PDCA循环在预防儿童纤维支气管镜术不良事件中的应用

应柳 陈雅 王海英 汤卫红 杭金国 管敏昌

[摘要] 目的 探讨PDCA循环在预防儿童纤维支气管镜术不良事件中的应用效果。 方法 选取我科病房行纤维支气管镜术的患儿800例，将实施PDCA模式前后400例分别作为对照组和观察组，对两组患儿的不良事件发生率、心率、呼吸、氧饱和度和满意度进行比较。 结果 两组不良事件发生率和满意度比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；两组心率、呼吸、氧饱和度比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。 结论 PDCA 循环可预防儿童纤维支气管镜不良事件，提高满意度。

[关键词] 支气管镜；PDCA；循环；不良事件；满意度

[中图分类号] R473.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0054-04

近年来，随着纤维支气管镜术在基层医院儿科逐渐开展，支气管肺泡灌洗应用越来越广泛[1，2]。但纤维支气管镜术同时也有一定的痛苦和风险。成人支气管镜临床资料统计显示[3]：纤维支气管镜检查并发症发生率为1.27%，死亡率约 0.06%。由于儿童纤维支气管镜发展比较迅速，受检患儿及家属对此检查术缺乏相应的了解。因此，在保证有效治疗的基础上，护理干预对纤维支气管镜术的影响不可忽视。PDCA（plan-计划，do-实施，check-检查，action-处理）被人们作为质量持续改进的基本方法，广泛应用于临床护理质量改进[4]。本文就 PDCA循环管理模式在小儿纤维支气管镜检查术护理中不良事件进行综合干预，并观察效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2012年7月～2015年7月我院儿科病房行纤维支气管镜检查的患儿800例，年龄1～10岁，将实施PDCA模式前400例作为对照组，其中男214例，女186例，年龄6.5（4.5～8.5）岁，病程3.75（1.5～6） d；实施PDCA模式后400例作为观察组，其中男233例，女167例，年龄6.5（4.5～7.0）岁，病程4.50（2.0～7.0） d；疾病种类：观察组支气管肺炎137例，支气管异物33例，肺不张141例，气管软化42例，咳嗽变异性哮喘47例，对照组支气管肺炎152例，支气管异物27例，肺不张134例，气管软化39例，咳嗽变异性哮喘48例，两组性别构成、年龄、病程和疾病种类比较均无统计学意义（P>0.05）。所有病例均按纤维支气管镜适应证[5]选择病例，儿童纤维支气管镜由本院儿科从事儿童纤维支气管镜术的医师负责检查。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法[6]：室内保持适宜的温度（22℃～24℃），术中采取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正，给予鼻导管或面罩低流量吸氧，全程对患儿进行心电监护，注意观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。在操作过程中随时通过触摸、握手等身体接触来表达对患儿的安慰，术后嘱患儿禁食 2～3 h；观察组采用 PDCA循环管理。

1.2.1 计划阶段（P） （1）分析儿童纤维支气管镜不良事件因素（图1）：根据儿童纤维支气管镜不良事件分为患者因素、护士因素、医生因素、方法和环境因素。（2）制定控制儿童纤维支气管镜不良事件操作规程 ①术前嘱患儿及家属提前作好准备，术前6 h禁饮禁食，饥饿时予以补充能量以免低血糖，操作前准备毛巾和影像学资料以备术中使用；②术者做好术前谈话，协同护理人员作好心理护理，避免术前和术中不配合；③护理人员及助手必须对儿童纤维支气管镜术较为熟悉，且具有较强的责任心；④术者为具备一定操作经验的医生，术前严格把关手术禁忌证；⑤术前准备好利多卡因和5 mL或10 mL生理盐水以备灌洗用，同时准备好1：10000肾上腺素以防术中出现出血，灌洗前加温至37℃；⑥术前由助手给予呋麻滴鼻剂以减轻鼻充血，并将四肢固定；⑦术中严格执行无菌操作，术中掌握好舒适度，减少呕吐物反流和误吸；⑧术中密切进行心电监护，并准备好复苏囊及氧气，观察并记录心率、呼吸、氧饱和度等变化，如有紫绀或氧饱和度下降时，暂停操作，或将支气管镜退至主气管，并予吸氧，必要时予复苏囊加压呼吸；⑨术后继续心电监护30 min，密切观察患儿有无呼吸困难、咯血、发热等不适，让家长陪伴患儿身旁，减少患儿和家长的焦虑与恐惧，待患儿清醒且氧饱和度维持在95%以上时方可返回病房。

1.2.2 实施阶段（D） 成立儿童纤维支气管镜团队，由科主任、护士长、专业儿童纤维支气管镜负责人、小儿呼吸科医生和具备一定儿童纤维支气管镜护理资质的护士组成。制定预防儿童纤维支气管镜术不良事件考核标准，并按标准实施各项措施。

1.2.3 检查阶段（C） 检查各项措施落实情况，采用检查与指导相结合、整改与总结相结合，并将个人或团队检查成绩与绩效工资、晋升直接挂钩。医院纤维支气管镜管理小组定期和不定期抽查各项措施落实情况，将检查考核情况在院考核月报和科室晨会上点评，对照标准，提出改进措施。

1.2.4 处理阶段（A） 是PDCA 循环的关键阶段，通过对本次循环进行总结，指出不合理或不规范操作，提出进一步的改进措施，并落实到下一次循环中，不断提高工作质量。

1.3 评估指标

比较两组患儿不良事件发生率及护患纠纷情况，并在出院时对满意度[7]（分為满意、基本满意和不满意）进行问卷调查。包括10个项目（每项10分）：术前对支气管镜术了解情况、医护人员技术水平、医护人员服务态度、对支气管镜术风险了解情况、术中舒适度、术后舒适度、得到尊重情况、隐私保护情况、支气管镜室环境、不适时处理情况。满意度分为 3个级别：<80分为不满意；80～90分为基本满意；>90分为满意，满意率为（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料正态分布以（x±s）表示，非正态分布以中位数（P25～P75） 表示，组间比较采用u检验、秩和检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组纤维支气管镜术中心率、呼吸和氧饱和度比较

两组纤维支气管镜术中心率、呼吸和氧饱和度比较，对照组心率（120.4±2.6）次/min、呼吸（54.4±1.9）次/min、氧饱和度（90.5±2.1）%，观察组心率（119.5±3.3）次/min、呼吸（53.6±1.8）次/min、氧饱和度（91.2±2.2）%，差异均有高度统计学意义（u=4.28～6.11，P<0.01）。见表1。

2.2 两组不良事件构成比、护理质量及满意度比较

2.2.1 两组不良事件构成比比较 见表2。观察组共发生不良事件31例，其中发绀15例（48.39%），喉痉挛3例（9.68%），声嘶7例（22.58%），咳嗽加重4例（12.90%），心动过缓2例（6.45%）；对照组共发生不良事件61例，其中发绀32例（52.46%），喉痉挛7例（11.48%），声嘶9例（14.75%），咳嗽加重9例（14.75%），心动过缓4例（6.56%），两组不良事件构成比无统计学意义（χ2=2.48，P>0.05）。见表2。

2.2.2 两组护理质量比较 见表3。对照组不良事件发生61例（15.25%），观察组不良事件发生31例（7.75%），两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）；对照组发生护患纠纷26例（6.50%），观察组发生护患纠纷11例（2.75%），两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.2.3 两组满意度比较 对照组满意188例（47.00%），基本满意167例（41.75%），不满意45例（11.25%）；观察组满意219例（54.75%），基本满意162例（40.50%），不满意19例（4.75%），两组满意度比较差异有高度统计学意义（χ2=13.60，P<0.01）。见表4。

3讨论

纤维支气管镜检查在儿科临床应用的安全性已有许多文献报道[8]。由于儿童年龄较小，比较难以配合检查；同时儿童气管内径较小，进镜时容易出现呼吸困难；支气管黏膜受迷走神经反射，易出现呼吸、心跳骤停等危险[9]。纤维支气管镜在儿科潜在的危险性仍制约着小儿纤支镜术在基层医院的普遍开展。PDCA循环是一项标准化、规范化质量管理的科学程序[10]，通过对存在问题采取纠正，并提出预防措施，在汲取失败教训的基础上进行持续改进。

不良事件是儿童纤维支气管镜术的重点关注内容之一[11]。朱灿红等[12]对585例儿童电子支气管镜术患儿不良事件进行总结，发现不良事件总发生率为37.6%，主要包括：喉痉挛、出血、缺氧、呕吐、术后声音嘶哑、发热、咳嗽加剧等，其中8.38%（49/585）出现瞬间缺氧，10.26%（60/585）出现出血，1.71%（10/585）出现喉痉挛。本研究也显示不良事件主要包括发绀52.46%（32/61）、喉痉挛11.48%（7/61）、声嘶14.75%（9/61）和咳嗽加重14.75%（9/61）等，與文献[11]基本相符。也有文献报道显示[13-14]，术前舒适护理可显著减少不良事件的发生。因此，周密的术前准备和优质的护理对儿童纤维支气管镜不良事件影响引起了基层医院儿科的广泛关注[15]。

虽然儿童纤维支气管镜操作指南[5]在一定程度上可为我们提供参考，但是每家医院在实际操作存在一定的差异。由于国内儿童纤维支气管镜开展起步较晚，在管理上存在经验不足，遇到问题往往措手不及，术者需要在短时间内作出反应，并对患儿的病情及相关的护理措施做出明确判断[16]。既往对儿童纤维支气管镜术前的准备多依据临床医生及护理人员的个人经验进行判断[17]，系统性较差。由于儿童气道较小，纤维支气管镜在操作过程中需占据一定的气道空间，可能影响患儿通气功能，甚至威胁生命安全[18]。在此过程中，身体处于应激状态，如果不适感越明显，则呼吸、心率明显越快，甚至血氧饱和度下降，重者可致心跳、呼吸骤停[19]。本研究结果显示，观察组纤维支气管镜术中心率、呼吸均较对照组低（u=4.28、6.11，P<0.01），而氧饱和度观察组较对照组高（u=4.60，P<0.01），提示观察组在纤维支气管镜术操作过程中不适感明显较对照组减轻；进一步对两组不良事件和护患纠纷进行比较，观察组不良事件和护患纠纷发生率分别为7.75%和2.75%，与对照组比较有高度统计学差异（P<0.01）；且满意度显著提高（χ2=13.60，P<0.01），提示儿童纤维支气管镜术护理采用 PDCA 循环管理可显著减少不良事件的发生率和护患纠纷，并提高满意度。采用 PDCA 循环模式对不同病种患儿的纤维支气管镜护理计划进行系统制订，并做好相应的应急预案，保证患儿术中及术后安全。通过术前评估，能够及时对术中可能发生的问题进行总结，不断提高护理质量[20]。通过与患儿及家属的沟通，取得患儿家属的支持理解，能够改善护理质量。通过PDCA 循环模式管理，护士的工作思路清晰，责任心明显增强，沟通技巧得到提高，使护患关系更加融洽。因此，PDCA 循环是儿童纤维支气管镜术不良事件有效的管理模式。

本研究也存在一定的不足之处，一方面由于研究样本量较小，可能导致研究结果的科学性及严谨性较差，另一方面由于评估指标相对较单一，还需要更多的评价指标来作出进一步的研究。因此，本研究可初步认为，对儿童纤维支气管镜术护理采用 PDCA管理模式能显著提高支气管镜术中舒适度，减少不良事件发生率和护患纠纷，并提高满意度。

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（收稿日期：2015-08-31）