“癌中之王”胰头癌根治术图解

钱祝银

1.最难治的恶性肿瘤

胰腺位于上腹深面，靠近背部的后腹膜区域，主要的功能是分泌胰液帮助消化食物，以及分泌胰岛素调节血糖，是人体外分泌和内分泌系统的重要脏器。

在上腹腔，胃通过十二指肠与小肠相连，胰头部正位于十二指肠“C”字形的怀抱中，肝脏分泌的胆汁通过胆管进入肠道，胆管下端在胰头部与胰管汇合后，共同开口于十二指肠乳头，胆汁和胰液从这里释放入肠道，帮助我们消化食物。因此，胰头十二指肠部位是人体胃肠消化道、胆道系统、胰管系统的汇合处，是名副其实的重要枢纽（图1）。这里产生的肿瘤，很容易累及上述三个管道系统，对人体造成巨大影响。

胰腺癌起病隐匿，因为位置深，起初可以没有任何症状，一旦出现腹痛腹胀、黄疸等表现提示肿瘤可能侵犯了后腹膜的神经、十二指肠或胆胰管，往往都已经是中晚期。难以早期发现和诊治，这也是胰腺癌难治的主要原因之一。

另外，胰腺后方紧贴腹部最粗大的两条血管——腹主动脉和下腔静脉，支配腹腔内所有胃肠道的肠系膜血管和进入肝脏的门静脉均从胰腺后方穿过，这里也是危机四伏的雷区！肿瘤如果侵犯后方的血管，将会给手术带来极大难度和风险，甚至很早就丧失了手术根治的机会。

2. 最困难的腹部手术

根治性胰十二指肠切除术（Whipple术）是治疗胰头癌的标准手术方式。

由于胰头部特殊的解剖位置，胰头、胆管下段、十二指肠关系紧密，无法通过外科技术完整分离，因此，该部位的肿瘤切除时，需要将相关的脏器一并行整块切除，这是胰头手术难度大的主要原因。标准的胰头十二指肠切除术需切除：胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆总管、近端小肠，总共6个部分，切除范围很大（图2）。

切除肿瘤过程中，我们离断了胃肠道、胆道和胰管，因此，需要再次重建这些管道结构，以保留消化吸收的功能。我们将下方离断的小肠提起，在肠管的不同部位，按照胰肠、胆肠、胃肠的顺序，分别行三个吻合，完成消化道的重建。这样，食物可以通过胃肠吻合口进入小肠，胆汁和胰液可分别通过胆肠吻合口和胰肠吻合口进入小肠（图3）。

手术中还要清扫肿瘤周围相关的淋巴结，如果发现肿瘤侵犯其他脏器或血管，还要加行联合脏器切除或血管切除重建，大大增加手术时间和难度。

3. 最难缝的死亡之吻

在胰十二指肠切除术中的三个吻合中，难度最大的当属胰肠吻合。胰腺固定于后腹膜，组织较脆，容易被切割和撕裂，在胰腺上缝合常被比喻为“在豆腐上绣花”，而相对的，小肠蠕动比较活跃，这两者的结合，注定难以让人省心。事实上，经过国内外胰腺外科医生几十年的努力，仍然无法完全避免胰瘘的发生。胰瘘，是指各种原因造成的胰肠吻合口愈合不良，胰液外渗。胰液属于消化液，对周围组织具有腐蚀性，胰瘘往往造成局部积液感染，甚至腐蚀血管残端导致术后腹腔大出血，危及生命。因此，如何改进手术方式减少胰瘘的发生率始终是近年来研究的热门课题，而安全的胰肠吻合技术也成为鉴定一名胰腺外科医生水平的标杆。

综上所述，胰头癌恶性程度高，难以早期发现和诊治，血管神经侵犯常见，整体预后差，目前仍是腹部外科医生的最大挑战之一。根治性胰头十二指肠切除术是治疗胰头癌的标准术式，切除六个脏器+重建三个吻合，被称为普外科最复杂的手术。胰肠吻合是术中关键步骤，安全可靠的胰肠吻合技术可以有效减少术后胰瘘及其他重大并发症的发生率，改善预后。