2 g/（kg·d）。该例患者肠外营养配方中，热氮比为46∶1，全天总热量680 kcal，蛋白质92.5 g，碳水化合物200 g，体质量约60 kg，其蛋白质、碳水化合物均符合要求，加上肠内营养，患者摄入总热量约1 000 kcal，未达营养目标，之后的治疗中应视患者的耐受程度，肠内营养可加量，从而实现肠内营养+肠外营养向全短肽型肠内营养、整蛋白型肠内营养、流质饮食的过渡。

综上所述，本文报道了1例发病1周后的高脂血症SAP患者的营养治疗过程，其营养治疗过程如下：空肠管内鼻饲糖盐水（耐受良好）→短肽型肠内营养制剂→逐渐加量（腹泻）→肠内营养稀释并减量+肠外营养。通过查阅相关指南及文献，该患者的营养治疗方案符合指南推荐方案。结合该患者高脂血症的特点，总结高脂血症SAP的营养治疗方案为：首选肠内营养（排除禁忌，发病24～48 h内开始），对于肠内营养，考虑短肽制剂，逐渐加量，在开始喂养后的48～72 h内逐渐达标，如不达标可辅以肠外营养。肠外营养中脂肪乳对SAP及高脂血症SAP来说并非绝对禁忌，前2周以不用脂肪乳为宜，后2周可选择中、长链脂肪乳，但使用中应控制患者血脂水平，TG≥4.4 mmol/L时慎用，TG≥5.65 mmol/L时禁用脂肪乳。

临床药师在该例患者的营养治疗过程中监测了患者的腹围、膀胱压、大便的量与性状等，观察了患者肠内营养的耐受程度，并在患者出现腹泻后及时审查医嘱，排除外因，提出停用大黄灌肠的建议被临床采纳，并通过对指南及相关文献的查阅，总结了高脂血症SAP患者的营养治疗方案，为临床提供参考。至于即使患者能耐受糖盐水，肠内营养予以稀释后给药是否更有助于肠内营养顺利进行，临床药师在以后的治疗监护中将进一步研究和观察。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.065

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1009-5519（2016）20-3254-02

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（2016-05-16）