腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮一期治疗胫骨外侧平台骨折术后切口感染的疗效分析

何东生，胡晓健，刘杨，严宜琦，袁永忠，廖世文，刘辉

（江西省新余市人民医院骨一科，江西新余338025）

腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮一期治疗胫骨外侧平台骨折术后切口感染的疗效分析

何东生，胡晓健，刘杨，严宜琦，袁永忠，廖世文，刘辉

（江西省新余市人民医院骨一科，江西新余338025）

目的探讨腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮一期治疗胫骨外侧平台骨折术后切口感染的临床疗效。方法回顾性分析2011年3月-2015年3月在该院就诊的胫骨外侧平台骨折术后切口感染患者20例。在彻底清除病灶组织的基础上，根据组织缺损情况选择性植骨，采用腓肠肌外侧头肌瓣转移联合游离植皮的方法予以一期修复治疗。通过对术后感染治愈情况、肌瓣及植皮成活情况、功能恢复等进行疗效评估。结果所有转移肌瓣及游离植皮全部成活良好，20例患者获得6～12个月的随访，局部外形美观，切口感染得以有效控制，未复发，患肢功能恢复良好。结论腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮治疗胫骨外侧平台骨折术后切口感染，操作简便、安全、有效，建议临床推广应用。

腓肠肌外侧头肌瓣；植皮；胫骨外侧平台骨折；感染

高能量损伤所致的胫骨外侧平台骨折，一方面由于其软组织覆盖薄弱，往往容易直接导致局部组织严重损缺，甚至坏死、骨外露[1]；另一方面，由于治疗措施失当或手术时机选择不妥等医源性因素影响，术后出现伤口感染、内置物外露、创伤性骨髓炎等相关并发症的几率更是大大提高[2]。目前，对于胫骨外侧平台骨折术后切口感染或者软组织缺损的治疗，多主张采用局部皮瓣转移手术[3]。选取2011年3月-2015年3月在本院就诊的胫骨外侧平台骨折术后切口感染的20例患者，在感染病灶彻底清理的基础上，选择性运用载敏感抗生素人工骨植入，采用腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮一期治疗修复，取得良好的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

所有临床资料均来自江西省新余市人民医院骨一科，胫骨外侧平台骨折术后切口感染患者20例。其中，男性15例，女性5例；右侧11例，左侧9例；年龄18～47岁；病程3个月～2年；左侧12例，右侧8例。14例患者在外院已行内固定拆除及局部清创处理，但感染未有效控制，切口不愈，仍有反复渗液；6例内固定未拆除；9例患者存在局部皮肤坏死，钢板或骨外露；11例患者存在不同程度的局限性创伤性骨髓炎；分泌物细菌培养结果以革兰阳性金黄色葡萄球菌感染居多。皮肤软组织缺损面积2cm× 3cm～3cm×11cm。均取同侧腓肠肌外侧头肌皮瓣联合游离植皮修复，肌瓣切取面积2.5 cm×4.0 cm～3.5 cm×5.5cm。

1.2手术方法

1.2.1术前处理及扩创术前完善实验室、X线、计算机体层摄影等相关检查，明确病灶及死骨范围，无内固定者行磁共振成像检查，了解创腔局部软组织感染情况；对全身状态进行评估，注重全身情况改善，根据患者个体情况支持治疗，提高机体免疫力；取创面分泌物或渗出液行细菌培养加药敏检验，术中及术后选用敏感抗生素；所有病例均予以一期行扩创，由外到内、由浅入深彻底清除病灶区域内死骨及肉芽组织，直至创面为正常组织为止，必要时载敏感抗生素人工骨填充植骨。对于钢板等内固定物外露者根据情况予以拆除或者保留。

1.2.2皮瓣设计、切取与覆盖根据膝关节外侧附近清创后皮肤软组织缺损的大小、形态等具体情况在以前界为腓骨体表投影，后界为小腿后正中线，下界为外踝上10cm的区域内设计腓肠肌外侧头肌瓣，并划出大致范围示意图。全身麻醉效果满意后，采用患肢在上的侧卧位，斜行从小腿后侧中线皮肤进入，切开筋膜，从腓肠肌的内、外侧头之间劈开，暴露分离腓肠肌的外侧头，小心保护小隐静脉及腓肠神经。纵行分开外侧头近侧肌腹，寻找腓肠外侧动、静脉血管束，并纵行向远端游离，注意保留2～3 mm的软组织以保护血管蒂，直至血管蒂游离长度达到受区要求后，钝性分离外侧头与深面比目鱼肌的间隙。肌瓣的厚度可以根据软组织缺损深度适当调整。放松止血带后，见肌瓣血运良好，将其经隧道转移至受区，充分填充受区死腔并加以覆盖，注意观察肌瓣颜色及有无渗血，留置负压引流管，然后从同侧股部取中厚游离皮片，移植在肌瓣之上，凡士林油纱覆盖包扎，创面供区直接缝合。

1.2.3术后处理及随访术后稍抬高患肢，中西结合调整全身状态，应用抗凝、抗痉挛、抗感染等常规药物治疗，积极预防相关并发症。根据引流量48 h内拔除引流管，游离植皮处松散包扎，注意隧道部位适当包扎，以免压力过大致使肌瓣血管蒂受压血供不佳。7d后再行局部换药，同时观察肌瓣和游离植皮成活情况，视情况一般2周后予以拆线，根据愈合情况适当进行膝关节功能锻炼。出院后指导功能锻炼，定期随访，随访内容包括：感染治愈情况、皮瓣成活及形态、质地情况、功能活动恢复情况等。

2 结果

所有患者肌瓣移植及植皮手术顺利，术后无肌瓣血运障碍及其他不良反应。除1例出现局部创缘小面积坏死，经清创换药愈合外，其他肌瓣及其植皮成活良好，伤口均一期愈合。所有患者均获得随访，随访6～12个月，平均10.2个月，所有患者感染完全控制，肌瓣质地好、外观形态较为美观，色泽弹性接近周围正常皮肤，未出现因外形臃肿影响功能而需行后期肌瓣修薄的病例。供区愈合良好，供皮区瘢痕较小，未见明显的功能障碍。患肢功能活动均恢复良好，无局部疼痛、麻木以及功能障碍。

图1　术前创面情况

图2　彻底清创

图3　解剖腓肠肌外侧头

图4　切取肌瓣

图5　肌瓣移植

图6　游离植皮，包扎覆盖

患者男，55岁，因左胫骨平台外侧骨折术后创口反复不愈流脓3个月余入院。创面稍红，皮色无泽，流脓不止（见图1）。分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌阳性。予以彻底清创，清创后软组织缺损面积约10 cm×2 cm（见图2）。设计并解剖腓肠肌外侧头肌瓣（见图3）。切取肌瓣并移位，肌瓣颜色红润（见图4、5）。游离植皮覆盖创面，包扎（见图6）。术后2周可见植皮存活，膝关节无红肿情况（见图7）。

图7　术后2周可见植皮存活，膝关节无红肿情况

3 讨论

胫骨平台附近由于本身软组织覆盖少，而损伤时往往能量较大，对周围组织破坏较重。在运用钢板等固定骨折时，又难以避免地损伤骨膜等软组织血供。再加上临床操作中经常对局部软组织损伤的严重性评估及保护的重要性认识不足，或者是手术时机选择不妥、或者是手术操作不当等[4]。在诸多因素的合力影响下，必然会进一步加重软组织损伤及血供障碍，使局部骨端缺血，抵抗力下降，造成伤口久久不愈，最终导致创口感染或者慢性创伤性骨髓炎的可能性大大增加[5]。对于创面感染或者并发创伤性慢性骨髓炎的患者，传统方法往往效果欠佳，治愈困难。但显微外科技术的发展为解决这一难题提供了支持，骨科医生可根据组织缺损情况，在病灶清除的基础上，选择合适的组织瓣进行移植或移位修复[6]。而腓肠肌作为重要的跖屈肌，在切取其中一头后，对步行劳动影响较小，其外侧头有腓肠外侧动脉作为主要血供，故而是较理想的肌瓣供肌[7]。因此，在胫骨外侧平台骨折术后切口感染所致的组织缺损修复中是较佳的选择。

本研究中笔者发现，腓肠肌外侧头肌瓣对胫骨平台外侧附近感染创面覆盖较好，可塑性强，是一种治疗感染、修复缺损的一种好方法。腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮术在胫骨外侧平台骨折术后切口感染的治疗中优势明显，主要有以下几个方面的特点：①按量取材，切取方便。手术时易于寻找切取和转移，可根据需要切取部分外侧头，既可以有效减少切取肌肉量，降低局部再次创伤，也可保障适宜充填死腔；②功能影响小。由于切取的仅为腓肠肌外侧头或其部分，故而对整个肌肉的功能影响不大，对膝关节外侧周围软组织缺损的修复尤为适宜；③其毛细血管含量为皮瓣数倍，血供丰富稳定，抗感染能力强[8]。血管蒂较长较细，解剖恒定，肌瓣转移时可闭合隧道转移，减轻对供区的创伤；④手术操作安全简单且创伤小，肌瓣移植后外形较好，供区创面不需再行游离植皮修复，可一期缝合，瘢痕很小，外形满意[9]；⑤术后恢复时间短，可早期进行功能锻炼，利于恢复。

当然，即便优势明显，操作简单，但为保证手术成功，也需要注意以下几点：①彻底的清创是治疗的基础，应仔细刮除感染组织病灶及死骨，直到有新鲜血液渗出为止[10]；②合适良好的固定，保持肢体稳定是肌瓣存活的重要保证，对于骨质缺损较多可采用载敏感抗生素人工骨植骨，既局部高效持续缓释的抗菌药物，又可传导应力促进骨折愈合[11]；③术前检查并准确标记腓肠肌外侧头血管走行路线，为肌瓣的切取定位做好准备。切取蒂部时宜精细操作，钝性分离，避免动作粗暴，勿过分牵拉，随意旋转[12]。尽量保留薄层软组织防止血管束外露，避免经隧道时受压，影响血供。肌瓣转移时注意充分填充死腔，勿留空腔。最后须注重全身状态调整，加强营养支持治疗，中西医结合增强机体抵抗力，对术后恢复意义重大。

胫骨平台骨折术后感染治疗方式多种多样，针对于胫骨外侧平台骨折术后切口感染的患者，采用一期彻底扩创清除感染病灶，选择性的载药抗生素人工骨植入，选用有血供丰富、抗感染力强的腓肠肌外侧头肌瓣填充创腔、修复缺损、游离植皮等综合措施标本兼治，缩短病程，减少费用，取得了良好的治疗效果。虽然腓肠肌外侧头肌瓣联合植皮一期治疗胫骨外侧平台骨折术后切口感染也存在一些局限。比如，肌瓣移植后须再次游离植皮，操作稍繁杂，仅适用于膝关节附近及小腿中上段的皮肤软组织缺损等问题[13-14]，但总的来说，仍不失为一种可供临床选择的好方法。

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（申海菊编辑）

R 687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.030

1005-8982（2016）17-0137-04

2015-02-01