急性左心衰竭、二尖瓣狭窄伴急性肺水肿与循环N端脑钠肽前体的关系

温良发+符翔+谢群兴

[摘要]目的 探讨急性左心衰竭、二尖瓣狭窄伴急性肺水肿与循环N端脑钠肽前体（NT-proBNP）的关系。方法 收集2013年1月～2016年1月因急性左心衰竭（研究组，n=72）和二尖瓣狭窄伴急性肺水肿（对照组，n=27）于我院住院治疗的患者，分析两组患者的心功能和血浆NT-proBNP浓度，并分析研究组不同心功能分级与血浆NT-proBNP浓度的关系。结果 两组患者不同心功能分级患者所占百分比差异有统计学意义（χ2=29.9332，P<0.01）。两组中NYHA Ⅲ级患者所占百分比差异无统计学意义（χ2=2.905，P=0.088），两组中NYHA Ⅱ级、NYHA Ⅳ级患者所占百分比差异有统计学意义（χ2=29.236、14.243，P<0.01），方差分析提示不同心功能分级患者的血浆NT-proBNP浓度差异有统计学意义（P<0.01）。结论 血浆NT-proBNP浓度检查简便易行，具有较好的准确性，可作为快速区别急性左心衰竭和二尖瓣伴肺水肿的可靠指标之一，对反映和评价患者的心功能有较好的实用性。

[关键词]急性心力衰竭；急性肺水肿；N端脑钠肽前体；二尖瓣狭窄

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0040-04

[Abstract]Objective To explore the relationship between acute left heart failure，mitral stenosis complicated with acute pulmonary edema and circulation N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）.Methods From January 2013 to January 2016，patients with acute left heart failure （the study group，n=72） or mitral stenosis complicated with acute pulmonary edema （the control group，n=27） in our hospital were selected.The cardiac function and plasma NT-proBNP concentration were analyzed，and the relationship between different cardiac functional grading and plasma NT-proBNP concentration in the study group was analyzed.Results There was no significant difference for percentage of patients with different cardiac functional grading between two groups （χ2=29.9332，P<0.01）.There was no significant difference for percentage of patients with NYHA grade Ⅲ （χ2=2.905，P=0.088）.Percentage of patients with NYHA grade Ⅱ and Ⅳ in two groups had a statistical difference（χ2=29.236，14.243，P<0.01），and variance analysis showed that there was a significant difference of plasma NT-proBNP concentration in patients with different cardiac functional grading （P<0.01）.Conclusion Examination of plasma NT-proBNP concentration is easy and simple with good accuracy，which can be considered as one of reliable indexes to quickly distinguish acute left ventricular failure and mitral edema associated complicated with pulmonary edema and it has a better practicability to reflect and evaluate cardiac function of patients.

[Key words]Acute heart failure；Acute pulmonary edema；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Mitral stenosis

隨着生活方式、饮食结构等因素的改变，心血管疾病已成为备受重视的全球性公共卫生问题。心力衰竭作为各类心血管疾病发展的终末阶段，具有临床症状复杂、诊断相对困难、死亡风险高等特点，因此，心力衰竭特别是急性左心衰竭的快速诊断、有效治疗及合理评估受到越来越多的关注。详细地询问病史、周密的体格检查、超声心动图等是临床上诊断心力衰竭的常用手段，随着对疾病认识和理解的加深，临床上迫切需要敏感性、特异性更高，更为简便易行的诊断方法。血浆N端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是脑钠肽前体（proBNP）裂解后的N末端前体片段，其阴性预测值较高，对心功能不全特别是急性心力衰竭有较高的诊断价值。本研究探讨急性左心衰竭、二尖瓣狭窄伴急性肺水肿（acute pulmonary edema，APE）与循环NT-proBNP的关系。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月～2016年1月因急性左心衰竭和二尖瓣狭窄伴APE于我院住院治疗的患者99例，急性左心衰组（研究组）共计72例，患者均符合2014年中华医学会心血管病分会撰写的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的评价标准[1]，年龄32～87岁，平均（71.27±9.63）岁，男性患者32例（44.44%），女性患者40例（55.56%）；基础心脏病：高血压性心脏病28例（38.89%），冠心病31例（43.06%），扩张型心肌病13例（18.05%）。APE伴二尖瓣狭窄组（对照组）共计27例，年龄42～84岁，平均（69.46±10.15）岁，其中男性7例（25.93%），女性20例（74.07%）；行心脏彩超检查有明确的风湿性二尖瓣狭窄病史。排除标准：同时期于我院住院以呼吸困难为主诉并排除相关心脏疾病的患者，包括慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺病；此外还包括严重肝肾功能不全、肿瘤、内分泌和代谢疾病、风湿性疾病及结缔组织病等。两组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2研究方法与观察指标

根据纽约心脏病学会（NYHA）的心功能评级方案，评价入院时两组患者的心功能，入院时即查血浆NT-proBNP浓度。具体方法：取肘静脉血3 ml，加入肝素钠抗凝管中，在4℃条件下离心机离心10 min，分离出血浆（2800 r/min）。采用罗氏公司電化学发光全自动免疫分析系统（Elecsys 2010 disk）定量测定血浆NT-proBNP浓度，所有测定均在6 h内完成。比较两组患者的血浆NT-proBNP浓度、心功能分级，并分析不同NYHA心功能分级与血浆NT-proBNP浓度的关系。

1.3统计学方法

所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者NT-proBNP浓度的比较

研究组的NT-proBNP浓度[（2659.41±409.63）pg/ml）]显著高于对照组[（148.73±90.66）pg/ml]，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2两组患者心功能分级的比较

两组患者不同心功能分级患者所占百分比差异有统计学意义（χ2=29.9332，P<0.01）。两组中NYHA Ⅲ级患者所占百分比差异无统计学意义（χ2=2.905，P=0.088），两组中NYHA Ⅱ级、NYHA Ⅳ级患者所占百分比差异有统计学意义（χ2=29.236、14.243，P<0.01）（表1）。

2.3研究组中不同心功能分级与NT-proBNP浓度的关系

运用单因素回归分析，发现不同心功能分级患者的血浆NT-proBNP浓度差异均有统计学意义（F=25.2487，P<0.01），进一步比较数据发现，NT-proBNP浓度随心功能分级的增加而升高（表2）。

3讨论

心力衰竭是临床上常见的危重疾病，是各种心血管疾病发展的终末阶段。急性左心衰竭是指各种疾病（如冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、糖尿病等）导致心脏功能或结构异常，引起心脏收缩和（或）舒张功能障碍，引起心脏射血能力急剧下降，可引起外周组织灌注不足、APE、心源性休克等。随着人口老龄化的加剧，心血管疾病及心血管相关疾病（如糖尿病等）的发生、发展，急性心力衰竭尤其是急性左心衰竭的发病率呈逐年上升趋势，研究发现，急性左心衰竭是心血管疾病的主要死因，其院内死亡率及5年死亡率均显著高于其他心血管疾病[2]。随着医疗技术的发展，急性左心衰竭的诊断及治疗水平有很大提升，极大地改善了患者的预后，但是急性左心衰较易与以呼吸困难为主要表现的其他系统疾病相混淆，特别是对伴有心脏瓣膜病、呼吸系统疾病的中老年患者，早期及时诊断仍有一定难度，临床上误诊甚至漏诊的并不少见。

APE是临床上较为常见的急危重症，常见于急性左心衰竭患者，其主要表现为进行性或突然出现的重度呼吸困难，伴咳嗽及咳粉红色泡沫样痰，患者常烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿啰音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。APE可作为二尖瓣狭窄的急性并发症出现，在各种诱因下（如肺部感染、房颤等），二尖瓣狭窄患者的肺毛细血管压力升高，肺间质和肺泡渗出增加，引起肺淤血，造成通气、换气功能障碍，极易出现严重的呼吸困难、强迫体位、咳粉红色泡沫样痰甚至意识丧失等，极易与急性左心衰竭混淆，临床上急性左心衰竭与二尖瓣狭窄伴APE的鉴别仍有一定的困难。

长期以来，急性心力衰竭的诊断依赖症状、体征、伴随疾病等，存在一定的局限性。相关症状、体征亦可见于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支气管哮喘等严重的肺部疾病，因此，纳入具有良好特异性及敏感性的客观指标，对提高临床上特别是急诊室急性左心衰竭诊断的准确率，合理有效地评价患者心功能有重要意义。美国NYHA的心功能评级方案是评价心力衰竭患者心功能的经典方案，但是，该方案评价心功能主要源自患者自己或家属的描述，存在较大的主观性及个体差异，对真实活动耐量的描述常不够准确。目前临床上常用的辅助检查包括超声心动图、胸部X线检查、心导管检查等，临床上有一定的实用价值但也存在一定的局限性。超声心动图是最常用的无创性检查，但常受患者体型、操作者的经验等因素的制约[3]；心导管检查是最常用的有创性检查，但存在一定的操作风险，费用相对较高、操作较为复杂，目前尚无法被广泛推广和应用[4]。血浆BNP的半衰期较短，对了解患者即刻心功能的意义更大，因此，临床上迫切需要简便可靠、客观准确、适合动态观察的方法作为补充。

NT-proBNP是心室肌细胞合成分泌的心源性神经激素，其主要作用包括促进水钠排泄，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋作用，维持容量及电解质平衡等。急性心力衰竭时，因左心室容量增加，压力负荷加重，室壁张力升高，心室肌细胞受到牵张刺激，NT-proBNP的合成及分泌增加，血中NT-proBNP浓度升高。长期以来，BNP是评价心功能的主要指标，目前，NT-proBNP对急性左心衰竭诊断、鉴别的应用价值越来越受到重视[1]，与BNP比较，NT-proBNP具有诸多优点，是较理想的标志物，如半衰期更长，即刻的血浆浓度更高，个体差異更小，不受时间节律的影响，不受标本采集时患者体位（如卧、坐等）等因素的限制，所以更适用于临床检验部门的常规检测分析[5]，与心导管、心脏多普勒超声等传统心功能检测手段比较，血浆NT-proBNP具有更好的特异性，且敏感性与多普勒超声相似[6-7]。NT-proBNP升高水平与急性左心衰竭的严重程度成正比，此外，NT-proBNP浓度与患者住院期间死亡率及远期预后显著相关，可作为评价急性左心衰竭患者预后的指标之一[8-10]。研究发现，心力衰竭患者住院期间NT-proBNP浓度升高或居高不下，降幅<30%，其住院期间死亡率及远期死亡率均升高[11]。本研究结果显示，研究组患者的血浆NT-proBNP浓度显著高于对照组（P<0.01），提示血浆NT-proBNP检测有助于急性左心衰竭患者与二尖瓣狭窄伴肺水肿患者的鉴别，这与国内的研究结果[1]相似。

本研究中，两组患者不同心功能分级患者所占百分比差异有统计学意义（χ2=29.9332，P<0.0001），提示急性左心衰竭患者的心功能更差，而二尖瓣狭窄伴APE的患者左心功能相对较好；结果还显示，两组中NYHA Ⅲ级患者所占百分比差异无统计学意义（P=0.088），研究组中NYHA Ⅳ级患者所占百分比显著高于对照组（P<0.01）。单因素方差分析提示，研究组中不同NYHA心功能分级患者的血浆NT-proBNP浓度差异有统计学意义，再次证实血浆NT-proBNP浓度在急性左心衰竭诊断中的价值，临床上可作为急性左心衰竭快速诊断的可靠指标之一，并可反映患者急性左心衰竭的严重程度。

本研究发现血浆NT-proBNP浓度可快速准确地诊断急性左心衰竭，对区别急性左心衰竭和二尖瓣伴肺水肿有较好的特异性和敏感性，但是区别两者的血浆NT-proBNP浓度最佳节点仍不明确，此外，血浆NT-proBNP应用于急性左心衰竭的诊断、评估受多种因素的影响，如肾功能不全[12-14]、血红蛋白过低[15]、感染性休克[16]等，而这些疾病在长期心功能不全患者中并不少见，且与急性左心衰竭的发生、发展互为因果，故本研究结果并不完全适用于所有急危重症的心功能不全患者，特别是伴有多器官功能衰竭的患者。

综上所述，血浆NT-proBNP浓度检查简便易行，具有较好的准确性，可作为快速诊断急性左心衰竭，特别是快速区别急性左心衰竭和二尖瓣狭窄伴肺水肿的可靠指标之一，并且可良好地反映患者的近期和远期预后，对反映和评价患者的心功能有较好的实用性。

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（收稿日期：2016-08-23 本文编辑：许俊琴）