糖代谢异常患者颈动脉斑块形成的危险因素分析

周欢欢，孔维敏，杨婷婷，郝书婕，楼青青

(1南京中医药大学护理学院，南京210000；2南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院；3盐城市第一人民医院)



糖代谢异常患者颈动脉斑块形成的危险因素分析

周欢欢1，孔维敏3，杨婷婷1，郝书婕1，楼青青2

(1南京中医药大学护理学院，南京210000；2南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院；3盐城市第一人民医院)

目的探讨糖代谢异常人群颈动脉斑块的相关危险因素。方法 选取行颈动脉超声的住院患者 240例，按糖代谢是否正常分为糖代谢正常组和糖代谢异常组,按颈动脉是否有斑块分为有斑块组与无斑块组，分析颈动脉斑块形成的影响因素尤其是糖代谢异常人群颈动脉斑块形成的相关危险因素。结果 240例患者中有颈动脉斑块142例(59.17%)，糖代谢异常160例 (66.67%)，糖尿病89例。糖代谢异常组发生颈动脉斑块是糖代谢正常组的1.979倍 (95%CI1.069～3.663,P<0.05)，糖尿病人群则高达3.103倍 (95%CI1.577～6.106,P<0.01)，而糖调节受损人群OR值是1.453 (95%CI1.014～2.082,P<0.05)。年龄 (OR=1.060, 95%CI1.012～1.110,P<0.05)是糖代谢正常人群颈动脉斑块形成的独立危险因素，而糖代谢异常人群颈动脉斑块形成的独立危险因素除了年龄(OR=1.063, 95%CI1.028～1.099,P<0.01)之外，还包括HOMA-IR (OR=1.511, 95%CI1.159～1.971,P<0.01)。结论 糖代谢异常住院患者颈动脉斑块发生率高。糖代谢异常是颈动脉斑块形成的独立危险因素。年龄、HOMA-IR是糖代谢异常人群颈动脉斑块形成的危险因素。糖代谢水平的筛查可作为预防颈动脉斑块形成的重要方法。

糖代谢异常；颈动脉斑块；危险因素

由于生活方式的改变和人口老龄化，我国糖代谢异常和动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者明显增加[1]。糖尿病是心血管疾病主要的独立危险因素之一，早在发展成糖尿病前ASCVD风险已增加[2]。因此，糖代谢异常是心血管疾病的危险因素[3]。由于二者处于高血糖状态使血管组织在分子水平发生了大量转变，通过糖基化终末产物产生增多，氧化应激增强和蛋白激酶 C 激活的相互作用，共同促进了动脉粥样硬化的发展[4,5]。颈动脉斑块形成则是动脉硬化的典型标志，可反映动脉粥样硬化的程度。糖代谢异常合并颈动脉斑块的ASCVD风险极高，因此早期发现糖代谢异常十分重要。本研究按照糖代谢水平予以分组，旨在探讨糖代谢异常患者颈动脉斑块形成的相关危险因素, 为临床防治颈动脉斑块、预防大血管并发症的发生、发展提供参考意见。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年9月～2015年7月在南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院心血管内科和神经内科行动脉超声的住院患者240例，其中男117例、女123例，年龄24～93 (61.0±12.1)岁，体质量指数(25.3±4.2)kg/m2。高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、脂肪肝、吸烟、饮酒、斑块分别为158、75、43、89、63、23、19、142例。依据1999年WHO的糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准，以口服葡萄糖耐量试验结合病史和正在接受的治疗将受检者分为糖代谢正常组80例、糖代谢异常组160例，其中糖尿病89例；糖代谢正常组男32例、女48例，年龄(60.9±11.5)岁；糖代谢异常组男85例、女75例，年龄(61.0±12.4)岁。监测血糖3 d，以排除应激性高血糖。排除心力衰竭急性加重期急性心肌梗死、严重肝肾功能不全及感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、慢性结缔组织病及免疫性疾病。两组年龄、性别有可比性。

1.2一般资料的收集及血糖、血脂的检测测定所有患者的身高、体质量、血压，计算体质量指数(BMI)，BMI=体质量(kg)/身高2(m2)。患者空腹8～10 h，于晨起行口服糖耐量试验。检测前避免摄入大量高脂、高热量食物及饮酒，于早晨抽取静脉血测定空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。2 h后测定餐后2 h血糖(2 h PG)。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR):HOMA-IR=FPG×FINS/22.5,HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.3颈动脉斑块检查采用 PhiliPs iE-33 彩色超声诊断仪， 探头频率 3～11 MHz。研究对象于上午空腹进行颈动脉超声检查，取仰卧位，右侧自无名动脉分叉处、 左侧从主动脉弓起始处开始， 连续观察颈总动脉、颈内外动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉主干及分支。颈动脉内中膜厚度(IMT)定义为腔内膜交界面至外膜上层之间的距离，以后壁值为标准，取六点平均值为IMT[6]。 观察血管走行，管壁光滑程度，测量IMT，观察有无斑块。动脉粥样硬化所致血管壁结构的病理改变在二维超声显像下主要表现为血管壁增厚及斑块形成。IMT≥1.2 mm且局部向腔内突出者定义为斑块[7]。

2　结果

2.1 两组身高、体质量、BMI、血压、血糖、血脂及HOMA-IR、HOMA-β比较糖代谢正常组高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、脂肪肝、吸烟、饮酒、斑块分别为56(70.0%)、26(32.5%)、15(18.8%)、0、17(21.3%)、4(5.2%)、1(1.3%)、37例(46.3%)，糖代谢异常组分别为102(63.8%)、49(30.6%)、28(17.5%)、89(55.6%)、46(28.8%)、19(11.9%)、18(11.3%)、105例(65.6%)，两组糖尿病发生率、饮酒率、斑块检出率比较，P均<0.01；其他发生率比较，P均>0.05。两组身高、体质量、BMI、收缩压、舒张压、FINS、TC、HDL-C、LDL-C差异均无统计学意义(P均>0.05 )；糖代谢异常组的2 h PG、FPG、HOMA-IR、TG均高于糖代谢正常组(P均<0.05)；糖代谢异常组的HOMA-β则低于糖代谢正常组 (P<0.05) (见表1)。

表1　两组身高、体质量、BMI、血压、血糖、血脂及HOMA-IR、HOMA-β比较

注：与糖代谢正常组比较，*P<0.01。

2.2各组颈动脉斑块与危险因素的相关分析Spearman相关分析表明，在糖代谢正常组，颈动脉斑块形成与年龄、高血压和中风呈正相关(r分别为0.291、0.224、0.325，P<0.05或<0.01)。在糖代谢异常组，颈动脉斑块与年龄、冠心病、中风、FINS和HOMA-IR呈正相关(r分别为0.324、0.224、0.160、0.222、0.213,P<0.05或<0.01)，与HDL-C呈负相关(r=-0.163,P<0.05) 。

2.3 240例住院患者颈动脉斑块形成与相关危险因素的关系 以有无动脉斑块为因变量，年龄、高血压、FPG、FINS、HOMA-IR、LDL-C以及糖代谢是否异常作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示与糖代谢正常人群相比，糖代谢异常人群发生颈动脉斑块OR值是1.979 (95%CI1.069～3.663,P<0.05) (见表2)。其中，糖尿病人群和糖调节受损(IGR)人群OR值分别是3.103 (95%CI1.577～6.106,P<0.01)和1.453 (95%CI1.014～2.082,P<0.05)。

2.4糖代谢正常与异常人群颈动脉斑块的危险因素在糖代谢正常组(n=80)，以有无颈动脉斑块为因变量，以Spearman相关性分析有统计学意义的年龄、高血压以及既往文献有意义的FINS、HOMA-IR[9]等为自变量进行回归分析，结果显示年龄是糖代谢正常人群颈动脉斑块形成的独立危险因素(见表3)；在糖代谢异常组(n=160)，以有无颈动脉斑块为因变量，以年龄、FINS、HOMA-IR、HDL-C以及既往文献有意义的高血压为自变量，结果显示年龄和HOMA-IR是糖代谢异常人群颈动脉斑块形成的独立危险因素(见表4)。

表2　240例住院患者颈动脉斑块与相关危险因素Logistic回归分析(n=240)

表3　糖代谢正常人群颈动脉斑块与相关危险因素Logistic回归分析(n=80)

3　讨论

2 型糖尿病已经被公认是ASVCD的危险因素。

表4　糖代谢异常人群颈动脉斑块与相关危险因素Logistic回归分析(n=160)

近来已有证据表明，在发展成为糖尿病之前的糖尿病前期(空腹血糖受损和糖耐量减低)，已经将患者提前暴露到ASVCD发生的风险中。病理学中，动脉粥样硬化病理变化顺序是脂纹→纤维斑块→粥样斑块。在这病理过程中，异常的糖代谢参与其中[8]。

本研究表明240例受检者颈动脉斑块检出率为59.2%，男性61.5%、女性56.9%，与Kronborg等对1 859例男性和1 998例女性跟踪随访7年后的研究结果相近(男女颈动脉斑块检出率分别为68.2%、56.6%)；但高于广州社区人群的斑块检出率51.3%，也高于台湾糖尿病和代谢综合征住院者的检出率52.1%[9]。这可能与研究对象的年龄、所选人群不同有关，本研究人群选自神经内科和心内科的住院患者多合并多种心血管疾病，病情较重，颈动脉硬化程度相对较高。

进一步的Logistic回归分析表明，与糖代谢正常人群相比，糖尿病人群发生颈动脉斑块OR值是3.103，高于Lin等[9]住院糖尿病人群发生颈动脉斑块OR值2.893(95%CI1.391～6.018,P<0.001)。这可能与所选人群的年龄有关，本研究患者平均年龄(61.0±12.1)岁，明显高于Lin等研究的(53.0±9.7)岁。本研究的IGR人群发生颈动脉斑块OR值是1.453，高于Mostaza等[10]研究结果，其发现在调整年龄、性别和心血管风险因素后，与糖代谢正常人群相比，糖尿病前期人群发生颈动脉斑块OR值1.31 (95%CI1.01～1.69,P<0.05)。这可能与所选人群不同有关，本研究所选人群来自住院患者，其颈动脉斑块发生率高，西班牙的这项研究所选人群是从45～74岁的城市人口中随机抽取的。本研究在此基础上将糖尿病和IGR两个人群进一步合并为糖代谢异常人群，分析发现糖代谢异常人群发生颈动脉斑块的风险是糖代谢正常人群的1.979倍，低于单独糖尿病人群的OR值3.103，又高于IGR人群的OR值1.453。具体原因可解释为在发展成糖尿病前的高血糖状态已经参与氧化应激，并通过细胞内的氧自由基产生、单糖和蛋白结合物的自我氧化以及破坏天然的抗氧化屏障途径使氧化压力增加[11]。氧化应激是体内活性氧的产生和清除失去平衡的结果，活性氧增加引起LDL的氧化修饰，形成氧化LDL (OX-LDL),OX-LDL可被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞, 这是动脉粥样斑块形成的重要病理生理环节[12]。

本研究发现，年龄不仅是糖代谢正常人群颈动脉斑块形成的独立危险因素，同样也是糖代谢异常人群的独立危险因素,这与Xu等[13]的研究结果一致。年龄和高血压、糖尿病、高血脂一样是心血管疾病传统的独立危险因素[14]。提示不管糖代谢是否正常，体检时均应行颈动脉超声检查，及早发现 IMT增厚及颈动脉斑块，及早干预，降低ASCVD的发生风险。本研究未发现HOMA-IR是糖代谢正常人群颈动脉斑块形成的危险因素，这与日本的一项针对正常糖代谢人群研究的结果相反，该研究发现HOMA-IR可预测健康人群的颈动脉斑块风险，OR值是1.19 (95%CI1.00～1.41,P<0.05)[15]。出现这种结果可能与研究人群样本量大小以及选择的人群有关，日本研究选择人群是糖代谢正常伴有胰岛素抵抗者。除此之外，本研究还发现，HOMA-IR是糖代谢异常人群颈动脉斑块形成的独立危险因素。有研究表明，糖尿病前期动脉粥样硬化的程度主要取决于胰岛素抵抗水平。Xu等[13]的一项针对中国糖尿病前期人群的研究发现，糖耐量异常患者动脉硬化程度较空腹血糖调节受损患者严重，这可能与IGT组患者胰岛素抵抗水平更高有关。以上试验均是单独研究糖尿病人群或糖尿病前期人群，目前国内缺乏关于异常糖代谢人群HOMA-IR与颈动脉斑块形成的研究，而本研究的研究人群主体是糖代谢异常包括糖尿病前期和糖尿病，同时也发现HOMA-IR与年龄一样是糖代谢异常颈动脉斑块形成的重要独立危险因素。提示及早改善胰岛素抵抗不仅有益于糖代谢异常患者血糖控制，还有益于减少颈动脉斑块的形成，从而减少心血管事件。

综上，本研究表明糖代谢异常住院患者颈动脉斑块发生率高，糖代谢异常人群颈动脉斑块发生风险是糖代谢正常人群的1.979倍，糖尿病人群相对较高是糖代谢正常人群的3.103倍，而IGR人群相对较低是糖代谢正常人群的1.453倍。无论糖代谢是否正常，年龄是颈动脉斑块形成的重要独立危险因素。同时HOMA-IR参与了糖代谢异常人群颈动脉斑块的形成。因此糖代谢可作为预防颈动脉斑块形成的指标。本研究是一项横断面调查，样本量偏少。今后仍需较大样本量证实研究结果。但本文为深入探讨糖代谢异常与颈动脉斑块的关系提供了新的参考。

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楼青青(E-mail:lqq188@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.29.017

R587;R543.4

B

1002-266X(2016)29-0050-04

2016-03-02)