经额与经颞入路微创治疗基底节脑出血

刘俊超，王成光，张海军，闫 妍，郑光明

开封市中心医院 神经外科，河南 开封 475000



经额与经颞入路微创治疗基底节脑出血

刘俊超，王成光，张海军，闫 妍，郑光明

开封市中心医院 神经外科，河南 开封 475000

〔目的〕 探讨在基底节区脑出血微创治疗中，经额与经颞入路微创穿刺抽吸血肿的治疗效果。〔方法〕 选择2014年1月至2016年1月期间入住我院的95例基底节区脑出血患者为研究对象，随机分为观察组(经额入路组)50例，对照组(经颞入路组)45例，分别对治疗中原发部位再出血、住院时间及近期疗效NIHSS(美国国立卫生院神经功能缺损评分)进行对照分析。〔结果〕 观察组(经额入路组)原发部位再出血少于对照组(经颞入路组)，NIHSS 改善情况观察组优于对照组，住院时间少于对照组。〔结论〕 在基底节脑出血治疗中，经额入路微创治疗方式再出血风险小，住院时间短，神经功能恢复更佳，该方式治疗效果优于经颞入路。

基底节区脑出血；经额入路；经颞入路；微创

随着生活节奏的加快及饮食结构的改变，脑血管疾病发病率逐年升高。其中，高血压基底节区脑出血最为典型，其发病年龄年轻化，死亡率及致残率高，在高血压脑出血中占60% 以上，给社会与家庭带来巨大的经济与精神负担。早期采用微创治疗方案，可以明显降低该类患者的病死率[1]。目前，基底节区脑出血微创手术方式一般采用两种，即经额入路和经颞入路。本文对近年我院基底节区脑出血(选择25～45 mL出血量之间)采取的两种微创治疗方式进行回顾性分析，比较两种方式手术风险及预后差异。

1　资料与方法

1.1临床资料

以2014年1月至2016年1月入住我院的95例基底节区脑出血(25～45 mL)患者为研究对象，进行随机分组。

观察组50例，采用经额入路。其中男28例、女22例，年龄38～75岁，平均(57.53±5.21)岁；格拉斯哥昏迷量表评13～15分19例，9～12分16例，5～8分15例；血肿均在25～45 mL之间。

对照组45例，采用经颞入路。其中男25例、女20例，年龄36～75岁，平均(56.13±6.30)岁；格拉斯哥昏迷量表评13～15分17例，9～12分15例，5～8分13例；血肿均在25～45 mL之间。

两组之间，在年龄、性别、术前GCS评分病情方面无统计学意义，具有可比性(分别采用t检验，P﹥0.05)。

1.2方法

1.2.1观察组① CT扫描，严格按照OM基线扫描；备皮后，以龙胆紫标记笔划出脑部所需体表投影线，中线、冠状缝、双侧乳突根部等，取冠状缝前2 cm，中线旁3 cm，为穿刺点。② 患者平卧，头部头圈固定，躁动患者可临时应用地西泮镇静，分别以碘酊、酒精严格消毒，铺无菌巾，可以适当将两侧乳突连线暴露；质量分数为2%盐酸利多卡因局部麻醉，螺纹手锥或电钻钻透头皮及颅骨，尽量避免切开头皮，可防止出血，保持术野清晰。③ 钻透颅骨后，小心刺破硬脑膜，以带针芯的硅胶软管穿刺；穿刺方向沿双侧乳突根部连线假象平面，平行于矢状面，小心进针；深度为事前CT上标量数据为准，一般在7 cm左右；穿刺成功后拔出针芯，外接三通延长管，注射器小心抽吸血肿，一般抽吸出血量的三分之一或二分之一即可，并可逐步调整软管方位，不可动作过大、牵拉等；抽吸后固定软管于头皮上，外接引流装置，持续引流并密切观察。④ 6 h后复查头颅CT，了解血肿抽吸引流情况，残余血肿量及有无新鲜出血；明确无新鲜出血情况后可以沿引流管血肿腔内注射尿激酶2万单位，夹闭2 h后开放，每12 h重复一次，据CT情况或72 h内拔除引流管。

1.2.2对照组定位不同于观察组，同样严格按照OM基线进行CT扫描，标出中线及外侧裂，取血肿最大层面、距离皮层最近为穿刺点，尽可能避开外侧裂；穿刺操作及后期处理同经额穿刺。

2　结果

2.1再出血并发症

观察组有2例穿刺后再出血，血肿量较术前有增加，后转为开颅手术治疗，其再出血率为4.00%；对照组出血有5例，转为开颅手术治疗，再出血率为11.11%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组治疗后情况

其中观察组平均住院天数为(19.1±4.9) d，对照组平均住院天数为(23.8±3.8) d；分别于1周内对其进行NIHSS 改善分析，观察组改善12.1±5.8分，对照组10.2±6.2分；两组住院天数及NIHSS改善积分分别行t检验，得出P<0.05，有统计学意义。

表1　两组住院天数及NIHSS改善比较

3　讨论

高血压脑出血较为典型的部位为基底节区，6 h内经常面对的是再出血风险。有研究认为，6 h内再出血风险占27.31%[2]，所以除抢救脑疝形成患者外手术时机一般放在6～24 h为佳[3]。脑出血6 h内多由原发出血对周围血管及脑组织冲击导致原发性破坏，6 h后出血相对稳定。此时，由于血肿刺激，释放炎性因子、基质金属蛋白酶等对周围脑组织及小动脉开始出现破坏，包括海绵样变性、水肿、继发出血等。超过24 h后，一般对神经功能可造成继发的不可逆转的破坏[4]。血肿持续的存在势必对周围脑组织、血管、神经持续产生影响。及早有效、安全地清除血肿，可以阻止该过程的始动因素、改善预后，是脑出血治疗的关键[5]。据不完全统计，目前推广使用的微创手术已将全国脑出血急性期死亡率由40%～70%降至11%～30%[6]。

通过两种微创方式比较，证实经额穿刺较经颞入路更为安全、效果更佳[7]。这可能与以下几点相关：① 额区神经功能及血管分布较颞区少，尤其是颞区侧裂分布的血管，若不能成功避开，很可能导致再出血甚至大出血。再出血经颞入路再出血风险较大及NIHSS改善不如经额入路可能与此有关，相比而言，经额穿刺造成的不必要损坏少，更能有效地减少因操作不当导致的再出血风险。② 基底节区脑出血一般为前后长轴分布的椭圆或肾型(由额向枕方向延伸)，经额穿刺刚好沿出血长轴入路，穿刺过程中更能有效地抽吸。③ 术后患者一般采取仰卧位，经额穿刺放置引流管，更适合前后长轴分布的血肿坠积效应，有效的引流残余血肿，可及早达到引流目的，减少残余血肿造成的持续神经功能损坏，经我们研究，经额入路组住院时间短及NIHSS改善更佳可能与此有关。④ 经额穿刺操作过程中，患者采取仰卧位，钻孔及置管角度小，易于把握，操作更为方便，且术后患者一般为仰卧位，引流管位于额区，更有利于护理，避免压迫、污染等。

[1] Yadav Y R, Yadav S, Sherekar S, et al．A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma[J]. Neurol India, 2011,59(1):74-77．

[2] 赵璧. 两种不同外科手术方式治疗急性脑出血临床对比研究[J]. 中外医学研究，2016,14(12):14-15.

[3] 王雪原，杨树源，黄楹，等. 经额血肿穿刺引流术治疗基底节脑出血手术时机探讨[J]. 天津医药，2011,39(16):1116-1119.

[4] 王琳，姜雪锦，孙吉花，等. 脑出血患者手术部位感染目标性监测分析[J]. 中华医院感染学杂志，2016,26(05):1092-1094.

[5] 杨小华，李格，管萍. 脑出血迟发型血肿扩大的机制探讨和治疗对策[J]. 卒中与神经疾病，2016,23(03):180-181.

[6] Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Treat Options Neurol, 2010,12(6):504-517.

[7] 马奎，郭西良，刘顶新，等. 经额穿刺高血压脑出血的体位辅助法[J]. 中国医师杂志，2016,18(03):427-428.

[责任编辑段金卯]

Minimally invasive treatment of basal ganglia hemorrhage via frontal and temporal approach

LIU Junchao, WANG Chengguang， ZHANG Haijun, YAN Yan, ZHENG Guangming

Department of Neurosurgery, Municipal Central Hospital, Henan Kaifeng 475000, China

〔Objective〕To investigate the effect of minimally invasive treatment of cerebral hemorrhage in the basal ganglia region by frontal and temporal approach.〔Methods〕95 cases of cerebral hemorrhage in basal ganglia region of our hospital from January 2015 to 2016, were selected as study subjects, randomly divided into observation group (via the frontal approach group) 50 cases, the control group (through the temporal approach group) 45 cases.To control analysis the Central Plains area of re bleeding, ength of stay and the recent efficacy NIHSS respectively.〔Results〕In the observation group ,the cases of primary site re bleeding were less than that of the control group, Improvement(NIHSS) in the observation group was better than the control group, ength of stay was less than the control group.〔Conclusion〕In the treatment of cerebral hemorrhage of basal ganglia, Minimally invasive treatment via frontal approach has small bleeding risk, shorter hospital stay, Better neurological function, the therapeutic effect of this method is superior to that of the superior temporal approach.

cerebral hemorrhage of basal ganglia region; through the frontal approach; through the temporal approach, minimally invasive

1672-7606(2016)03-0192-03

2015-11-17

刘俊超(1969-)，男，河南尉氏人，副主任医师，从事神经外科工作。

R651

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