预冲6%羟乙基淀粉(130/0.4)和乳酸林格氏液对全麻下剖宫产孕妇血流动力学的影响

张士杰，王晓明，邱　爽，段丽芳，董有静*



预冲6%羟乙基淀粉(130/0.4)和乳酸林格氏液对全麻下剖宫产孕妇血流动力学的影响

张士杰a，王晓明b，邱爽a，段丽芳a，董有静a*

目的探讨预冲6%羟乙基淀粉(130/0.4)和乳酸林格氏液对全麻下剖宫产孕妇血流动力学的影响。方法60例孕足月孕妇随机分为乳酸钠林格氏液组(A组)和6%羟乙基淀粉(130/0.4)液组(B组)，每组30例。麻醉前分别快速输注乳酸钠林格氏液和6%羟乙基淀粉(130/0.4)溶液500 mL，记录 T1(入室后)、T2(预冲液体后)、T3(插管后即刻)、T4(胎儿娩出)、T5(胎儿娩出后10 min)、T6(拔管后)的血液动力学改变以及麻醉诱导至胎儿娩出时间，观察麻黄碱的使用情况。结果两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。在T1、T2、T3时，两组血压、心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；在T4、T5、T6时，B组患者的收缩压(SBP)较A组明显增高(P<0.05)，心率明显降低(P<0.05)；在T5、T6时，B组患者的舒张压(DBP)较A组明显降低(P<0.05)。两组的麻醉诱导至胎儿娩出时间、出血量、新生儿1 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均未使用阿托品和麻黄碱。结论全麻剖宫产前快速输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)能够有效减少术中低血压的发生。

全身麻醉；剖宫产；血流动力学

0　引言

产科麻醉涉及孕妇和胎儿，在临床上椎管内麻醉能提供良好的镇痛及手术条件，对母体和胎儿的各种抑制性反应较小，是目前剖宫产手术的首选麻醉方法[1]。但有时也需要行全麻剖宫产手术，如凝血功能障碍、产妇大出血并休克、先兆子宫破裂以及有椎管内麻醉禁忌，或产妇拒绝椎管内麻醉。在椎管内麻醉过程中，孕妇最常见的并发症是低血压，研究表明，术前给予患者预冲6%羟乙基淀粉(130/0.4)有利于防止低血压的发生[2]。本文探讨全麻行剖宫产手术患者预充不同液体后对孕妇血流动力学的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究通过我院临床伦理委员会同意，患者签署知情同意书。选择择期全麻下行剖宫产手术的患者60例。纳入标准：年龄20～35岁，体重50～80 kg，身高155～170 cm，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：合并严重心、脑、肾、肺疾病，妊娠期高血压，糖尿病病史，对羟乙基淀粉过敏史，合并产科复杂情况，胎盘早剥、前置胎盘、子宫肌瘤等。60例产妇随机分为2组，A组为乳酸钠林格氏液组，B组为6% 羟乙基淀粉(130/0.4)组。

1.2治疗方法术前常规禁食水，无术前用药。入手术室后(T1)，行心电血压血氧监护，记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。开放一侧上肢静脉，快速给予乳酸林格氏液或6%羟乙基淀粉(130/0.4) 500 mL。快速补液后(T2)，记录上述观察指标。麻醉诱导给予依托咪酯0.3 mg/kg和司可林2 mg/kg，肌松完全后立即气管插管，气管插管成功后手术开始。记录插管后即刻(T3)、胎儿娩出(T4)、胎儿娩出后10 min (T5)及手术结束后(T6)的SBP、DBP和HR。麻醉维持期间给予七氟醚维持，补液则以8 mL/(kg·h)乳酸钠林格氏液维持，胎儿剖娩后给予顺苯5 mg维持肌松。每台手术都有新生儿医生保台。术中出现SBP<90 mmHg，或血压低于基础的20%，给予麻黄素6 mg静脉注射；心率<50次/min，给予阿托品0.5 mg静脉注射。可重复使用，记录使用次数及使用量。胎儿娩出后给予子宫壁注射20 U缩宫素。统计患者出血量、麻醉诱导至胎儿娩出时间、新生儿1 min Apgar评分。

2　结果

两组患者的体重、身高、年龄比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

T4、T5、T6时，B组患者的SBP和HR高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；在T5、T6时，B组的DBP高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者血液动力学改变

注：*与A组比较，P<0.05

两组患者出血量、麻醉诱导至胎儿娩出时间、新生儿1 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者均未使用阿托品和麻黄素。

表3　患者出血量、麻醉诱导至胎儿娩出时间和新生儿1 min Apgar 评分

3　讨论

产科麻醉需要考虑产妇的特殊生理变化和母婴安全，临床上比较常用的麻醉方法为椎管内麻醉。Tör等[3]研究了产妇在剖娩过程的血液动力学改变，包括预冲液体、调整体位及升压药物处理等。患者有凝血功能障碍、腰背部感染等椎管内麻醉禁忌证或者患者拒绝椎管内麻醉等特殊情况则需全麻行剖宫产手术。而对于全麻过程中的血液动力学改变研究的文章很少。

剖宫产手术中最常见的并发症是仰卧位低血压，后者在椎管内麻醉下更容易发生。仰卧位低血压发生的机制为妊娠晚期子宫增大，增大的妊娠子宫可压迫下腔静脉，使下腔及盆腔内静脉回流受影响，回心血量减少，右心房压下降，心搏出量随之减少，从而引起血压下降，出现休克的一系列表现[4]。而麻醉后体循环阻力下降、血管扩张也是低血压发生的一个重要因素。其临床表现为头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度的血压下降[5]。本研究中无仰卧位低血压发生，可能与插管及手术刺激有关，此时麻醉深度相对不足，气管插管及手术刺激使交感神经兴奋，表现为血压增高、心率增快[6]，掩盖了低血压症状，因此，本研究未对患者应用麻黄素等升压药。同时全麻后要求手术医生迅速剖出胎儿，没有表现出低血压。

在胎儿娩出后，患者麻醉深度足够，血管扩张，剖娩胎儿后子宫出血，导致血压下降。本研究中，剖娩胎儿后，A组血压下降较B组明显，且心率增高明显，是由于乳酸钠林格氏液输入人体后约75%弥散入组织间隙，其在血管内的半衰期<15 min，维持血容量的能力较差。而B组应用胶体液中的胶体分子量大，血管内滞留时间长，除了具有直接扩充血容量的作用外，还可提高血浆胶体渗透压，将组织间液吸引到血管内，发挥自身扩容效果，可以更加有效地改善血流动力学和心排血量，防止组织灌注不足[7]。

有研究表明，在椎管内麻醉剖宫产术中，预冲500 mL 6%羟乙基淀粉(130/0.4)较1 000 mL乳酸钠林格氏液能够更好地预防仰卧位低血压[8]。由于妊娠期内分泌的改变，雌、孕激素及醛固酮的作用，使孕妇的新陈代谢发生改变，体内水钠潴留增加，大量补充晶体液会加重心脏负荷，导致肺水肿的发生，所以本研究选择500 mL预冲液[9]。

有研究表明，全麻诱导过程中给予少量雷米芬太尼或者右美托咪定，能够较好地维持血压平稳，且对胎儿影响较小[10]。本研究中，为了避免对新生儿带来不良影响，未用任何其他药物进行麻醉诱导。

本研究中，由于孕妇没有产科的胎盘早剥、前置胎盘、子宫肌瘤等复杂情况，所以胎儿剖出的速度较快，新生儿Apgar评分无显著差异，表明在全麻剖宫产中快速剖娩胎儿对新生儿影响不大，输入不同液体对胎儿也没有明显的影响。

综上所述，全麻剖宫产中应用预冲6%羟乙基淀粉(130/0.4)能够减少术中低血压的发生，可安全地应用于临床，有较高的应用价值。

[1]He ZY,Jiao QL,Miao Y,et al.Clinical application of combined anesthesia in cesarean section[J].Pak J Pharm Sci,2015,28(6 Suppl):2327-2330.

[2]Romdhani C,Trabelsi W,Lebbi A,et al.Lower incidence of hypotension following spinal anesthesia with 6% hydroxyethyl starch preload compared to 9 ‰ saline solution in caesarean delivery[J].Tunis Med,2014,92(6):406-410.

[3]Tör IH,Aksoy M,Aksoy AN,et al.The effect of colloid preload versus prophylactic ephedrine administration on QTc intervals during cesarean delivery:a randomized controlled study[J].Niger J Clin Pract,2016,19(1):115-120.

[4]黄宇光,罗爱伦.21 世纪医师丛书·麻醉科分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:137.

[5]Tawfik MM,Hayes SM,Jacoub FY,et al.Comparison between colloid preload and crystalloid co-load in cesarean section under spinal anesthesia:a randomized controlled trial[J].Int J Obstet Anesth,2014,23(4):317-323.

[6]Srivastava VK,Agrawal S,Gautam SK,et al.Comparative evaluation of esmolol and dexmedetomidine for attenuation of sympathomimetic response to laryngoscopy and intubation in neurosurgical patients[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(2):186-190.

[7]Dahlgren G,Granath F,Pregner K,et al.Colloid vs.crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(8):1200-1206.

[8]Alimian M,Mohseni M,Safaeian R,et al.Comparison of hydroxyethyl starch 6% and crystalloids for preloading in elective caesarean section under spinal anesthesia[J].Med Arch,2014,68(4):279-281.

[9]Wyskida M,Wyskida K,Olszanecka-Glinianowicz M.Hypertension in the course of primary aldosteronism during pregnancy[J].Postepy Hig Med Dosw (Online),2015,69:207-213.

[10]Li C,Li Y,Wang K,et al.Comparative evaluation of remifentanil and dexmedetomidine in general anesthesia for cesarean delivery[J].Med Sci Monit,2015,21:3806-3813.

Effect of preload of 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) and lactate Ringer′s solution on hemodynamics of pregnant women undergoing cesarean delivery under general anesthesia

ZHANG Shi-jiea,WANG Xiao-mingb,QIU Shuanga,DUAN Li-fanga,DONG You-jinga*

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Gynaecology and Obstetrics,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo explore the effect of preload of 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) and lactate Ringer′s solution on the hemodynamics of pregnant women undergoing cesarean delivery under general anesthesia.MethodsSixty pregnant women with full term were randomly divided into lactate Ringer′s solution group (group A) and 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) liquid group (group B),30 cases in each group.Before anesthesia,500 mL of sodium lactate Ringer′s solution or 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) were infused respectively and rapidly.The hemodynamic change at T1(after being sent into the operating room),T2(after preloading liquid),T3(immediately after intubation),T4(fetal childbirth),T5(10 min after fetal childbirth) and T6(after extubation),the time of anesthesia induction to fetal childbirth and the ephedrine use were recorded.ResultsThere was no significant difference in heart rate and blood pressure at T1,T2or T3between the two groups (P>0.05).The SBP in group B was higher than that of group A at T4,T5and T6(P<0.05) with lower heart rate (P<0.05);the DBP in group B was lower than that of group A at T5and T6(P<0.05).There was no significant difference in the time of anesthesia induction to fetal childbirth,the amount of bleeding and neonatal 1-min Apgar score between the two groups (P>0.05),and all the patients did not receive atropine and ephedrine.ConclusionRapid infusion of 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) before cesarean section under general anesthesia can effectively reduce intra-operative hypotension.

General anesthesia;Cesarean section;Hemodynamics

2016-01-01

中国医科大学附属盛京医院a.麻醉科，b.妇产科，沈阳 110004

辽宁省自然科学基金项目计划(2014021023)

10.14053/j.cnki.ppcr.201609017