改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的临床研究

饶高峰 付庆林 张文福 宋社更 陈志瑞

[摘要] 目的 观察改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的临床疗效和安全性评估。方法 选取2010年1月～2014年1月在本科治疗100例卒中偏瘫上肢功能障碍患者按随机数字表均分为对照组和研究组。对照组使用强制性运动康复疗法，研究组使用改良强制性运动疗法联合运动想象疗法。研究组不限制健手的使用，患肢接受密集、重复的行为再塑的技术强化训练，5 h/d，3次/周，治疗4周。两组治疗前和治疗4周后分别用Wolf运动功能试验（WMFT）、简式Fugl-Meyer运动评价表、日常Bathel指数、运动活动日志（MAL）和SF-36生活质量表等进行综合评估。 结果 治疗前两组患者各项评分差异均无统计学意义（P>0.05）。两组各项评分较治疗前比较均有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组较对照组比较改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良强制性运动疗法联合运动想象疗法可以改善日常生活能力，提高卒中偏瘫上肢的运动速度和灵活性，提高患者预后生存质量。

[关键词] 改良强制性运动疗法；运动想象疗法；卒中；康复

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）05-0013-04

卒中的高致残率、高发病率和高死亡率严重危害人类健康。最常见的肢体运动功能障碍是卒中后偏瘫，严重影响生存质量。传统观点认为，脑卒中患者肢体功能恢复的最佳时期是发病后3个月内，3个月后肢体功能恢复较差，尤其是上肢功能难以得到改善[1-3]。因此，医学界在探索改善偏瘫后上肢运动功能的康复疗法。依据中枢神经系统可塑性理论为基础的强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）通过强制训练使用患肢，限制健侧上肢运动，是治疗卒中后上肢运动功能障碍的一种康复疗法[4]。但CIMT有其局限性，患者不喜欢配戴限制性装置，不适感率高，治疗依从性较差[5]。CIMT基础上演化出来的改良强制性运动疗法（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）在改善上肢运动功能方面显著优于接受CIMT的患者[6]。故本研究旨在通过随机对照研究改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月～2014年1月我院卒中患者，按照纳入和排除标准筛选患者100例，所有患者均由同一医疗组成员接诊，各种指标评估观察由未参与治疗其他医疗成员评估。按照随机数字表将研究对象均分为研究组和对照组，研究组50例（随访失落4例，不纳入统计范畴）男24例，女22例；平均年龄（65.8±7.9）岁。对照组50例（随访失落6例，不纳入统计范畴）男24例，女20例；平均年龄（64.9±7.8）岁。两组在性别、年龄、疾病性质程度、偏瘫侧和病程时间等差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究所有患者均签署知情同意书，同意参加本项研究。研究方案获本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 研究对象选择符合脑血管病的诊断标准[7]，均经头颅CT和头颅MRI，急性期神经内科常规治疗，病情稳定后转入康复科。①年龄>18岁，病程≥3个月；②主动运动：拇指及至少另外两个手指指间关节和掌指关节伸展>10°、患腕伸展>20°，且60 s内动作可重复3次；③被动关节活动度：患肩外旋>45°，外展和屈曲>90°、肘关节伸展<30°，前臂旋前和旋后>45°；④基本安全保证：穿上手套吊带后能维持一定的平衡，手扶依靠物下能维持静态站姿至少2 min，能独立完成如厕和从坐到站的转位；⑤视觉与运动觉想象问卷测试正常，并经想象练习合格者；⑥无严重的言语认知障碍、平衡问题和药物不能控制，精神状况量表评分>22分；⑦签署知情同意书，有较好的康复欲望和家庭支持。

1.2.2 排除标准 ①严重的关节疼痛，心肺及其他脏器疾病；②明显的关节疼痛和活动功能受限及肌肉痉挛（Ahsworht评级>2级）。

1.3 治疗方案

对照组治疗方案[9]：治疗期间用夹板固定健侧上肢，用吊带固定夹板两端并置于身体健侧，限制健侧上肢活动。安排日程、制定家庭作业练习等促使患者在日常环境中患肢被反复使用。除保障安全平衡状况才考虑除去除限制物。限制时间不少于清醒时的90%，每周5 d，2次/d，40 min/次，连续4周。塑形训练：根据患者功能缺损情况及兴趣爱好选择合适的训练项目，每一项目每次30～120 s，连续反复做10次。塑形中间和前后各进行5 min的放松、牵拉练习。塑型训练1.5 h/bid，每周5 d，连续3周。

研究组治疗方案[10]：选择合适的2～3个塑形动作，每次半小时功能训练，然后患者在治疗师的指导语下进行多次运动想象。第1部分闭目放松全身，时间2～3 min，第2部分指导患者运动想象，指导语想象手臂伸直，慢慢肩关节用力，慢慢举高抬起胳膊，时间5～7 min。第3部分指导患者睁开眼睛，把注意力集中于自己的身体和周围环境，时间2 min。如患者不能完成全关节活动，治疗师需要在患者本人用力的情况下帮助患者完成运动。患肢限制5 h/d 、每周3次的训练频率，连续4周。在日常生活中进行梳妆、洗漱、进食、穿衣、如厕等训练内容。

1.4 评测方法[7]

由同一位不参与治疗并且经过专业培训的康复医师在治疗前、后单盲评定所有患者。疗效评价：（1）肢体功能评价：①Wolf运动功能试验（WMFT）：共有15项任务，内容包括手、肩、肘和腕的操作性测试，记录每项任务的运动质量得分，最低0分，最高5分。②Fugl-Meyer Assessment：评价上肢运动功能，包括肩肘腕手指的協同分离运动、反射等共33项总积分66分。评分标准：顺利完成2分，部分完成1分，不能完成0分。总分数越低，障碍越重。（2）ADL评定：采用Barthel指数，包括进食、穿衣、洗澡、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯、转移等动作，每个项目根据动作完成程度分为0、5、10、15，总分值0～100分。分数越低，障碍越重。Barthel指数40分以上者康复疗效最佳。（3）动作活动日志（motor activity log，MAL）：内容是半结构化的调查问卷，评估在日常环境中常见的30个活动的主观描述，包含两项患肢所做活动的使用量量表（amount of use，AOU）和动作质量量表（quality ofmovement，QOM）。共0、1、2、3、4、5分6个等级，AOU和QOM分开计算总分，AOU量表中，0分为不使用患手；1 分为极少使用患手；2分为偶尔使用患手；3分为使用频率仅有健康时的50%；4分为使用频率仅有健康时的75%；5分为正常使用。QOM量表中，0分为患手完全不参与活动；1分为活动时患手有运动但无实际性帮助；2分为患手部分参与活动，但运动缓慢、困难，需要健手的帮助；3分为患手参与该项活动，但运动缓慢或费力；4分为患手几乎正常的参与该项活动，但速度 或准确性受限；5分为患手与健康时无差别，能正常参与该活动。然后除以有执行的活动项目数，得到平均值，平均值越高代表使用数量越多，动作质量越好。（4）根据SF-36生活质量量表进行评分，采取自填法。SF-36生活质量表由36个单项组成，包括生理社会功能、精神健康、躯体疼痛、总体健康等，各维度计分采用累加法，按最后题值计算原始分数，以标准公式计算转换分数，各维度得分为0（最差）～100（最好）分。（5）疗效评价标准：显效：治疗后生活大部自理，肢体偏瘫程度有明显恢复，肌力增加2度。有效：生活部分需自理，肢体偏瘫程度有恢复。好转：治疗后生活大部分需辅助完成，病症有不同程度的好转，但进步程度小。无效：状态无明显改善。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料应用t检验，疗效比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后WMFT、FMA、BI评分比较

治疗前两组WMFT、FMA、BI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后研究组WMFT、FMA、BI评分改善优于对照组，差异有统计意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后MAL和运动质量评分比较

治疗前两组MAL数量质量和运动质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后研究组MAL数量质量和运动质量评分改善优于对照组，差异有统计意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组治疗前后SF-36生活质量量表评分比较

治疗前两组SF-36生活质量量表的生理功能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、总体健康评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后研究组SF-36生活质量量表的生理功能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、总体健康评分改善优于对照组，差异有统计意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者疗效比较

研究组总有效率高于对照组，两组疗效比较差异有统计学意义（Z=-2.69，P=0.01<0.05）。

2.5 不良反应

两组治疗过程中未出现明显不良事件和副反应。安全性评估：主要包括死亡率、致残率和颅内出血情况。两组治疗过程中未出现明显与治疗相关引起的死亡、致残和颅内出血的情况发生，说明治疗安全系数较高。

3 讨论

脑皮质可塑性和功能重组是现代康复的理论基础。卒中后康复锻炼促进损伤的脑细胞对应的肢体功能恢复和皮质功能更替。强制性运动疗法依据限制塑形技术、集中强化及习得性废用等理论，激活病变侧脑皮层细胞放电，应用健肢来适应环境，偏瘫肢出现废用强化效果，该过程称为习得性费用理论。强制性运动疗法是通过强化目标训练，强化训练使用患肢，提高患肢运动功能，限制健肢活动，强迫脑的功能和可塑性重组。研究发现：CIMT能通过激活内源神经干细胞和促进梗死灶周围神经长因子（NGF）mRNA的表達改善恢复神经功能。早期强制性运动疗法通过强制反复特定的康复训练患肢，使脑损伤区丧失的神经功能由原来不承担该区功能的脑区部分代偿，重塑脑功能[11，12]。

传统的康复疗法注重动作的本身或某一单纯的动作，导致动作缺乏实用性和连贯性。CIMT重要的治疗原则是大量密集重复的练习。其核心内容是集中强化行为再塑的技巧训练，根据患者日常生活动作能力来制定个体化的行为再塑计划，将疗效转移到真实生活情景中。在mCIMT训练过程中，根据实际功能和病情设计个体化任务指向塑形训练，患者克服习得性废用，将疗效转移到日常生活中，提高患肢在日常生活环境中运动质量和使用频率。与CIMT相比，mCIMT优点主要在于：①在安全的前提下健肢不给予患肢帮助，无支具限制健肢，无潜在危险及不适感，提高依从性，有效克服患肢体习得性废用。②mCIMT训练后尽可能改善患肢运动功能，扩大患肢募集新的同侧区域和对侧运动区，诱导变化神经系统结构，实现重塑脑内结构和重组神经功能。③更好的舒适感，在运动控制和功能表现方面产生较大的提高，提高患肢日常生活中使用频率和运动功能，增加日常生活独立性，提高动作执行的质量[6]。

运动想象疗法是指根据运动记忆在脑组织中激活某一特定活动的区域，没有输出任何运动行为，提高运动功能而进行的反复运动想象，协调促进恢复运动功能思维通路。运动想像依据心理神经肌肉理论，根据个体中枢神经系统已储存进行的运动计划或流程图，反复在内心模拟排练运动，但没有明显的身体运动。运动想像过程中通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，强化完善实际活动时所涉及的流程图，加强训练肌肉有助于完成学会活动。研究显示，脑卒中患者应用运动想像可部分活化损的运动网络，合用运动想像疗法可加快恢复功能[13]。

本研究显示：治疗后研究组WMFT、FMA、BI评分、MAL数量质量和运动质量评分、SF-36生活质量量表的生理功能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、总体健康评分及总体疗效改善优于对照组，差异有统计意义（P<0.05）。WMFT主要用来测试患肢的灵活性，包括手的抓、握、捏等精细动作以及患侧肩、肘、腕的粗大动作。本研究提示治疗后患者组间比较，BI和WMFT评分差异有统计学意义，研究组优于对照组，研究组能显著提高患肢在日常生活中的使用质量和数量，差异有统计意义（P<0.05），表明改良CIMT联合运动想象疗法疗效优于单一CIMT。这可能与综合疗法的患者在日常生活中患肢克服习惯性废用后积极主动使用相关，功能恢复可持续更长的时间，促进神经系统持续重组。研究组FMA（代表运动的基本能力）的评分改善优于对照组。主要原因可能为注意了自身刺激的作用，由于提倡主动性练习和康复方法的易操作性，增加运动量。

综上所述，改良强制性运动疗法联合运动想象疗法使脑损伤区丧失的神经功能由其他脑区部分代偿，重塑脑功能。其作用原理为诱导重组脑细胞使用依赖性皮质功能和克服肢体习惯性运动功能废用障碍。卒中的是一个综合性康复治疗，以功能重建为主。本疗法可提高生活质量，促进运动功能恢复，减轻社会家庭负担。本研究需要进一步深化，进行大样本、多中心的长期随访临床研究，疗效从功能影像学进一步评估。综合康复方法中各个成分的比例问题，每种方法所占用时间进行合理分配[14-20]。

[参考文献]

[1] 党春伟. 早期康复治疗对急性脑卒中患者运动功能的影响[J]. 医学创新研究，2007，4（29）：58-59.

[2] 魏小利，李永强，杨金锁，等. 强制性运动疗法对脑卒中患者上肢功能影响的临床研究[J]. 临床医学，2012，32（2）：35-37.

[3] Taub E，Lum PS，Hardin P，et al. Auto CITE：Automated delivery of CI therapy with reduced effort by therapists[J]. Stroke，2012，36（6）：1301-1304.

[4] 秦茵，畢胜，李玲，等. 改制强制性运动疗法对脑卒中上肢运动功能的影响[J]. 中国康复理论与实践，2010，16（4）：367-369.

[5] Myint JM，Yuen GF，Yu TK，et al. A study of constraint -induced movement therapy in subacute stroke patients in Hong Kong[J]. Clin Rehabil，2008，22（2）：112-124.

[6] 朱振丽. 强制性运动疗法用于脑卒中偏瘫康复治疗效果观察[J]. 山东医药，2010，50（31）：55-58.

[7] Gauthier LV，Taub E，Perkins C，et al. Remodeling the brain：Plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke[J]. Stroke，2013，39（5）：1520-1525.

[8] Chouinard PA，Leonard G，Paus T. Changes in effective connec-tivity of the primary motor cortex in stroke patients after re-habilitative therapy[J]. Exp Neurol，2012，201（2）：375-387.

[9] Boylstein C，Rittman M，Gubrium J，et al. The social organi-zation in constraint-induced movement therapy[J]. J Rehabil Res Dev，2011，42（3）：263-275.

[10] Mark VW，Taub E，Perkins C，et al. MRI infarction load and CI therapy outcomes for chronic post -stroke hemiparesis[J]. Restor Neurol Neurosci，2011，26（1）：13-33.

[11] 闫彦宁，赵斌，贾子善，等. 运动想象应用于脑卒中偏瘫康复的研究进展[J]. 中国康复杂志，2008，23（1）：54-57.

[12] 王强. 运动想象疗法在脑卒中康复中的应用[J]. 中华物理医学与康复杂志，2010，29（17）：782-784.

[13] 秦茵，毕胜. 改制强制性运动疗法对脑卒中上肢运动功能的影响[J]. 中国康复理论与实践，2010，16（4）：367-369.

[14] Sun SF，Hsu CW，Sun HP，et al. Combined botulinum toxin type Awith modified constraint-induced movement therapy for chronic strokepatients with upper extremity spasticity：A randomized controlled study[J]. Neurorehabil Neural Repair，2013，24（1）：34-41.

[15] Hsuch IP，Lee MM，Hsieh CL. Psychometric characteristics of the Bar-thel activities of daily living index in stroke patients[J]. J Formos Med Assoc，2012，100（8）：526-532.

[16] 上官士娜. 改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能及日常生活能力的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2015，（15）：1796-1797.

[17] 包永珍，曾明，吴华，等. 高压氧联合上肢康复机器人训练对脑卒中偏瘫上肢运动功能的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2015，37（1）：35-37.

[18] 赖登军，刘弈. 针刺联合强制性使用运动疗法对亚急性期脑卒中患者上肢功能的康复观察[J]. 中医临床研究，2015，（3）：120-122.

[19] 樊留博，江毅卿，田瑛，等. 强制性运动联合高压氧疗法在痉挛性偏瘫患者神经功能恢复中的应用[J]. 中国中医急症，2015，24（5）：866-869.

[20] 王阳，闫雪华，弓颖慧. 脑卒中偏瘫康复应用强制性运动疗法治疗的效果研究[J]. 中国现代药物应用，2015， 9（22）：270-271.

（收稿日期：2015-07-27）