美沙酮维持治疗依从性影响因素的结构方程模型分析*

武汉科技大学医学院公共卫生学院(430065)

王　岩　朱长才△　熊　峰　许珊丹　陈　亮



美沙酮维持治疗依从性影响因素的结构方程模型分析*

武汉科技大学医学院公共卫生学院(430065)

王岩朱长才△熊峰许珊丹陈亮

【提要】目的采用结构方程模型，探讨湖北省内美沙酮维持治疗者依从性的影响因素。方法以自拟的《美沙酮维持治疗基本情况问卷》、Morisky服药依从性量表以及社会支持量表为调查工具，采用不记名的方式对目标人群进行一对一的访谈式问卷调查收集研究数据。运用SPSS17.0进行描述性统计分析和探索性因子分析，采用Amos21.0软件构建结构方程模型。结果探索性因子分析共提取6个公因子，分别为MMT认知、毒品自我抵触、家庭社会支持、经济状况、门诊治疗评价、美沙酮维持治疗依从性；最终进入结构方程拟合模型的有两个因子，分别为毒品自我抵制和美沙酮维持治疗依从性，结果显示χ2/df为1.448，主要拟合参数RMSEA、GFI、AGFI分别为0.035、0.994、0.976，模型拟合效果好。结论是否连续服药、每月中断治疗天数、Morisky服药依从性量表可用于判断MMT依从性好坏；受治者对毒品的自我抵制情况对依从性有较大的影响，应加强健康教育和心理干预以提高依从性。

美沙酮维持治疗依从性探索性因子分析结构方程模型

美沙酮维持治疗配合综合干预，可有效减少吸毒引发的社会犯罪和艾滋病流行[1]。由于多种因素影响，国内美沙酮维持治疗依从性不甚理想[1-2]，进而影响美沙酮维持治疗效果。因此，选用科学的依从性指标和统计学分析方法，探讨美沙酮维持治疗依从性影响因素，成为近年研究热点。本研究选用定性定量的美沙酮维持治疗依从性指标和结构方程模型，探讨美沙酮维持治疗者依从性影响因素及其作用大小，为采取有针对性的干预措施提供科学依据。

对象与方法

1.调查对象

在湖北省现有48家美沙酮维持治疗门诊中采取整群抽样方法抽取3家门诊，在3家美沙酮门诊接受治疗的病人中采用男女分层随机抽样方法抽取400例维持治疗者为研究对象。调查对象纳入标准为该门诊登记在册的治疗对象，且接受美沙酮维持治疗3个月及以上，自愿接受本次调查并能完成调查问卷。实际调查对象363人，其中有效问卷359份，有效率为98.89%。

2.调查方法

采用自拟的《美沙酮维持治疗基本情况问卷》，内容包括：美沙酮受治者的人口社会学特征(文化程度、婚姻状况、居住情况、日常支出等)、美沙酮服药情况(维持治疗时间、剂量变化、月中断天数、偷吸毒品情况等)、美沙酮认知(美沙酮药理作用、入组条件、治疗禁忌、副作用)、美沙酮维持治疗评价(治疗效果、副作用、门诊服务满意度等)。选用慢性病服药Morisky依从性量表，4个条目包括“您是否有忘记服药的经历；您是否有时不重视服药；当您自觉症状改善时，是否曾停药；当您用药后自觉症状更坏时，是否曾停药”。4个问题回答均为“否”，即用药依从性总分为0，表示“用药依从性良好”，1～2个问题回答为“否”，即用药依从性总分为1～2时，表示“用药依从性中等”，3～4个问题回答为“是”，用药依从性总分为3～4时，表示“用药依从性差”。该量表Cronbach′s α系数为0.81，重测系数为0.95[3]。选用肖水源编制的社会支持量表，评价指标包括主观支持、客观支持和支持的利用度3个维度，共10个项目。刘继文等人研究表明3个维度与总量表的相关系数为0.724～0.835，表明量表内容效度较高；总量表及3个维度的α系数分别为0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表信度较高[4]。调查测量由经过培训的医学生采用一对一访谈式问卷完成，由专人进行现场审核后回收问卷。

3.数据分析

用Epidate3.0建立数据库，进行数据双平行检错录入。采用SPSS17.0统计软件对数据进行描述性统计分析和探索性因子分析。运用Amos21.0软件构建结构方程初始模型，通过修正指数及模型拟合优度指数等评价指标对初始模型进行一系列的修正，最终构建反映各变量之间相互关系的结构方程模型，并进一步验证模型的合理性。模型拟合过程中参数估计方法为广义最小二乘法，检验水准α=0.05。

结　　果

1.调查对象基本情况

本次调查的359例美沙酮受治者以男性为主，年龄主要分布在35～55岁，文化程度以初中和高中占比重较大。结果见表1。

表1　研究对象的人口社会学特征(n=359)

2.美沙酮维持治疗依从性

本研究通过“每月中断天数、服药情形和Morisky得分”3个定性和定量指标描述美沙酮维持治疗依从性，结果显示，调查对象中，中断天数为零者占53.20%，回答连续服药者占59.61%，Morisky量表依从性好的对象占50.97%。结果见表2。

3.探索性因子分析

计算变量间偏相关性(KMO)统计量为0.654，Bartlett′s球形检验结果显示，χ2=1452.066，P<0.001，满足因子分析前提条件。在进一步采用因子分析方法提取公因子过程中，为了使每个公因子都有实际意义，提取过程中采用Kaiser标准化正交旋转法，经过5次迭代后，根据特征根大于1的原则，提取了6个公因子，累计贡献率为68.204%。各公因子的命名及观测指标见表3。

表2　受治者的依从性定性定量结果(n=359)

表3　各公因子的命名及观测指标分布情况

4.结构方程模型构建

以公因子美沙酮维持治疗依从性(F6)为内生潜在变量，提取的另外5个公因子为外生潜在变量。以X1～X13为外生观测变量，X14～X15为内生观测变量构建初始结构方程模型。采用最大似然法(maximum likelihood)对初始模型的参数进行估计，根据初始模型路径系数是否有统计学意义和修正指数(MI)大小变化的情况，对模型进行不断调整。

通过对模型的拟合、评价、修正，确立最终结构方程模型(如图1所示)。反映美沙酮维持治疗依从性的3个因子中，按标准化路径系数大小排列分别是此次服用美沙酮情形、每月中断服药天数、Morisky量表依从性分级。毒品自我抵触对美沙酮维持治疗依从性标准化路径系数见表4。

图1　最优模型路径图及标准化路径系数

路径路径系数标准误C.R.(临界比)P标准化路径系数受治者依从性<———对毒品的抵触-0.4310.135-3.1850.001-0.384X6<———对毒品的抵触1.000———0.584X5<———对毒品的抵触0.9490.3113.0560.0020.490X15<———受治者依从性1.000———0.941X14<———受治者依从性1.4180.14010.160<0.0010.711X16<———受治者依从性0.7830.0938.484<0.0010.526

5.模型拟合优度评价

本研究采用χ2/df(卡方自由度比)、RMSEA(近似误差均方根)、GFI(拟合优度指数)、AGFI(调整拟合优度指数)、CFI(比较适配指数)、NFI(规范适配指数)等指标对所构建模型的拟合优度情况进行评价。参照表5中各指标的评价标准，本模型拟合效果较好。

表5　最优模型拟合优度评价结果

讨　　论

结构方程模型作为一种新兴的统计分析手段，广泛应用于处理心理学、社会学等复杂的多变量研究数据[5-6]。结构方程模型包括测量模型(measurement mode1)与结构模型(structural equation model)，前者用于计算观察指标与潜变量之间的关系，后者用于分析潜在变量之间的关系。

美沙酮维持治疗(MMT)是用于阿片类毒品依赖的一种替代疗法，美国人Dole和Nyswander根据美沙酮的药理特点，在保持美沙酮替代治疗效果的前提下，提出了长期的美沙酮维持治疗方案[7]。我国首批8家MMT试点单位于2004年3～6月间在四川、云南、贵州、广西、浙江5省区开始试行[8]。截至2011年5月31日，全国美沙酮维持治疗门诊已发展到714个，覆盖28个省(直辖市、自治区)，累计治疗吸毒成瘾者约31.5万人，在治人员年保持率约为71%[9]。美沙酮维持治疗项目对减少海洛因用量、减轻毒品社会犯罪和艾滋病流行发挥了明显作用。然而有研究表明患者在受治过程中偷吸是较常见的现象[10]，由于偷吸等多种因素的影响，导致治疗依从性不高，直接影响了美沙酮维持治疗效果。为评价美沙酮维持治疗依从性现况及其影响因素，为制定有针对性干预措施，国内学者开展了相关研究。但由于依从性指标不一和统计方法局限，导致我国目前研究结论差距较大。如李志勇等人的研究结果显示，某市美沙酮维持治疗门诊2年总维持率仅为36.22%[1]，而徐金水等人报道受治者者1年和2年的维持概率分别为72.81%和52.76%[2]。本研究选用定性定量依从性指标，通过探索性因子分析和结构方程模型的拟合，得出可以作为判断MMT依从性的三个指标，按照路径系数的大小分别是：此次服用美沙酮情形(是否连续服药)、每月中断服药天数、Morisky量表应从性分级。其中Morisky量表为慢性病服药依从性量表，廖永刚的研究也表明该量表可以应用于美沙酮维持治疗依从性的分析[11]。以上三个指标都能反映出美沙酮维持治疗依从性的情况，综合三个指标结果可以看出，最近一年内依从性较好的调查对象维持在50%左右。

在准确评价美沙酮维持治疗依从性基础上，依据依从性影响因素，采取有针对性措施提高MMT依从性是我国政府和专业机构关注的重点问题。结合热点课题，国内专业人士采用现况流行病学方法，通过组间分布和多因素分析，初步探讨了美沙酮维持治疗依从性影响因素。赵丽娜等研究报道，使用美沙酮后出现不良反应。最初参加MMT时决心弱、门诊医生服务态度一般、未在门诊接受过艾滋病宣教、参加MMT没能提高生活质量等是MMT脱失发生的危险因素[9]；高峻钰等研究提示，工作状况、家庭关系、经济负担为MMT依从性的影响因素[12]。为深入探讨美沙酮维持治疗依从性影响因素强度和各因素之间的相互联系，本研究初始模型纳入了5个可能对MMT依从性有影响的潜在变量，分别为MMT认知、毒品自我抵触、家庭社会支持、经济状况以及门诊治疗评价。最后通过不断调整仅有毒品自我抵制这一变量进入最终模型中，其对MMT依从性的路径系数为-0.38。毒品自我抵制的两个观测变量分别为治疗期间偶尔使用毒品的认可程度、治疗期间对毒品的渴求情况，结果表明，受治者的内因对依从性的好坏有着较大影响，本研究结果与赵丽娜等人认为最初参加MMT的决心强弱是影响依从性的重要因素的研究报道一致[9]。因此，美沙酮维持治疗门诊在为受治者提供美沙酮药物治疗的同时，应该加强对受治者的健康教育和心理干预，特别是强化美沙酮维持治疗认知和远离毒品信心的教育干预，使其从自我内心产生接受维持治疗的动力，提高美沙酮维持治疗依从性效果和减轻毒品危害。

[1]李志勇,纪康,胥加耕,等.盐城市美沙酮维持治疗对艾滋病综合干预效果的评价.江苏预防医学,2015,26(2):20-21.

[2]徐金水,陈国红,李雷,等.吸毒者美沙酮维持治疗保持时间及影响因素.中国公共卫生,2009,25(7):779-780.

[3]司在霞,郭灵霞,周敏,等.修订版Morisky服药依从性量表用于抗凝治疗患者的信效度检测.护理学杂志,2012,27(22):23-26.

[4]刘继文,李富业,连玉龙.社会支持评定量表的信度效度研究.新疆医科大学学报,2008,31(1):1-3.

[5]郝元涛,方积乾.结构方程模型及其在医学中的应用研究.中国医院统计,2003,10(4):240-244.

[6]张岩波.应用结构方程模型须注意的若干问题.中国卫生统计,2009,26(3):308-310.

[7]梁涛,刘恩武,乌正赉.美沙酮维持治疗及其在中国的开展.中华护理杂志,2007,42(4):361-363.

[8]赵杨子,师伟,刘英杰.美沙酮维持治疗及其效果的研究进展.新疆医科大学学报,2012,35(3):399-403+406.

[9]赵丽娜,王大勇,张洪淼,等.美沙酮维持治疗依从性影响因素的多元logistic回归分析.疾病监测,2012,27(5):388-391.

[10]许珊丹,廖永刚,陈鹏,等.武汉市青山区美沙酮门诊受治者偷吸原因多重对应分析.中国卫生统计,2014,31(1):161-162.

[11]廖永刚.美沙酮维持治疗依从性及其影响因素分析.武汉科技大学,2014.

[12]高峻钰,周诗国,吕昌迎,等.369例美沙酮门诊患者治疗依从性影响因素分析.中国药物依赖性杂志,2010,19(1):52-56.

(责任编辑：刘壮)

Methadone Maintenance Treatment Adherence Influence Factors Analysis by the Structural Equation Model

Wang Yan,Zhu Changcai,Xiong Feng,et al

(School of Public Health,Wuhan University of Science and Technology(430065),Wuhan)

ObjectiveTo investigate the influential factors of Methadone Maintenance Treatment adherence in Hubei province through the method of structural equation model.MethodsData was collected by means of one-on-one interviews with anonymous questionnaires,which included Methadone maintenance treatment adherence,Morisky medication adherence scale,Social Support Rating Scale.Through SPSS17.0 and Amos21.0,descriptive statistics analysis,exploratory factor analysis,and structural equation model were used to analyze the data.ResultsExploratory factor analysis showed that 6 common factors were extracted,but only self resistance to drug and methadone maintenance treatment adherence entered terminal model.According to the fitting results,χ2/df,RMSEA,GFI,AGFI were 1.448,0.035,0.994,0.976,respectively.ConclusionTreatment situation(whether continuous),discontinue treatment days per month and Morisky medication adherence scale could be used to judge of MMT adherence;self resistance to drug of MMT patients had great influence to the adherence,health education and psychological intervention should be strengthened to improve the adherence.

Methadone maintenance treatment;Adherence;Exploratory factor analysis;Structural equation model

国家社会科学基金(编号:14BSH089)

朱长才，E-mail：zcc621120@163.com