三氯吡啶醇钠致氯痤疮11例临床研究

张衍国　胡新红　董高宏　杨春香

三氯吡啶醇钠致氯痤疮11例临床研究

张衍国胡新红董高宏杨春香

临床资料 11例氯痤疮患者均为男性，年龄32～56岁，平均40.3岁，某工厂三氯吡啶醇钠生产车间工人，从事该工作3～6个月，平均时间161.2天，未采取正规防护措施，群体发病。皮肤损害:头面部（图1）、颈部、胸前、双腋（图2）、四肢等处的密集红色米粒大红丘疹，部分顶端有脓疱，间杂黄豆大坚实红结节，渐演变为黑头粉刺、囊肿，颜面部呈暗灰色改变，神经损害（四肢无力、肌肉酸痛、手足麻木），伴有发热、咳嗽、咳白黏痰、胃烧灼样痛。其中最严重一例患者实验室检查:血常规 WBC 23.08×109/L，中性粒细胞87.44%；尿常规:蛋白2+；大便常规未见异常；血沉34 mm/h；胸部CT:右肺下叶实变，考虑炎症，右侧胸膜腔少量积液。肝、胆、脾、胰及双肾B超显示双肾图像轻度弥漫性改变，肝、胆、脾及胰正常，腹腔无肿大淋巴结。面部皮损组织病理检查:角化过度，表皮不规则肥厚，较多假角囊肿形成（图3），部分角质形成细胞坏死，棘细胞海绵水肿及真皮乳头水肿，真皮全层血管周围有中性炎细胞浸润。其中1例皮损严重者尚出现小汗腺导管的鳞状上皮化生（图4）。诊断为氯痤疮。发病1月后皮肤科查体:颜面部呈暗灰色改变，头面部皮肤肥厚（图5），头面部、颈部、双腋、躯干、阴囊、阴茎见较多的黑头粉刺（图6）、暗黄红色囊肿，部分糜烂、结痂。给予阿维A胶囊30 mg日1次及抗生素（合并肺部感染）、解痉止痛及营养神经药物等及维A酸软膏外用。经治疗2月余后部分皮损收敛及神经症状缓解。1个月前（发病1年半）随访发现多数患者皮损较住院时变化不明显，仍有手足麻木。

讨论 氯痤疮是一种由于多卤化芳香化合物全身中毒所引起的伴有严重症状的少见病，多在职业暴露或意外事故中发生。临床表现主要为黑头粉刺，有时伴有炎症性皮损。这种损害大多数能准确地反映全身中毒的程度。肝毒、神经病变、血脂异常也可发生。诊断依据:1.所有患者发病前均有长期接触三氯吡啶醇钠史，未采取任何防护措施；2.三氯吡啶醇钠分子结构中氯处在分子结构的外围，与致氯痤疮原的结构相符；3.临床表现、病理表现与氯痤疮相符。与普通痤疮鉴别:寻常痤疮多发于青春期男女，与雄激素等关系密切，好发于面颈、胸背部及上臂。氯痤疮发病前有长期致氯痤疮原接触史，无年龄区间，皮损主要见于面部、耳后、躯干、阴茎、阴囊和腋窝。病理上亦有区别，氯痤疮在后期还可见到皮脂腺、汗腺等的鳞状化生。

三氯吡啶醇钠是合成多种杀虫剂、除草剂等农药的重要中间体，特别是用于生产高效广谱低残留杀虫杀螨剂毒死蜱、甲基毒死蜱。三氯吡啶醇钠对皮肤的损伤机制尚不明确。氯痤疮发病机制尚未完全清楚。暴露后经系统吸收能导致氯痤疮发生的物质被称为致氯痤疮原。绝大部分致氯痤疮原结构上都有共同特征:卤素必须处在分子结构的外围。三氯吡啶醇钠分子结构符合致氯痤疮原的特征。氯痤疮的发生主要是系统吸收致氯痤疮原中毒而不是局部皮肤直接接触，其严重程度和致氯痤疮原的暴露强度和疾病持续时间相关。Pantelayev等［1］提出假设，认为氯痤疮发生的可能机制为在致氯痤疮原作用下，毛囊皮脂腺单位的干细胞募集进入循环周期，活化并进入子代短暂增殖细胞区室。短暂增殖细胞进而向表皮细胞途径优先分化，这种分化是以干细胞向毛囊和皮脂腺分化减少作为代价，结果导致毛囊出现表皮增生和角化过度，皮脂腺和汗腺减少并逐渐被角化的表皮细胞取代。目前研究的氯痤疮发病的分子机制如下:芳香烃受体/芳香烃受体核转运蛋白途径［2］、蛋白磷酸化信号转导途径［3］、毛囊干细胞稳态理论［1］等，都对三氯吡啶醇钠引起皮肤损伤的机制提供了线索。

图1　、2 头面、腋部密集坚实的米粒大红丘疹，间杂结节，部分顶端可见脓疱形成图3 较多假角囊肿形成（HE，×100）图4 小汗腺立方柱状上皮化生为鳞状上皮，伴有细胞间桥（HE，×200）图5 颜面部呈暗灰色改变，头面部皮肤肥厚图6 胸前见较多的黑头粉刺

三氯吡啶醇钠所致的氯痤疮在国内尚未见报道，针对这些患者的主要症状，结合临床表现及病理组织学表现我们给予了相应的对症支持治疗（如上所述），经治疗后部分皮损收敛及神经症状缓解。嘱患者应注意工作时加强自身防护并建议患者脱离工作环境，定期门诊复查。1个月前（发病1年半）随访发现多数患者皮损仍持续反复，并有轻度手足麻木。

［1］Panteleyev AA，Bickers DR.Dioxin-induced chloracne-reconstructing the cellular and molecular mechanisms of a classic environmental disease［J］.Exp Dermatol，2006，15（9）: 705-730.

［2］Chiaro CR，Patel RD，Marcus CB，et al.Evidence for an aryl hydrocarbon receptor-mediated cytochrome p450 autoregulatory pathway［J］.Mol Pharmacol，2007，72（5）:1369-1379.

［3］Cheon H，Woo YS，Lee JY，et al.Signaling pathway for 2，3，7，8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin-induced TNF-alpha production in differentiated THP-1 human macrophages［J］. Exp Mol Med，2007，39（4）:524-534.

（收稿:2014-04-05 修回:2014-04-25）

第四军医大学唐都医院皮肤科，西安，710038

张衍国，E-mail:tdyypfk@fmmu.edu.cn