影像学区域定位对臭氧靶点治疗腰椎间盘突出症效果的预测作用

刘传圣,徐凤和,衣玉胜,于俊敏,寇德伟,王世杰

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)



影像学区域定位对臭氧靶点治疗腰椎间盘突出症效果的预测作用

刘传圣,徐凤和,衣玉胜,于俊敏,寇德伟,王世杰

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

目的探讨影像学区域定位对臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症的临床效果是否有预测作用。方法 根据胡有谷的影像学区域定位法将突出的椎间盘在椎管内所处的位置从矢状位、额状位及水平位进行三维定位诊断。164例腰椎间盘突出症患者，根据影像学区域定位法分为3组，A组：突出间盘位于Ⅰ-Ⅲ层面，1-2区，a-b域；B组：突出间盘位于I-Ⅲ层面，1-2区，c-d域；C组：突出间盘位于Ⅰ-Ⅲ层面，3-4区，a-b域。采用突出腰椎间盘臭氧靶点治疗，评价影像学区域定位与治疗效果相关性。结果 164例患者治疗后显效95例(57.93%)、有效64例(39.02%)、无效5例(3.05%)。将显效、有效和无效患者的区域定位分布进行对比分析：矢状面分区统计分析，显效97例，其中A组50例(53.76%)、C组33例(35.48%) ，均明显高于B组10例(10.75%)；水平位分区统计，显效93例，其中A组54例(55.67%)、C组31例(31.96%)均明显高于B组12例(12.37%)。治疗后1周、1个月，各组较治疗前相比VAS均明显下降(P均<0.05)；组间对比，A、C两组优于B组(P均<0.05)。结论 影像学区域定位可以初步预测臭氧注射治疗效果，其中以Ⅰ-Ⅲ层面、1-2区、a-b域突出治疗效果最好。

腰椎间盘突出症；影像学区域定位；臭氧，靶点注射

腰椎间盘突出症是临床常见多发病，除药物治疗及手术外，疼痛科传统治疗常用方法之一是硬膜外消炎镇痛液阻滞治疗，疗效确切。近年来臭氧、射频、激光微创治疗、椎间孔镜微创手术等广泛应用于临床[1～3]，取得了良好疗效，安全可靠，不良作用小。以往多从患者的症状、体征、病程或一般CT的影像学表现来分析这些方法的疗效。胡有谷等[4]根据椎间盘影像学的表现提出的区域定位方法，使突出椎间盘的形态、部位、大小及其与受累神经根的三维空间关系一目了然。2009年10月～2013年10月，我们采用臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者164例，并对CT影像学区域定位在其疗效评价中的应用进行了探讨。现报告如下。

1　资料与方法

1．2影像学区域定位患者均经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出。根据胡有谷区域定位法的划分：从三维立体来看，突出的椎间盘组织在腰椎运动节段椎管内的矢状位、水平位和额状位均有相应的位置[1]。矢状位：分为3个层面：①椎间盘层面称为Ⅰ层面；②椎间盘上层面即上椎体的椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界，为Ⅱ层面；③椎间盘下层面为椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹椎体平面，亦称为Ⅲ层面(图1-1)。水平位：以椎体后缘为界分为4个区，即1、2、3、4区。1、2区为两侧椎弓根内界，即椎管前界，将此分为3等份，中1/3即为1区，左、右1/3为左、右侧2区；3区为椎弓根内、外界之间，亦即在椎间孔界之间；4区为椎弓根外侧以外(图1-1、1-2)。额状位：从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢径，将此矢径分为4等份，分别命名为a、b、c、d域(图1-3、1-4)。164例腰椎间盘突出症患者CT区域定位下在矢状位层面Ⅰ层95例(57.93%)，Ⅰ-Ⅱ、Ⅰ-Ⅲ层69例(42.07%)；水平位层面1-2区和2区的92例(56.10%)，2-1-2、2-3、1-2-3区的72例(43.90%)；额状位分域a-b域的111例(67.68%)，c-d 域53例(32.32%)。根据影像学资料情况，将患者分为3组，A 组63(例)：突出间盘位于Ⅰ-Ⅲ层面，1-2区，a-b域；B 组(53例)：突出间盘位于Ⅰ-Ⅲ层面，1-2区，c-d域；C 组(48例)：突出间盘位于Ⅰ-Ⅲ层面，3-4区，a-b域。

图1　腰椎间盘突出CT区域定位示意图

1.3治疗方法患者俯卧位，先行透视下定位，确定穿刺针进针路径。采用腰椎小关节内侧缘入路。标记皮肤进针点，常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局麻。在C臂X线透视引导下进针到达椎间盘突出靶点处，1区突出时针尖略偏向中线处，3-4区突出针尖略偏向外侧，以便接近突出靶点处。采用10 mL注射器抽取45～50 μg/mL的医用臭氧在椎间盘突出部分次反复推注，总量8～10 mL。将针尖退至椎间孔内口处，回抽无脑脊液及血液，注入试样量2%利多卡因1 mL，观察15 min，无全脊麻征象及局麻药入血征象后，注入得宝松1 mL+弥可保1.0 mg(2 mL)混合液。术后拔针、局穿刺点敷贴包扎。术后卧床3 d，休息2～4周。疗效评定标准：功能改善按照改良日本骨科学会的下腰痛评分法[5]评估，采用分4级方法，由小到大分别计0～3分。评价治疗后1个月功能改善情况。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)法进行评定，0～10分，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛、10分为难以忍受的剧烈疼痛；观察治疗前、治疗后1周、治疗后1个月的变化。

2　结果

164例患者，治疗后1个月，显效95例(57.93%)、有效64例(39.02%)、无效5例(3.05%)。根据胡有谷腰椎间盘突出影像学分区方法，将显效组、有效组和无效组患者的区域定位分布进行对比分析。矢状面分区统计分析，显效总计97例，其中A组54例(55.67%)，C组31例(31.96%) 均明显高于B组12例(12.37%)。而通过水平面分区统计，显效93例，其中A组50例(53.76%)，C组33例(35.48%) 均明显高于B组10例(10.75%)；治疗前，治疗后1周、1个月各组VAS比较见表1。

表1　各组治疗前后VAS比较(分，

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与A组同时间比较，△P<0.05。

3　讨论

腰椎间盘突出是引起患者腰腿痛和麻木等临床症状的常见病因，其所引起神经根性疼痛的机理主要有神经根的机械受压、化学性炎性反应和免疫性炎性反应，这些病理变化可同时存在或以某一病理变化为主要矛盾[6，7]。因此，腰椎间盘突出症的治疗既要盘内减压，又需要神经根周围抗炎治疗。文献报道，臭氧治疗腰椎间盘突出症既可以到达减压的目的，又能起到抗炎效应。动物及临床实验[8，9]均表明臭氧治疗的减压原理在于臭氧可以氧化髓核组织，使髓核组织失水萎缩。其抗炎途径是：①可诱导抗氧化酶的过度表达，从而清除炎症及其他生理、病理过程中产生的过多活性氧；②臭氧还能促使组织细胞产生NO及血小板源性生长因子，促进病变区血管扩张，增加病变区供氧，从而促进炎症吸收；③臭氧可能刺激拮抗炎症的细胞因子(如IL-10及TGF-β等)产生，并抑制NF-κB的活性，抑制细胞表达致炎因子,如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等[10～12]，并降低血清IgG、IgM[7]。神经根周围炎症主要来源于两个方面，一是突出髓核组织分泌的致炎性细胞因子以及免疫性抗原抗体复合物所致炎症反应；二是突出髓核组织压迫硬膜囊、神经根及周围血管等，导致盘内及周围无菌性炎症产生。除了在病变椎间盘髓核内注射臭氧外，能否在突出髓核内注射臭氧或者使臭氧进入突出髓核至关重要，可最大限度地减少髓核(或椎间盘)的突出程度，取得理想的神经根减压效果，针对盘内无菌性炎症起到治疗作用；另一方面，退针至椎间孔内口时，注射得宝松+甲钴胺，可起到减轻或消除硬膜囊、神经根及周围血管炎性水肿、营养保护神经的目的。所以本治疗过程中我们治疗腰间盘突出症的穿刺采用突出物靶点注射的方法，以期达到此治疗效果，统计的结果证实了该方法的可行性及有效性。

胡有谷等[4]根据腰间盘突出患者影像学的表现提出区域定位来确定突出物的大小、方向、位置、性质，使突出的椎间盘与受累神经根的三维空间关系变得清晰。已有文献报道运用推拿、硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症的疗效与该种分类方法的相关性，而该定位方法与臭氧靶向注射治疗的相关性研究未见报道。本文将区域定位法结合神经根的不同病理变化，与臭氧靶向注射治疗的相关性进行了分析，认为影响疗效的相关因素有神经根的受压程度与神经根的化学免疫炎性反应程度。

椎间盘突出位于影像学水平位分区的1、2区，属中央或旁中央型的突出，而位于3区的突出，则属椎间孔范围的间盘突出。对同样大小的间盘突出，如在1、2区，则神经根压迫症状较轻，因此处有缓冲间隙，非直接压迫神经根，治疗大多有效；而突出在3、4区，神经根被挤压于同序列的椎弓根之间，对神经根的压迫、刺激则是最直接和严重的，症状体征较重。椎间盘突出位于影像学额状面的分域定位，可了解椎间盘突出的大小和程度。将椎管的前后径分为4等份，每1/4为一个等级。突出越大对硬脊膜及神经根的压迫程度越重。本文中，有效组a-b域椎间盘突出者，明显高于c-d域椎间盘突出患者，故对c-d域椎间盘突出尤其伴有神经根或马尾压迫症状的患者，臭氧治疗效果欠佳，可尽早行微创椎间孔镜手术或开放性手术治疗。

影像学矢状面的分层及额状面的分域定位，可了解椎间盘突出的病理类型，是膨出型、突出型、脱出型还是游离型。 如果是Ⅲ层面c-d域或Ⅱ层面c-d域的椎间盘突出，则属于脱锤或上翘型的椎间盘突出症，纤维环破裂，髓核中含有强烈的致炎致敏物，突出或漏出即可引发椎管内神经根严重的化学免疫炎性反应，臭氧治疗难以完全消除突出物。从结果分析，本文5例无效病例，1例为突出物位于Ⅰ-Ⅱ层、2区、b域，3例为突出物位于Ⅰ-Ⅲ层、1-2区、b-c域，另1例为Ⅱ层、2区、b域但伴有椎间孔狭窄退变较重患者。对于上翘或下垂较重患者(突出物位于Ⅱ、Ⅲ 层、1-2区、b-d域)，神经根直接机械受压或并有严重的化学免疫炎性反应是主要的病理变化，考虑到采用臭氧治疗难以改变上述病理变化，可以推荐患者实施椎间孔镜技术或手术治疗。多数I层、1-2区、a-b域突出较小，属于纤维环完整的包容性突出，对神经根压迫间接且较轻，低水平的化学免疫炎性反应是主要的病理变化，臭氧注射治疗+消炎镇痛液阻滞能消除水肿及炎性反应和改善微循环，因此能获得良好效果。

综上所述，椎间盘突出的影像学区域定位诊断能一定程度上反映神经根的病理变化，可以为臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的疗效提供较客观的预测依据。

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徐凤和(E-mail: xfh-007@163.com)

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R681.5

B

1002-266X(2016)29-0078-03

2015-11-12)