局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗在ICU脓毒血症患者中的应用

罗玉珍　吴秀玲　林玉珍　高明珠　冼晓兰



·护理论著·

局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗在ICU脓毒血症患者中的应用

罗玉珍吴秀玲林玉珍高明珠冼晓兰

目的：探讨局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗在ICU脓毒血症患者中的应用效果。方法：选取2014年1月～2016年1月入住ICU进行连续性肾脏替代治疗的脓毒血症患者60例，随机等分为对照组和试验组，对照组采用低分子肝素抗凝，试验组采用枸橼酸钠局部抗凝；观察两组患者24 h滤器及管路使用时间及发生出血情况，观察两组24 h动脉压、静脉压、跨膜压、APTT的变化，结果：试验组管路及滤器使用时间比对照组长，试验组患者出血发生例数少于对照组。试验组24 h静脉压、动脉压、跨膜压比对照组低。结论：局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗在ICU脓毒血症患者中使用，既减少患者发生并发症的倾向，又可达到临床治疗效果。

局部枸橼酸钠；脓毒血症；连续性肾脏替代治疗；低分子肝素

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征[1]。脓毒症的病情凶险，病死率高，成为重症监护室内非心脏患者死亡的主要原因[2]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是脓毒血症治疗的有效措施之一，已逐渐成为重症监护室治疗脓毒血症引起多脏器功能不全重要手段之一。而抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件之一，临床常采用低分子肝素进行抗凝，但由于有诱发出血等风险，大部分维持CRRT时间较短，不能保证血液透析顺利完成[3]。局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗，通过枸橼酸根与血中的钙相结合，形成不易离解的可容性络合物，使血液中钙浓度降低，而产生抗凝作用。这种作用是可逆的，只要加入足量的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。局部抗凝既可起到体外循环抗凝作用，又不至影响体内凝血功能，是一种较为理想的抗凝方法[4-5]。我科患者使用局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗取得了良好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年1月～2016年1月入住ICU脓毒血症患者60例，随机等分为试验组及对照组，试验组中男15例，女15例；年龄22～65岁，平均(42.6±16.38)岁；多发伤5例，重症胰腺炎5例，重症肺炎10例，消化道穿孔伴腹膜炎10例。对照组中男16例，女14例；年龄20～70岁，平均(44.6±18.29)岁；感染性休克10例，肝硬化伴消化道大出血5例，急性胆总管阻塞性黄坦5例，糖尿病酮症酸中毒10例。两组患者在性别、年龄和疾病类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者均经股静脉插管，采用艾贝尔一次性使用无菌血液透析导管(11.5 FR×16 cm)建立临时血管通路，选用贝朗血液净化机，M型血滤器与贝朗管路，治疗模式均为连续性静脉-静脉血液滤过，置换液配方根据患者具体情况而定，低分子肝素采用前稀释法，局部枸橼酸钠抗凝采用后稀释法；置换液速度为2000～3000 ml/h，血流速度为150～200 ml/h，超滤率视患者具体情况而定。均采用5%碳酸氢钠根据患者体内酸碱情况从深静脉由输液泵输入。管路及滤器按常规24 h更换，如发生滤器、管路凝血堵塞及时更换。每天常规检验BCA、生化十项、凝血五项、ICU血气分析。抗凝方法：两组患者CRRT开始前均用盐水预冲，然后再用肝素盐水(生理盐水500 ml+肝素1支)进行闭式循环30 min，在建立体外循环前用生理盐水500 ml将肝素盐水全部排出。

1.2.1试验组采用4%枸橼酸钠经输液泵由滤器前动脉引血端接三通接头输入230 ml/h,根据滤器后游离钙浓度进行适当调整，控制滤器后游离钙浓度在0.25～0.45 mmol/L。同时在静脉回输患者端接三通经注射泵输入10%氯化钙15 ml/h，根据体内游离钙浓度进行适当调整，控制体内游离钙浓度1.0～1.2 mmol/L。间隔1,2,4,6 h分别抽取体内血液及滤器后血液进行ICU血气分析检验，监测患者体外血循环管路、体内游离钙浓度及体内酸碱平衡。如果滤器后游离钙浓度有变化，就调节枸橼酸钠5～10 ml。如果体内游离钙浓度有变化，就调节氯化钙每次0.5～1 ml，以保证患者体内及滤器后游离钙浓度在正常范围。

1.2.2对照组采用低分子肝素(低分子肝素4000 U+生理盐水40 ml)在滤器前动脉端经注射泵输入200～300 U/h，保持APTT延长1.0～1.5倍。根据APTT结果和患者出血情况适当调整低分子肝素剂量每次100～200 U，每4 h抽取滤器后静脉端血液共6次，进行ICU血气分析、生化十项、凝血五项检测。

1.3观察指标(1)观察两组滤器及管路使用时间及患者发生出血情况(消化道、气道、皮肤黏膜有无出血)。(2)观察两组患者24 h内动脉压、静脉压、跨膜压、APTT的变化。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行分析，计量资料比较采用t检验和重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者行CRRT初始及24 h动脉压、跨膜压、APTT比较(表1)

表1　两组患者行CRRT初始及24 h动脉压、静脉压、跨膜压、APTT的比较

注：两组患者行CRRT初始及24 h各项指标比较，组间、不同时间点以及组间与不同时间点交互作用，均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者滤器及管路使用时间比较(表2)

表2　两组患者滤器及管路使用时间比较±s)

2.3两组患者发生出血情况比较(表3)

表3　两组患者发生出血情况比较(例)

3　讨　论

3.1使用枸橼酸钠局部抗凝重要性(1)脓毒血症是一种由感染导致的全身炎症反应状态，患者因多脏器功能严重受损致病死率高，CRRT是近年来治疗脓毒血症有效方法之一，抗凝技术是保证CRRT顺利进行的重要环节，近年来本院ICU都是采用低分子肝素进行抗凝，但低分子肝素抗凝容易导致凝血功能异常，增加患者出血的风险[6]，我科采用枸橼酸钠抗凝，枸橼酸钠抗凝机制主要是通过枸橼酸根与血中的钙相结合，形成不易离解的可容性络合物，使血液中钙浓度降低，而产生抗凝作用。(2)在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低血液透析管路中游离钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，那么体内游离钙浓度维持不变，无体内抗凝作用[7-10]。当停止输入枸橼酸钠半小时后，机体能完全代谢，使体内游离钙浓度及枸橼酸根浓度正常。

3.2两组患者治疗效果的比较表1显示局部枸橼酸钠抗凝进行CRRT内24 h治疗动脉压、静脉压、跨膜压明显低于低分子肝素组。试验组与对照组CRRT初始及治疗24 h APTT时间比较发现，局部枸橼酸钠抗凝保持APTT在正常范围，对患者凝血系统没有产生影响，而低分子肝素抗凝明显导致APTT延长，对凝血系统有明显影响[11]。试验组与对照组患者发生出血情况比较，局部枸橼酸抗凝患者没有发生出血。低分子肝素其抗血栓形成机制在于通过与抗凝血酶及其复合物结合，加强对Xa因子和凝血酶的抑制作用，发生出血风险较高。结果显示，试验组管路及滤器使用时间长，从而保证有效清除体内毒素及其它炎症细胞。能保证有效清除体内多余水分、炎症因子及代谢毒素，改善电解质及体液平衡，减少更换管路及滤器次数，减轻患者及家属经济负担，提高治疗质量。

4　小　结

局部枸橼酸钠抗凝进行连续性肾脏替代治疗既可以有效清除各种炎症介质和改善内环境，又可保证透析过程顺利完成，不影响体内凝血。是一种安全有效的抗凝方法。

[1]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2013：83.

[2]陈霞，苏讯，张红超.MODS患者在CRRT中应用局部枸橼酸钠抗凝的护理观察[J].中国循证医学杂志，2013，5(2)：201.

[3]Polanska K,Opatrny KJr,Rokyta RJr,et al,Effectof regional citrate anticoagulation on thronmbogenicity and biocompatihility durlug CVVHDF[J].Ren Fail,2006,28(2):107-118.

[4]Baldwin I,Fealy N.Clinical nursing for the application of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit[J].Semin Dial,2009,22(2):189-193.

[5]林峰，李丹，朱海勇，连续性血液净化治疗多发伤后多器官功能障碍综合征的护理[J].护理与康复，2011，10(7)：603-604.

[6]何沈静，陈佳欢，胡园敏.肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的护理进展[J].护理与康复，2012，11(4)：323-326.

[7]季大玺，徐斌.急性肾损伤透析治疗的抗凝策略[J].中国血液净化，2013(2)：59-60.

[8]付平，张凌，杂合肾脏替代治疗的临床应用[J].中国血液净化，2011，10：7-9.

[9]孙血峰.如何选择血液透析的抗凝治疗方案[J].中国血液净化，2008,7(6)：335-337.

[10]周彩平，陈广玉.血液保存液(Ⅰ)应用于高危出血倾向患者血液透析中的护理[J].中国输血杂志，2013,26(1)：80-81.

[11]王海涛，吴华.枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中国血液净化，2013,12(12):642-645.

(本文编辑刘学英)

The application of conducting continuous renal replacement therapy with partial sodium citrate on application on patients with sepsis in ICU

LUO Yu-zhen,WU Xiu-ling,LIN Yu-Zhen, et al

(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen529030)

Objective:To explore the application effects of conducting continuous renal replacement therapy with partial sodium citrate on application on patients with sepsis in ICU. Methods: Selected 60 patients with sepsis admitted in ICU for continuous renal replacement treatment from January 2014 to January 2016, randomly divided them into control group and experimental group. The patients in control group were treated with low molecular weight heparin, while the patients in the experimental group were treated with regional citrate anticoagulation; observed the 24 h filter and pipeline using time and bleeding condition of the two groups of patients, and observed their 24 h arterial pressure, venous pressure, trans membrane pressure, changes of APTT. Results:Experimental group pipe and filter use time were longer than that of the control group and the bleeding cases of experimental group occurred less than those of the control group.The 24 h venous pressure, arterial pressure and transmembrane pressure were lower than the control group. Conclusion: Using partial sodium citrate to conduct continuous renal replacement therapy on patients with sepsis in the ICU, could both reduce the complication tendency of patients and reach the clinical treatment effects.

Partial sodium citrate;Sepsis;Continuous renal replacement therapy;Low molecular heparin

529030江门市广东省江门市中心医院重症医学科

罗玉珍:女，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.001

2016-01-08)