内眦动脉蒂岛状皮瓣在中面部重建中的应用

孙肇晟， 杨 超， 毕宏达， 邢 新



皮瓣修复

内眦动脉蒂岛状皮瓣在中面部重建中的应用

孙肇晟， 杨 超， 毕宏达， 邢 新

目的 探讨不同类型以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣在中面部重建中的应用效果。方法 根据内眦动脉的走行及中面部缺损的部位和大小，于鼻唇沟、鼻颊结合部、鼻根等处设计逆行或顺行的内眦动脉蒂岛状皮瓣修复缺损。结果 术后除2例皮瓣远端发生部分坏死外，其余皮瓣均完全成活。26例患者获随访3个月至2年，对功能与美容效果满意。结论 内眦动脉蒂岛状皮瓣血供可靠，可根据需要设计成顺行或逆行皮瓣，灵活应用于下睑、鼻颊等处，修复中等大小的创面，功能与美容效果良好。

内眦动脉； 岛状皮瓣； 面部缺损； 重建； 皮瓣修复

面部良恶性肿瘤的切除、外伤以及对瘢痕的整复手术常造成软组织缺损，对容貌造成明显的影响，所以，良好的修复显得至关重要。自2005年6月至2013年6月，第二军医大学附属长海医院整形外科应用以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣修复各种原因所致的中面部缺损41例，功能及外观获得良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共41例。男性24例，女性17例；年龄15～70岁。痣切除者16例，老年脂溢性角化切除者12例，基底细胞癌切除者9例，瘢痕切除者4例。缺损部位：鼻侧壁10例，内眦处8例，鼻翼2例，鼻尖鼻翼与鼻背12例，颊部9例。缺损面积为1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。所有缺损均为皮肤全层，部分深达肌肉浅层。

2 手术方法

通过多普勒血流探测仪确定并标记面动脉-内眦动脉的走行，以此为皮瓣蒂的轴线，沿血管走行两侧各宽出0.5 cm设定皮瓣蒂的最小宽度，皮瓣旋转点位于创面与皮瓣之间，根据缺损的大小，以内眦动脉为蒂设计足够覆盖缺损的皮瓣并标记，设计的皮瓣可分为逆行或顺行的内眦动脉蒂岛状皮瓣。患者取仰卧位，消毒铺巾后，以2%利多卡因沿切口线做皮下注射行局部麻醉(对于无法配合患儿改用全身麻醉)。病损切除后，除瘢痕以外,其他病损行常规病理检查，明确病变性质及切除是否完整。逆行内眦动脉蒂岛状皮瓣供区选择在鼻唇沟处，依缺损大小设计皮瓣，术中沿设计线自皮瓣的远端及两侧切开、分离至面部表情肌浅面，由远及近分离皮瓣，仔细分离内眦血管并在皮瓣远端切断。皮瓣蒂部仅切开皮肤，在皮下分离至血管蒂边缘，血管蒂深面与皮瓣深面保持在同一深度进行分离，即在面部表情肌表面进行分离，使血管包含在其中；顺行内眦动脉蒂岛状皮瓣供区可选择在鼻唇沟岛状皮瓣、鼻旁推进皮瓣、鼻根皮瓣，分离内眦动脉同逆行皮瓣中的分离方法，不同的是由远及近分离顺行皮瓣，内眦动脉在皮瓣近端切断，其他分离皮瓣方法同上。两种方法在术中均不分离或显露蒂部的内眦动脉，避免损伤。分离血管蒂时，注意考虑从供区转移到缺损区的弧度，皮瓣分离完成后可较易转移或通过皮下隧道转移至创面，用5-0线皮下缝合，6-0线全层缝合皮肤，切口内置引流条，皮瓣供区直接缝合。

3 结果

本组应用顺行内眦动脉蒂岛状皮瓣20例，逆行内眦动脉蒂岛状皮瓣21例。皮瓣转移后切缘张力小，缝合简单容易。术后1～3 d可出现皮瓣轻度淤血、水肿，1周后好转，除2例皮瓣远端发生部分坏死经换药后愈合外，其余皮瓣均完全成活。术后7 d拆线，所有切口均Ⅰ期愈合。26例患者获随访3个月至2年，初期部分皮瓣略显臃肿，6个月后臃肿逐渐减轻，2年后皮瓣变薄，皮瓣色泽、质地匹配良好，瘢痕纤细、平坦。均未行二次修复，效果满意(图1,2)。

4 讨论

Lohn等[1]在解剖尸体时发现，面动脉在咬肌前缘处下颌骨下缘通过下颌下腺表面，弯曲上升至嘴角分为上唇动脉和鼻侧动脉，其表面由笑肌和颈阔肌覆盖，然后上行深至颧肌和提上唇肌，上唇动脉继续分支为鼻中隔动脉及鼻外侧动脉，而鼻外侧动脉发出上下鼻翼分支后，最后沿鼻内侧至内眦处，在内眦处与眼动脉的末支吻合；而内眦动脉在鼻唇沟附近的这一段位于在颧小肌和颧大肌(深面)下，且在提上唇肌(表面)上，提上唇鼻翼肌和提口角肌的外侧，我们在尸体解剖时可看到同样的解剖特点，因此，术中分离内眦动脉时，在靠近提上唇肌处，应尽量向浅处分离，至颧小肌和颧大肌处向深面寻找动脉，确保分离时不损伤内眦动脉。此外，内眦动脉在鼻背部的分支位于皮下脂肪组织和降眉间肌之间，与对侧鼻背部的内眦动脉吻合，吻合处接近鼻背部的中线，内眦动脉在鼻背部的分支错综复杂，它与对侧鼻背部的分支以及滑车下动脉汇合，形成丰富的吻合血管丛。基于此解剖特点，以内眦动脉供血的顺行或逆行岛状皮瓣，血供可靠，皮瓣容易成活，用于修复中面部的缺损较易获得成功[2-3]。其可用来修复2.0 cm以上的面中部缺损，供区损伤小，可以Ⅰ期缝合，并能将供区瘢痕隐藏在鼻唇沟或鼻旁、鼻根处。针对不同部位的缺损、供区与受区的远近、供区所能提供的皮瓣大小来决定选择逆行或顺行内眦动脉蒂岛状皮瓣。顺行皮瓣比逆行皮瓣血运好，一般首选顺行皮瓣，然而，顺行皮瓣转移距离有限，若皮瓣的供区与受区相对较远，选择逆行内眦动脉蒂岛状皮瓣为宜。皮瓣供区可选择在鼻唇沟、鼻旁、鼻根部等处，选择的皮瓣能修复鼻部、内眦、颧部的较大缺损。鼻根部位提供了3层较厚的组织，从此区域提供的皮瓣，尤其对鼻缺损提供了相似的组织，由于内眦动脉在降眉间肌的表面，在降眉间肌下分离同时保护了其下的血管蒂，与此同时，也提供了额外的容积来修复缺损较深的鼻部(如肿瘤切除)。通常，降眉间肌的作用是降低内侧眉毛在鼻根部产生横纹，因此，牺牲此处肌肉不会引起太大的问题，且直接缝合愈合后的瘢痕与鼻根部横纹重叠，不易被发现[4]；血供可靠稳定，无须牺牲主要动脉和肌肉，无须分离穿支动脉。内眦动脉在鼻背部的分支错综复杂，它与对侧的鼻背部的分支以及滑车下动脉汇合，形成丰富的吻合血管丛，血供可靠。当需要较长的蒂部，则分离蒂部时要利用到来自内眦动脉的鼻背动脉。许多学者在尸体解剖中发现内眦动脉缺如的现象，所以按照内眦动脉常规走行并不一定能在术中找到内眦动脉[5-9]。当内眦动脉缺如时，皮瓣的供血来自一侧面横动脉、眶下动脉或眼动脉[10-12]，术前利用多普勒血流探测仪探测此区域的血供，对于保证手术顺利显得非常重要。那么在内眦动脉缺如的情况下，仅靠皮下组织蒂供血，血运较差，但只要分离足够宽的蒂部，同样可以利用此皮瓣；此类手术一般无须Ⅱ期手术，修复后皮肤颜色与纹理与受区接近，厚度相近，更加美观。由于面部血管解剖的特殊性，内眦动脉无静脉伴行[13]，以内眦动脉为蒂的皮瓣部分在术后1～3 d出现淤血、水肿，逆行较顺行皮瓣更容易出现，为尽量避免此类问题，在分离蒂部时尽量留足够宽或皮瓣携带浅层少量肌肉来保证皮瓣的静脉回流，但这样使得蒂部和皮瓣较臃肿，逆行皮瓣需要Ⅱ期修薄的可能性更大，顺行皮瓣则一般不需要。

图1 顺行内眦动脉蒂岛状皮瓣修复右侧内眦与下睑缺损手术前后对比 a.修复前 b.切除肿物后 c.设计顺行内眦动脉蒂岛状皮瓣修复缺损 d.皮瓣转移至缺损处(连接内眦动脉) e.缝合皮瓣及供区 f.术后2年 图2 逆行内眦动脉蒂岛状皮瓣修复左下睑基底细胞癌术后缺损前后对比 a.修复前 b.逆行内眦动脉蒂岛状皮瓣修复缺损 c.术后2年

Fig 1 Comparison between preview and postview of the defect of the right inner canthus and lower eyelid repaired with anterograde island flap.a. preview. b. defect after tumor excision. c. design of anterograde island flap to repair the defect. d. transfer of skin flap to the defective area. e. incision of flap and donor area. f. postivew at 2 years. Fig 2 Comparison between preview and postview of the defect of the left lower eyelid repaired with retrograde flap. a.preview. b.repair of the defect with retrograde flap. c. postview at 2 years.

用内眦动脉为蒂的岛状皮瓣在修复中面部缺损时，需注意以下2点：⑴皮瓣大小相对有限，大于4.0 cm的缺损则不考虑单独采用内眦动脉岛状皮瓣；⑵术中不应暴露血管，以免造成损伤，影响皮瓣存活。

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Application of various island flaps pedicled with the angular artery in midface reconstruction

SUNZhao-sheng,YANGChao,BIHong-da,XINGXin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

XINGXin,Email:xingxin57@163.com

Objective To evaluate the effects of various island flaps pedicled with the angular artery for midface reconstruction. Methods According to the route of the angular artery and the location and size of the midface defects, the retrograde flap or anterograde flap in the nasolabial region, and the integration of nasal buccal, the radix nasi region were designed to repair defects. Results All flaps survived primarily except for 2 cases with partial necrosis at the distal end. After 3 months to 2 years follow up on 26 cases, all were satisfied with the function and cosmetic results. Conclusion The blood supply of the island flaps pedicled with the angular artery is reliable. This method is flexible, and can be applied to repair medium size defects in the lower eyelid, nose and cheek region with a satisfactory functional and cosmetic result.

Angular artery; Island flap; Facial defect; Reconstruction; Skin flap repaired

200433 上海，第二军医大学附属长海医院 整形外科 第一作者：孙肇晟(1990-)，女，江西抚州人，住院医师，硕士研究生. 通信作者：邢 新，200433，第二军医大学附属长海医院 整形外科，电子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.002

R622.1

A

1673-7040(2016)03-0133-03

2015-12-19)