基层医院急性ST段抬高性心肌梗死再灌注治疗的策略

陈新东，朱志军，黄彦真，陈永辉，杨育生，林韩逊，许建丰，方敬才

•论著•

基层医院急性ST段抬高性心肌梗死再灌注治疗的策略

陈新东1，朱志军1，黄彦真1，陈永辉1，杨育生1，林韩逊1，许建丰1，方敬才1

目的研究基层医院急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的策略。方法选择2011年8月～2013年7月于陆丰县人民医院接受治疗的ST段抬高性心肌梗死患者200例，依据计算机生成随机数字分为单独溶栓组（n=100），溶栓+PCI组（n=100）。单独溶栓组在常规治疗基础联合溶栓治疗，溶栓+PCI组在单独溶栓治疗的基础上行PCI治疗。观察两组治疗前与治疗7 d后左室收缩期末内径（LVESD）、左室舒张期末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF），住院期间及治疗后半年、1年、2年内再梗死、再住院、死亡及治疗费用。结果治疗7d后，单独溶栓组LVESD、LVEDD均高于溶栓+PCI组，LVEF低于溶栓+PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗1年、2年后，单独溶栓组再梗死率高于溶栓+PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗半年、1年、2年后，溶栓+PCI组再住院率、死亡率低于单独溶栓组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单独溶栓组治疗总费用低于溶栓+PCI组，有统计学意义（P＜0.05）。结论STEMI溶栓治疗可快速改善患者心肌血供，且治疗费用相对较低，较为适合于难以快速运转患者的基层医院。但治疗时要恰当选择溶栓治疗的适应证，对需行PCI的患者需转行PCI治疗。

基层医院；急性ST段抬高性心肌梗死；再灌注治疗；策略

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血并致心肌坏死［1］。调查发现，美国每年发生的AMI患者中，约有50%为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）［2］，其发病率也逐年攀升［3］。对于STEMI，早期开通梗塞血管恢复前向血流是治疗的关键［4］。目前，早期再灌注方法主要有溶栓和经皮冠状动脉成形术（PCI）［5］。受条件限制，溶栓治疗成为基层医院进行STEMI再灌注治疗必然选择，但治疗策略目前尚无规范，这就为基层医院STEMI再灌注治疗带来了一定的困难［6］。为研究基层医院STEMI再灌注治疗的策略，我院于2011年8月～2013年7月展开了STEMI再灌注治疗研究，获得较为满意的结果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2011年8月～2013年7月于陆丰县人民医院接受治疗的STEMI患者200例，随机分为单独溶栓组（n=100），溶栓+PCI组（n=100）。本研究经本院伦理委员会批准。

1.1.1纳入标准典型心绞痛症状患者；≤70岁患者；12导联心电图至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高者；无尿激酶等溶栓剂应用史者；对再灌注策略知情同意并签字；再灌注治疗—溶栓或PCI时间≤12 h患者。

1.1.2排除标准心源性休克或严重心衰患者；30 d内有胃肠道、尿道、腹膜、脑等部位出血患者；颅内或脊柱外科患者；颅内肿瘤患者；动静脉畸形或动脉瘤患者；严重且没有控制的高血压患者；急性主动脉夹层者；再灌注禁忌症者。

1.2方法

1.2.1单独溶栓组单独溶栓组以抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物联合尿激酶溶栓治疗。尿激酶（生产企业：丽珠集团丽珠制药厂；国药准字：H44020671；规格：20万IU）150万U/kg溶于100 ml注射用水静脉滴注，滴注时间为30～60 min。

1.2.2溶栓+PCI组溶栓+PCI组在单独溶栓治疗的基础上行PCI治疗。患者先行溶栓后再送往广东省人民医院行PCI术。

1.3观察指标观察两组患者治疗前与治疗7 d后左室收缩期末内径（LVESD）、左室舒张期末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）；治疗期间及治疗后半年、1年、2年内心脏再梗死、再住院、死亡及治疗费用。LVESD、LVEDD、LVEF以心脏彩超检测。

1.4溶栓成功标准［7］溶栓治疗后2 h内胸痛基本缓解；心电图抬高的ST段在2 h内回落＞50%；心肌坏死标志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病14 h内；溶栓2～3 h后出现再灌注心律失常。溶栓失败标准：溶栓后仍存在持续性进展性胸痛，在90 min内ST段回落＜30%，或在24 h内胸痛复发或ST段抬高。

1.5统计学方法以SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）描述，组内前后比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数（率）描述，两组率的组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般情况本研究共纳入STEMI200例，其中男性175例，女性25例，年龄37～70岁，平均年龄（60.17±6.15）岁。单独溶栓组与溶栓+PCI组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2两组治疗前与治疗后7 d超声心动图指标比较治疗前两组LVESD、LVEDD、LVEF差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，单独溶栓组LVESD、LVEDD均高于溶栓+PCI组，LVEF低于溶栓+PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3两组患者住院期间及治疗半年、1年、2年后心肌再梗死情况比较住院期间及治疗半年后，单独溶栓组心肌再梗死率与溶栓+PCI组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗1年、2年后，单独溶栓组心肌再梗死率高于溶栓+PCI组，有统计学差异（P＜0.05）（表3）。

2.4两组患者治疗半年、1年、2年后再住院情况比较治疗半年、1年、2年后，单独溶栓组再住院率高于溶栓+PCI组，有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.5两组患者住院期间及治疗半年、1年、2年后死亡情况比较住院期间及治疗半年、1年、2年后，单独溶栓组死亡率高于溶栓+PCI组，两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗半年、1年、2年后，单独溶栓组死亡率高于溶栓+PCI组，有统计学差异（P＜0.05）（表5）。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组治疗前及治疗后7 d　LVESD、LVEDD、LVEF比较（±s）

表2　两组治疗前及治疗后7 d　LVESD、LVEDD、LVEF比较（±s）

注：LVESD：左室收缩期末内径；LVEDD：左室舒张期末内径；LVEF：左室射血分数；与同组内治疗前比较，aP＜0.05

指标　时间　单独溶栓组（n=100）　溶栓+PCI组（n=100）　t值　P值LVESD（mm）　治疗前　41.11±4.52　41.57±4.33　0.7349　0.4633治疗7 d后　40.33±4.28　38.53±4.26a　2.9808　0.0032 LVEDD（mm）　治疗前　55.58±5.41　55.68±5.50　0.1296　0.8970治疗7 d后　54.26±5.42　52.76±5.31a　1.9769　0.0494 LVEF（%）　治疗前　45.87±4.72　45.63±4.65　0.3622　0.7176治疗7 d后　48.65±4.22a　51.85±5.41a　4.6639　＜0.0001

2.6两组患者治疗费用比较单独溶栓组治疗总费［（1.16±0.48）万元］用低于溶栓+PCI组［（3.58± 0.69）万元］，差异有统计学意义（t=28.7912，P＜0.05）。

表3　三组住院期间及治疗半年、1年、2年后心肌再梗死比较（n，%）

表4　两组治疗半年、1年、2年后再住院比较（n，%）

表5　两组住院期间及治疗半年、1年、2年后死亡比较（n，%）

3　讨论

在STEMI的治疗上，由于直接PCI可快速恢复心外膜前向血流，并达到TIMI3级血流，目前已成为STEMI再灌注治疗的主流［8］。但对于基层医院来讲，直接PCI常受到较多的条件限制。首先，直接PCI必须具备完备物质基础以及具备丰富经验的医护团队。ACC/AHA认为，直接PCI要求技术非常熟练的医生，不但每月要有足够的PCI例数保证，同时门囊时间（从患者到急诊开始到完成第一次球囊扩张）还要控制在90 min内［9］；其次，PCI手术费用相对昂贵。以上两点是基层医院不具备的。时间是确保STEMI治疗成败的关键［10］。研究证明，从STEMI患者症状出现到再灌注治疗的最佳时间为2～3 h［11］。作为首诊医院，基层医院的治疗是患者症状首次出现到就医的时间最短。能在最短时间内给予患者治疗，是基层医院最大的优势。Benjo等［12］研究证明，从症状出现到再灌注治疗的时间至关重要。陈策［13］主张在超急性期使用再灌注治疗。为此，给予STEMI患者溶栓治疗就成为基层医院的必然选择。

尽管溶栓治疗能够改善患者心肌血供，但后续治疗对于患者的生命安全依然非常重要。若溶栓成功，可根据患者情况考虑是否行即刻PCI。研究证明，溶栓成功后即刻PCI可显著减少STEMI患者再梗塞率［14］。在本研究中，32例患者（后纳入溶栓+PCI组）溶栓治疗后由于伴有＞Killip 3级的心功能或伴有血流动力学不稳定的室速，故转行即刻PCI。若溶栓不成功，则需行补救CPI。研究证明，补救性PCI和直接PCI再梗塞率及总死亡率无显著差异［15］。在本研究中，26例患者（后纳入溶栓+PCI组）溶栓失败后行补救性PCI治疗。溶栓治疗组中20例由于病情较为危险，且符合PCI指证，故转行延迟PCI。在本研究中，溶栓+PCI组LVESD、LVEDD、LVEF以及各观察时间点再梗死率、再住院率、死亡率均优于单独溶栓组，提示溶栓+PCI组治疗STEMI较单独溶栓更具优势。但溶栓+PCI治疗总费用相对较高，治疗时需要结合患者实际情况进行操作。

综上所述，尽管溶栓+PCI临床疗效优于单独溶栓组，但溶栓+PCI存在总费用高的缺点，同时还存在转运时间不允许等诸多不足。而STEMI溶栓治疗可快速改善患者心肌血供，且治疗费用相对较低，尤其适用于难以快速运转的基层医院。只要恰当的选择溶栓治疗的适应症，减少出血并发症，对达到在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗具有不可替代的价值。

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本文编辑：闫云峰，田国祥

Reperfusiontherapy strategy of acute ST-segment elevation myocardial infarction inprimary hospital

CHEN Xin-dong*， ZHU Zhi-jun， HUANG Yan-zhen， CHEN Yong-hui， YANG Yu-sheng， LIN Han-xun， XU Jianfeng， FANG Jing-cai.*Department of medicine， Lufeng City People's Hospital， Lufeng， Guangdong， 516500， China.

ObjectiveTo study the reperfusion therapy strategy of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） in primary hospital. Methods200 STEMI patientsfrom August 2011 to July2013 in Lufeng county people's hospital were randomlydivided intothrombolysis group （n=100）， and thrombolytic+PCI group（n=100）. Thrombolysis group received routine treatment combined with thrombolytic therapy；thrombolytic+PCI group received routine treatment combined with thrombolytic therapyplus PCI. Left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular ejection fraction （LVEF）before treatmentand 7 daysafter treatmentwere compared. The cost of treatment， incidence of re-infarction， rehospitalization and mortality during hospitalization and after treatment for six months， 1 year and 2 years were compared. ResultsLVESD and LVEDD were significantly higher in thrombolysis group than thrombolysis+PCI group， and LVEF was lower in thrombolysis group 7 days after treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Incidence of re-infarction in thrombolysis group was significantlyhigher than thrombolysis+PCI group1 and 2 years after treatment （P<0.05）. Incidence ofre hospitalizationinthrombolysis +PCI groupwas significantly lower than thrombolysis group six months， 1 and 2 years after treatment（P<0.05）. The total cost of thrombolysis group was significantlylower than thrombolysis +PCI group （P<0.05）. ConclusionSTEMI thrombolytic therapy can effectively improve the myocardial blood supply and treatment cost is relatively low. This therapy is more suitable for primary hospitalswhere patients are difficult transferred quickly. Appropriate selection of thrombolytic therapy should be pay attention to， for example， PCI should be given to patients who need it.

Primary hospital； Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Reperfusion therapy；Strategy

•论著•

R541.4

A

1674-4055（2016）08-0922-03

广东省医学科学技术研究基金（WSTJJ2011110844253 0196308200217）

1516500陆丰，广东省陆丰市人民医院内二科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.08