急性心衰肝功能异常分析

黄芝芹 谢文刚 谢勇

[摘要] 目的 探讨急性心衰肝功能异常的患病率及其与预后的关系。 方法 回顾性分析我院2013年1月～2015年12月急性心衰住院患者156例，分析急性心衰肝功能异常的患病率、肝功能异常指标与急性心衰预后的关系。结果 入院时肝功能异常总患病率为61%，其中46%的患者AST升高，31%的ALT升高，33%的胆红素升高，44%白蛋白降低，39%的患者肝功能正常。下列因素分别与肝功能异常独立相关：高HB和BNP与AST升高相关（P<0.05）；高HB、TB、BNP与ALT升高独立相关（P<0.05）；高HB、低钠、右室压升高与TB升高相关；BNP升高与白蛋白降低相关（P<0.05）。血流动力学监测肝功能异常胆红素升高与右心房压力升高独立相关（P<0.05）。Logistic分析示：低白蛋白和超过正常上限3倍的AST、ALT与患者死亡率独立相关。 结论 急性心衰肝功能异常较为常见，胆红素升高与异常的血流动力学改变独立相关。低白蛋白和超过正常上限3倍的AST、ALT与患者死亡率独立相关。

[关键词] 急性心力衰竭；肝功能检测；肝功能异常；预后

[中图分类号] R541 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0082-04

慢性心衰肝功能异常常见，是其临床特征性表现。很多研究均提示肝功能异常可使慢性心衰病情加重，预后更差[1-3]。然而，综合评估急性心衰的肝功能情况较少。因此，本文的目的是观察急性心衰肝功能异常的患病率以及其对预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2013年1月～2015年1月排除急性肝病及急性冠脈综合征的急性心衰住院患者156例。其中男81例，平均年龄（68±12）岁，23%（36/156）为新发的急性心衰，47%（74/156）是缺血性心脏病，22%（35/156）为高血压心脏病。入院时基线特征及化验结果见表1。

1.2 实验室指标

入院后次日空腹抽取静脉血检查肝功能指标：血清总胆红素（TB）、谷草转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）和白蛋白（Alb）。血红蛋白（HB）、血钠、血肌酐、血浆脑钠肽（BNP）及血浆肌钙蛋白。肝功能异常定义为：AST、ALT、TB分别高于38 U/L、35 U/L和1.3 mg/dL或白蛋白<3.8 mg/dL；肝功能显著异常为AST及ALT超过正常上线的3倍。应用HITACHI7170A全自动生化分析仪及贝克曼库尔特LH755全自动血液分析仪进行检查。

1.3 超声检查

患者在住院期间完成经胸超声测量左室射血分数及心室舒张未期直内径。

1.4 血流动力学检查

应用右心导管技术测量下列参数：右房压、脉动脉压、肺毛细血管楔压、心输出量、心脏指数。心脏指数（CI）=心输出量/标准体表面积的平方。

1.5 临床随访

所有患者随访360 d，终点事件是全因死亡，直接通过患者亲属电话随访或者门诊随诊获得。绘制180 d～360 d Kaplan-Meier生存曲线。

1.6 统计学处理

所有数据通过SPSS19.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料应用均数±标准差（x±s）表示，偏态分布的计量资料应用上下四分位数的中位数表示，对偏态分布的计量资料通过对数转化为正态分布。计数资料应用数字或百分率表示。组间比较分析应用χ2检验。生存率分析应用Cox比例风险模型及Kaplan-Meier生存曲线统计。肝功能异常指标之间的联系及具有统计学差异的指标与肝功能异常的相关性应用Logistic回归分析。各因素之间的相关性应用斯皮尔曼等级相关系数分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能异常的患病率

入院时AST、ALT、胆红素、白蛋白异常分别为35%（55/156）、44%（67/156）、48%（75/156）、46%（72/156）。基础胆红素升高的慢性心衰急性发作患者比新发心衰患者高且差异具有统计学意义（χ2=12.7，P<0.05）。见封三图5。

2.2 肝功能指标比较

与肝功能正常者比较，转氨酶升高者血清胆红素、血红蛋白和BNP水平增高，有统计学差异（P<0.05），ALT升高与血清白蛋白降低，有统计学差异（P<0.05）；与胆红素正常者比较，胆红素升高者LVEF降低与LVEDD增加有统计学差异（P<0.05），收缩压降低、血钠浓度降低与血红蛋白、AST、BNP升高有统计学差异（P<0.05）。与白蛋白正常者相比，低白蛋白者缺血性心脏病发生率降低、血钠降低、BNP升高差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 肝功能检测异常与其他因素的比较

多元线性回归模型显示下列因素是肝功能检查异常的独立预测因子：血红蛋白升高、BNP升高是AST升高的独立预测因子（P<0.05）；血红蛋白升高、胆红素生高、BNP升高是ALT升高的独立预测因子（P<0.05）；血红蛋白升高、低钠、LVEDD增高是胆红素升高的独立预测因子（P<0.05）； BNP升高是低白蛋白的独立预测因子（P<0.05）。见表3。

2.4 肝功能异常对死亡率的影响

在随访的360 d内有40例死亡（25%），单因素Cox模型分析示：与肝功能检查正常者比较，肝功能异常者中低白蛋白和显著升高的转氨酶与预后相关（P<0.05）。与肝功能检查正常者比较，低白蛋白和显著增高的AST、ALT水平与死亡率有显著相关性（P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线见封三图6a、b、c。校正了年龄、血清肌酐、BNP水平的多因素Cox回归模型示：ALT显著升高和低白蛋白是死亡的预测因子（P<0.05）。见表4。

2.5 血流动力学指标与肝功能检查的关系

与胆红素正常者相比，胆红素升高与心输出量（CI）和右房压（RAP）增高相关（P<0.05）。低蛋白血症与平均动脉压降低相关（P<0.05）。血清胆红素升高与平均肺动脉压、平均右房压有很强的相关性（P<0.05）。与AST、ALT、白蛋白及血流动力学其他参数无相关性（P>0.05）。见表2。多因素线性回归分析示，右房压升高与胆红素升高独立相关（P<0.05），见封三图7。Logistic回归分析显示低白蛋白与超过正常上限3倍的AST、ALT與患者死亡率独立相关。见表4。

3 讨论

临床上肝功能的实验室检测项目很多，每一项代表不同的临床意义。在所有的指标当中，常用到的有AST、ALT、胆红素及白蛋白。很多研究均提示肝功能异常可使慢性心衰病情加重预后更差。然而在急性心衰肝功能检测异常的患病率、病理生理、临床意义表现上研究仍然有限。

本研究显示：急性心衰患者肝功能检查异常常见，入院时AST、ALT、胆红素、白蛋白异常分别为35%（55/156）、44%（67/156）、48%（75/156）、46%（72/156）。之前的研究提示肝功能异常的患者比例从白蛋白的17%到γ-谷氨酰转肽酶的62%。在慢性心衰中，肝功能异常的患病率各家报道不同，从10%～40%不等[2-4]。我们的研究显示，急性心衰肝功能异常的发病率高于文献报道的慢性心衰的发病率。这种现象可能表明肝功能异常可能是急性心衰病理生理变化的一部分[5，6]。我们研究也显示，慢性心衰急性失代偿时胆红素异常的患病率很高，但与新发的急性心衰相比较，转氨酶及白蛋白不高。我们推测两者的不同也反映了心衰患者病理生理强度的不同导致肝功能障碍的不同。

本研究发现除了白蛋白以外，肝功能异常与高血红蛋白相关。以前的研究显示贫血是心衰不良预后的独立预测因子；高血红蛋白是血液浓缩低血流状态的一个标志，这种状态导致肝脏低灌注及肝细胞损害[7]。这种现象可以解释部分我们发现的结果。然而，肝功能异常也与液体超负荷的标志物BNP相关，这说明急性心衰的病理生理过程更为复杂[7，8]。

本研究支持肝功能不全影响急性心衰的预后，但是没有观察到胆红素升高死亡率也升高的现象。之前研究表明慢性心衰胆红素水平是患病率及死亡率的独立预测因子；低白蛋白、高胆红素是慢性心衰总死亡率的危险因子；在胆红素正常的AST对慢性心衰患者预后产生非常重要的影响。之前急性心衰肝功能受损的临床研究显示，入院时总胆红素升高是预后不良的标志物。最近研究显示，高胆红素及低白蛋白是急性心衰预后的重要预测因子[9]。

本研究在随访的患者中发现，转氨酶显著升高和低白蛋白者死亡率明显增高。白蛋白浓度不仅可以反映肝功能、也是患者体液潴留血液稀释及营养不良的一个标志物[10]。这也与我们发现的低白蛋白是BNP升高的独立预测因子相符。在校对年龄、BNP、肾功能后，我们发现ALT升高和白蛋白降低对死亡有明显的预测价值。

血流动力学研究显示，右房压（RAP）升高和心脏指数（CI）降低可以导致转氨酶及总胆红素升高。之前的研究显示CI的单独降低可导致AST、ALT和直接胆红素升高，而不是总胆红素[10]。心衰患者低灌注和组织淤血对肝功能损害起着重要作用，大多数研究均在慢性心衰中完成[11，12]，我们把结果延伸到急性心衰，发现血流动力学恶化对胆红素的影响较强，对肝功能其他指标影响弱。胆红素升高和CI降低者具有更高的右心压力升高（包括RAP和PAP）和PCWP升高。本研究观察到RAP和胆红素具有很强的相关性。这也表明胆红素可能是静脉压升高及组织淤血的一个标志物。

总之，急性心衰患者肝功能异常常见，肝功能异常可能预测患者的预后。胆红素升高与RAP相关，急性心衰肝组织淤血是导致高胆红素血症的一个重要过程，与急性血流动力学改变有关。

[参考文献]

[1] Gheorghiade M，Pang PS. Acute heart failure syndromes[J]. Am Coll Cardiol，2009，53（10）：557-573.

[2] Poelzl G，Ess M，Mussner Seeber Ch，et al. Liver dysfunction in chronic heart failure：Prevalence，characteristics and prognostic significance[J]. Eur Clin Invest，2012，42（11）：153-163.

[3] Van Deursen VM，Damman K，Hillege HL，et al. Abnormal liver function in relation to hemodynamic profile in heart failure patients[J]. Cardiac Fail，2010，16（1）：84-90.

[4] Ambrosy AP，Vaduganathan M，Huffman MD，et al. Clinical course and predictive value of liver function tests in patients hospitalized for worsening heart failure with reduced ejection fraction：An analysis of the EVEREST trial. Eur[J]. Heart Fail，2012，14（3）：302-311.

[5] Laribi S，Mebazaa A. Cardiohepatic syndrome：Liver injury in decompensated heart failure[J]. Curr Heart Fail Rep，2014，11（3）：236-240.

[6] Nalos M，Leverve X，Huang S，et al. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart？failure：A pilot randomised controlled clinical trial[J]. Crit Care，2014，18（2）：R48.

[7] Van Deursen VM，Edwards C，Cotter G，et al. Liver function，in-hospital，and post-discharge clinical outcome in patients with acute heart failure-results from the relaxin for the treatment of patients with acute heart failure study[J].Card Fail，2014，20（6）：407-413.

[8] Scholfield M，Schabath MB，Guglin M. Longitudinal trends， hemodynamic profiles，and prognostic value of abnormal liver function tests in patients with acute decompensated heart failure：An analysis of the ESCAPE trial[J]. Card Fail，2014，20（7）：476-484.

[9] 韋丙奇，张健，杨跃进，等. 不同病因心力衰竭患者血浆N末端B型利钠肽原水平及影响因素分析[J]. 中华医学杂志，2011，91（38）：2683-2687.

[10] 武国东，刘永生，林光柱，等. 急性心力衰竭大鼠心功能与肝功能的关系[J]. 中国老年学杂志，2014，（18）：5190-5191.

[11] 于胜波，崔红营，秦牧，等. 肝功能异常对慢性收缩性心力衰竭患者预后的影响[J]. 中华医学杂志，2011，91（38）：2673-2677.

[12] Wu AH. Biological and analytical variation of clinical biomarker testing：Implications for biomarker-guided therapy[J]. Curr Heart Fail Rep，2013，10（4）：434-440.

（收稿日期：2015-12-28）