冠状动脉慢性完全闭塞病变成功介入治疗后心功能改善的影响因素

于洁，陈晓杰，李宁，黄超联，杨大为

(中国中医科学院望京医院，北京100102)



冠状动脉慢性完全闭塞病变成功介入治疗后心功能改善的影响因素

于洁，陈晓杰，李宁，黄超联，杨大为

(中国中医科学院望京医院，北京100102)

目的探讨冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)患者介入治疗后心功能改善的影响因素。方法 选择成功介入治疗冠状动脉CTO患者48例，根据介入治疗后9～12个月心功能变化分为改善组29例和未改善组19例，比较两组年龄，心绞痛病程，吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常病史，血糖、血脂、血清N端脑钠肽前体(NT-proBNP)等指标，以及冠脉病变、侧枝循环特点，分析影响介入治疗后心功能改善的因素。结果 改善组年龄(48.6±6.1) 岁，心绞痛病程(110.7±29.6)周，术前血清NT-proBNP水平为(230.20±58.30) pg/mL；未改善组年龄(61.4±10.3)岁，心绞痛病程(110.7±29.6)周，术前血清NT-proBNP水平为(403.90±81.10) pg/mL；两组年龄、心绞痛病程、术前血清NT-proBNP水平比较差异有统计学意义(P<0.01或<0.05)。心功能改善组侧枝循环评分高于未改善组(P<0.05)。Logistic回归分析显示，年龄较轻(OR=0.913，95%CI0.769～0.985，P=0.031,)、心绞痛病程较短(OR=0.938，95%CI0.893～0.984，P=0.010)是心功能改善的独立正向预测因素。结论 年龄及心绞痛病程对冠状动脉CTO患者术后心功能改善有显著影响。

冠状动脉慢性完全闭塞；心功能；侧枝循环；N末段脑钠肽

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是指以冠状动脉粥样硬化为病变基础，加之血栓形成、机化而导致冠状动脉管腔100%闭塞且闭塞在3个月以上的病变，是冠状动脉粥样硬化病变中较为严重的病变类型，占冠心病总数的20%～40%[1]。CTO引起的心室重构可以逐渐导致心功能不全，经皮冠状动脉介入治疗可以明显改善这一情况[2]。本文探讨CTO成功介入治疗患者心功能改善的影响因素，以便为CTO的治疗策略选择提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料2012年3月～2015年3月在中国中医科学院望京医院住院经冠状动脉造影证实为CTO并且介入治疗前后资料完整患者48例，男41例、女7例，年龄(53.7±10.1)岁。冠脉CTO的定义为本次住院介入治疗前3个月靶血管支配心肌区域内出现心肌梗死、既往(>3个月)冠脉造影提示靶血管完全闭塞或冠脉造影提示闭塞时间较长如出现桥侧枝血管。患者既往存在冠心病相关心肌缺血症状或冠状动脉CT、心肌核素显像、心电图等证实存在心肌缺血的客观证据，选择性冠状动脉造影显示冠状动脉血管100%闭塞，远端血流心肌梗死溶栓试验0级，闭塞血管直径≥2.5 mm。48例患者介入治疗前及治疗后9～12个月应用超声心动评价心功能情况，根据左心室射血分数是否增加分为心功能改善组29例和未改善组19例。

1.2研究方法收集两组年龄、性别构成、BMI、治疗前心绞痛病程、吸烟饮酒史、高血压病史、糖尿病史、血脂异常病史、用药史、空腹血糖(FPG)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(sCr)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)等指标，以及治疗前冠脉病变、侧枝循环特点。采用Judkins法或Amplatz法经股动脉或桡动脉途径行冠状动脉造影观察冠脉病变情况，造影结果由两位专科医师阅读造影资料共同判定，冠状动脉狭窄程度>70%判定为相关血管受累。侧枝循环形成评估采用Retrop法。0级即病变远段无对比剂显影，1级为病变远段仅有轻微对比剂显影或小段血管显影，2级为病变远端可见长段血管显影但较正常血管显影浅淡和缓慢；3级为病变远端全部血管均显影且对比剂浓度与正常血管一致；0～1级判为侧枝循环不良，2～3级判为侧枝循环良好[3]。

2　结果

2.1 两组一般资料比较 改善组年龄(48.6±6.1) 岁，心绞痛病程(110.7±29.6)周，BMI(27.6±3.0)kg/m2；未改善组年龄(61.4±10.3)岁，心绞痛病程(110.7±29.6)周， BMI(26.7±2.9)kg/m2；两组年龄、心绞痛病程比较差异有统计学意义(P<0.01或<0.05)。两组性别构成、BMI以及吸烟饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常病史、ACEI或ARB、β受体阻滞剂应用等情况无统计学差异(P均﹥0.05)。见表1。

表1　两组一般资料比较[例(%)]

2.2两组治疗前FPG、血脂、sCr、hs-CRP、NT-proBNP水平比较见表2。

表2 　两组治疗前血糖、血脂、sCr、hs-CRP、NT-proBNP水平比较

注：与改善组比较，*P﹤0.05。

2.3两组治疗前冠脉病变及侧枝循环情况比较见表3。

表3　两组治疗前冠脉受累及侧枝循环情况比较[例(%)]

注：与改善组比较，*P﹤0.01。

2.4 影响CTO患者术后心功能改善的因素 Logistic回归分析显示，年龄、心绞痛病程是心功能改善的预测因素。见表4。

表4　 CTO病变术后心功能改善多因素回归分析

3　讨论

对于存在冠状动脉CTO患者，常规药物治疗并不能有效降低心血管事件的发生风险，再血管化治疗则是一种更加有效的治疗手段。本研究结果显示，CTO患者成功介入治疗术后心功能改善患者的年龄较轻，这可能与年轻患者存在冠心病相关危险因素(如吸烟、糖尿病、肾功能不全等)较少或合并各种疾病的病程较短相关，而不仅仅取决于是否存在相关的危险因素。国内外研究显示，吸烟可以通过影响一氧化氮介导的血管扩张以及引起内皮功能障碍等阻碍侧枝循环的形成[4，5]，高血糖影响内皮祖细胞的功能从而减少侧枝循环的形成[6～8]。肾功能不全、sCr水平异常患者，特别是尿毒症患者，其内皮细胞数量及功能都会受到影响，进而冠状动脉侧枝循环形成减少[9]。

心绞痛是冠心病患者心肌缺血的主要临床表现，心绞痛病程的长短在一定程度上反映了冠脉病变的进展情况。有证据显示，侧枝循环的形成与长期慢性心肌缺血相关。但是，对于心绞痛的病程与侧枝循环的关系国内外学者均存在争议。有研究显示，侧枝循环在短时间内就可以形成而与心绞痛病程无关[10]。对于存在冠状动脉CTO患者，由于不同程度侧枝循环的建立，临床上以不稳定型心绞痛最为多见。患者部分心肌细胞在长时间慢性缺血的情况下变为"冬眠心肌"，这部分心肌细胞虽然暂时丧失了舒缩功能，但是可以在较长时间保持存活，当供血改善之后冬眠心肌细胞可以逐渐恢复正常生理功能使心室收缩功能部分或完全恢复。因此，通过再血管化治疗可以限制心室负性重塑进而改善心脏功能和预后[2]。刘志辉等[11]对冠状动脉CTO患者进行PCI手术治疗，手术前后均行超声心动图检查，结果显示手术成功患者心功能明显改善。Choi等[12]采用心脏磁共振显像发现，冠脉慢性完全阻塞时其远端供血区心肌梗死常见，但心肌损伤程度与血管造影显示的冠脉侧支循环形成呈负相关。本研究结果显示，年轻及心绞痛病程相对较短的冠脉CTO患者成功PCI治疗后心功能改善更加显著，反之则患者心功能改善不明显；而冠脉侧枝循环情况对心功能改善影响不明显。这可能由于缺血区域心肌侧枝循环等保护因素存在时效性，一旦缺血时间过长心肌不能得到及时有效地再灌注，冬眠及顿抑心肌难以得到充足的能量供应，依然会出现细胞凋亡，变成不可逆状态，最好演变成坏死心肌。即使后期坏死区域的心肌得以再灌注，心功能也不可能恢复。

血清NT- proBNP水平升高是心功能不全的重要生物学标记，可以较准确的反应心肌细胞尤其是心室肌细胞的功能状态。本研究结果显示，成功介入治疗后心功能改善的患者术前血清NT-proBNP水平较低，可能提示这部分患者相对存活心肌较多、心室负性重塑水平较低。因此，这部分患者通过再血管化治疗可以更多获益。但是Logistic回归分析显示，血清NT- proBNP水平对成功介入治疗后心功能改善无影响，可能与研究例数较少有关。因此，介入治疗前患者血清NT- proBNP水平对治疗效果究竟有何影响还需要进行更深入的研究。

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陈晓杰(E-mail:wj84739570@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.016

R541.4

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1002-266X(2016)33-0047-03

2016-04-07)