顺行比目鱼肌瓣加植皮术修复小腿骨外露创面

顾 松, 沈 华, 章开衡, 张兆锋, 邢书亮, 施剑灵, 沈尊理



顺行比目鱼肌瓣加植皮术修复小腿骨外露创面

顾 松, 沈 华, 章开衡, 张兆锋, 邢书亮, 施剑灵, 沈尊理

目的 探讨顺行比目鱼肌内侧半肌瓣联合负压引流(VSD)植皮术修复小腿各部位骨外露创面的临床效果。方法 采用顺行比目鱼肌内侧半肌瓣转移联合VSD负压引流和植皮术对11例小腿骨肌腱外露感染性创面进行修复。创面骨肌腱外露面积为2.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×6.5 cm。所有创面按照“创面细菌感染控制流程”操作，先行彻底清创及VSD封闭负压吸引7～10 d，待细菌培养结果显示创面感染控制后，采用顺行比目鱼肌内侧半肌瓣转移加Ⅰ期植皮术联合VSD负压引流修复创面，其中2例小腿中下段骨肌腱外露创面联合应用局部皮瓣转移修复。结果 对所有患者随访3～24个月，平均9个月，11例患者肌瓣及其植皮全部成活。小腿伤口周围外观略臃肿，无明显瘢痕形成，患者站立稳定性良好，行走功能恢复满意。结论 顺行比目鱼肌内侧半肌瓣联合VSD负压引流植皮术修复小腿骨外露创面手术创伤小，肌瓣血供可靠，手术操作较简单，临床效果满意。该方法适用于修复小腿中上段及中段骨外露创面。

比目鱼肌瓣； 植皮术； 负压引流； 皮瓣修复

小腿胫前软组织薄弱，遭遇高能量暴力外伤后，由于缺乏缓冲，常导致小腿软组织缺损合并粉碎性骨折，形成骨肌腱外露创面，而软组织及时覆盖骨外露创面对于骨折的愈合非常重要[1]。小腿骨外露创面若处理不当，可进一步导致创面严重感染和骨髓炎的发生。目前对修复小腿骨外露创面的手术方法较多，如何选择方法简单，创伤较小的修复手术，仍在探索之中。自2010年2月至2013年6月,上海市第一人民医院整形外科收治11例伴有小腿骨外露创面的患者，应用顺行比目鱼肌内侧半肌瓣加植皮术联合负压引流进行修复，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共11例。男性9例，女性2例；年龄27～62岁，平均43.6岁。车祸伤8例，压砸伤3例。其中2例为小腿开放性骨折内固定术后钢板和(或)骨外露，2例为小腿胫前创面长期换药不愈伴有慢性骨髓炎， 7例为小腿胫前软组织缺损伴粉碎性骨折，急诊已予以外固定支架固定。创面面积为2.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×6.5 cm(仅包括肌腱、骨及钢板外露面积)，创面部位小腿中上段2例，中段7例，中下段2例。

2 手术方法

2.1 术前准备 所有患者进行下肢CTA检查，明确血管损伤情况。按照制定的“创面细菌感染控制流程”操作：创面彻底清创，尤其注意清除深部窦道及去除游离死骨，清创前后均行细菌定量培养：3例铜绿假单胞菌，2例金黄色葡萄球菌，1例铜绿假单胞菌+表皮葡萄球菌，余5例为阴性。予以敏感抗生素静脉滴注治疗。同时清创后使用可冲洗的VSD(一次性使用负压引流护创材料，武汉维斯第医用科技有限公司)连续负压吸引1周，负压维持120～130 mmHg。VSD负压引流期间，每天100 ml无菌生理盐水冲洗创面。清创后细菌培养结果阳性者需再次清创，步骤如前，待转为阴性后再行肌瓣转移手术。

2.2 比目鱼肌瓣解剖基础和手术方法 比目鱼肌的解剖较为特殊，很多学者对此做了深入研究[2-4]。比目鱼肌位于小腿后方、腓肠肌深面，起于胫腓骨近端1/3处，与腓肠肌在小腿中段构成小腿三头肌，向下移行为跟腱，止于跟骨结节。比目鱼肌的近端部分主要由腘动脉和胫后动脉供血，比目鱼肌远端的内侧部分由胫后动脉分支节段性供血，外侧部分则由腓肠动脉供血。手术采用胫骨后内侧与胫骨长轴平行的15.0 cm纵行切口(可根据创面的部位及面积做适当调整)，切口远端为内踝平面以上3.0 cm，近端至小腿中上段。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露出腓肠肌的内侧缘后，沿腓肠肌与比目鱼肌的肌间隙做适当钝性分离，由比目鱼肌远端肌腱与肌腹交界处将内侧半切断并向近端纵向劈开比目鱼肌，由远端向近端逐步小心游离，结扎分支血管，获取所需肌瓣。将肌瓣从胫侧旋转至胫前，覆盖创面。切口处直接缝合并放置皮片引流，肌瓣表面采用中厚皮片网状植皮，VSD持续负压引流。

2.3 术后护理 术后VSD持续负压引流1周，负压保持120～130 mmHg。每天检查VSD，确保负压持续稳定，引流通畅无堵塞，并观察引流物颜色与性状，1周后拆除VSD。

3 结果

对本组所有患者随访3～24个月，平均9个月。所有患者肌瓣及皮片均全部成活，供区伤口Ⅰ期愈合，未出现肌瓣及植皮坏死、窦道形成等并发症。7例外固定支架固定的患者于创面修复后分别应用髓内钉或钢板内固定，骨折愈合。小腿伤口周围外观略臃肿，无明显瘢痕形成。所有患者站立稳定性良好，行走功能恢复满意。

4 典型病例

患者女性，27岁，因“右小腿中段创面不愈伴骨外露2周”入我科治疗。患者车祸伤后右胫腓骨骨折粉碎性骨折伴小腿胫前软组织损伤，急诊予以右胫骨髓内钉内固定及右腓骨钢板内固定术治疗，CTA示胫前血管部分受损，胫后血管完好。按照“创面细菌感染控制流程”，细菌培养结果清创前为铜绿假单胞菌，清创后为阴性。直径3.0 cm的圆形创面位于右小腿中段，全身麻醉生效后，予以比目鱼肌内侧半肌瓣转移中厚皮片移植VSD负压引流术，负压维持在125 mmHg。术后1周拆除VSD，肌瓣移植皮片均完全存活。术后2周切口处仅见一线性瘢痕，小腿无明显臃肿，外观满意，患者站立稳定性良好，行走功能恢复满意(图1)。

5 讨论

5.1 小腿骨外露创面的修复方法 小腿骨外露创面的修复方法多样[5-10]，但均存在一定的不足：局部带蒂皮瓣抗感染能力较差且很难修复小腿中上段创面；游离皮瓣手术技术要求高，且存在供区的损伤；交腿皮瓣术后患者活动受到严重限制，且需要Ⅱ期断蒂手术。使用比目鱼肌瓣修复下肢创面已有近40年的历史。1977年，R Ger提出了以比目鱼肌近端为蒂的顺行肌瓣转移加植皮的方法治疗糖尿病患者跟腱表面皮肤溃疡导致的跟腱外露。1978年，PLG Townsend注意到对于顺行比目鱼肌瓣，切断肌瓣远端后近端回缩明显，很难修复小腿下段创面，于是设计了以比目鱼肌远端为蒂的逆行肌瓣并成功应用于临床。GR Tobin于1985年总结了顺行与逆行比目鱼肌瓣的特点，并进行了对比。顺行比目鱼肌瓣修复小腿中上段及中段的骨外露创面，其效果已被许多外科医师所认可。而对于小腿中下段创面，传统的顺行比目鱼肌瓣治疗效果不佳，而在临床工作中小腿中下段创面非常多见[11-12]。Schierle等[13]提出依靠准确的皮瓣设计，可使用逆行比目鱼肌瓣修复小腿中下段创面，但仍有许多学者认为逆行比目鱼肌瓣的可靠性存在争议[14]。与传统的顺行比目鱼肌瓣相比，笔者设计的顺行比目鱼肌内侧半肌瓣转移至创面时可旋转的角度更大，从而可以覆盖更下段的创面，同时对下肢肌肉的损伤更小，可以更好地保护下肢功能。比目鱼肌内侧半肌瓣的血供可靠，手术操作相对简单，能够修复小腿中上段及中段的软组织缺损。治疗小腿中下段创面时，如肌瓣不能完全覆盖骨外露，则可以结合局部皮瓣，仍能取得满意效果，与逆行比目鱼肌瓣相比，我们认为比目鱼肌内侧半肌瓣结合局部皮瓣血供更可靠，操作也更简单。

图1 比目鱼肌内侧肌瓣修复创面前后对比 a.术前 b.比目鱼肌内侧肌瓣完全游离 c.肌瓣沿胫骨侧转移至创面 d.术后2周

Fig 1 Comparison between preview and postview of the wound repaired with the muscle flap pedicled with medial half of soleus. a. preview. b. complete dissociation of the muscle flap pedicled with medial half of soleus. c. ransfer of the muscle flap along the tibial side to cover the wound. d.postview at 2 weeks.

5.2 创面的细菌感染控制 如何控制细菌感染问题一直是创面治疗中的难点。我们尝试制定了下肢创面细菌感染控制流程，包括6例术前细菌培养阳性在内的所有患者术后均未发生创面感染，肌瓣及植皮完全存活。由于细菌培养需要一定的时间，对于有明显感染征象的创面，在等待细菌培养结果时可以先经验性地使用抗生素，再根据细菌培养及药敏结果调整使用敏感性抗生素。所有创面清创术后使用VSD引流，均需每天使用生理盐水冲洗创面，一方面加强创面的冲洗，有利于细菌感染控制，另一方面也可以及时去除创面分泌物，防止堵塞引流管，保证引流的持续通畅。

5.3 VSD在创面修复中的应用 由于肌瓣转移后渗出较多，传统的植皮加压打包容易产生皮下积血积液导致皮片坏死，渗出液积聚也容易导致细菌感染。肌瓣转移后植皮联合VSD负压引流，可以使肌瓣的渗出液持续引流出，减少皮片下积液及细菌感染的可能，同时避免了繁琐的加压打包，简化了手术步骤。而且VSD的使用使我们可以放心地进行肌瓣转移后Ⅰ期植皮，加快了治疗进程，缩短了患者的住院时间。需要提及的是，创面在清创后需要每天使用生理盐水冲洗，而在植皮术后则需避免用生理盐水冲洗。

5.4 手术技巧与改进 肌瓣转移至创面时，需注意将肌肉面朝植皮面，便于皮片存活。肌瓣转移后，在肌瓣表面适当纵向划痕可增加一定的肌瓣面积，扩大覆盖范围。肌瓣远端腱性部分应与创面周围局部筋膜组织固定，以免肌瓣回缩。

顺行比目鱼肌内侧半肌瓣联合VSD负压引流植皮术修复小腿骨外露创面手术创伤小，肌瓣血供可靠，手术操作较简单。“创面细菌感染控制流程”作用明显。Ⅰ期植皮后VSD固定方法简便，缩短了疗程，临床效果满意。这一方法尤其适用于修复小腿中上段及中段骨外露创面，对于小腿中下段骨外露创面，联合局部皮瓣，也能完全修复。

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Repair of bone exposure in the lower extremity with anterograde soleus muscle flap combined with skin grafting

GUSong,SHENHua,ZHANGKai-heng,ZHANGZhao-feng,XINGShu-liang,SHIJian-ling,SHENZun-li.

(DepartmentofPlasticSurgery,ShanghaiGeneralHospital,Shanghai201600,China)

SHENZun-li,Email:827512531@qq.com

Objective To explore the therapeutic effect of the joint application of the muscle flap pedicled with the medial half of the soleus, skin grafting and VSD negative pressure drainage for repairing bone exposure in the lower extremity. Methods From February 2010 to June 2013, 11 cases with tibial wounds were treated with the muscle flap pedicled with the medial half of the soleus, skin grafting and VSD negative pressure drainage. The patients (9 male and 2 female) aged from 27 to 62 years (average 43.6 years). The wound size ranged from 2.0 cm×2.0 cm to 5.0 cm×6.5 cm. All wounds underwent a ″controlled process for wound infection.″ The wound was debrided and sustained VSD treatment was performed for 7～10 days preoperatively. Where wound infection was well controlled, the muscle flap was pedicled with the medial half of the soleus, and skin grafting and VSD negative pressure drainage were subsequently performed to achieve wound coverage. Additional local flaps were also applied in 2 cases in which the wounds were located at the middle and lower part of the lower extremity. Results After 3 months to 2 years (average 9 months) follow up, all flaps g survived. All were satisfied with slight swelling around wound, concealed scar, stable standing and good walking function. Conclusion Pedicling the muscle flap with the medial half of the soleus, skin grafting and VSD negative pressure drainage is appropriate for repairing a tibial wound with these advantages: slight invasion, reliable blood supply for the muscle flap, relatively simple process and satisfactory results; suitable for small and medium tibial wounds.

Soleus muscle flap; Skin grafting; Negative pressure drainage; Skin flap repaired

201600 上海,上海市第一人民医院 整形外科 第一作者：顾 松(1986-),男,江苏盐城人，主治医师，硕士. 通信作者：沈尊理,201600,上海市第一人民医院 整形外科，电子信箱：827512531@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.005

R622.2

A

1673-7040(2016)03-0141-04

2015-10-19)