带状疱疹后遗神经痛52例临床研究

吉　津　闵仲生

带状疱疹后遗神经痛52例临床研究

吉津闵仲生

带状疱疹后遗神经痛指带状疱疹急性发作局部皮肤损伤修复后仍然持续出现神经疼痛，属于比较典型的顽固性疼痛疾病之一。治疗上较为棘手，对患者的生活质量亦可造成不小的影响，甚至出现自杀轻生的念头。国内临床上有报道过皮下注射或神经阻滞麻醉能在一定程度上缓解患者的疼痛，现将我科选取52例患者，分组对照研究，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料 选择急性带状疱疹愈合后，疼痛持续时间超过3个月的患者。带状疱疹后神经痛（PHN）患者共52例，男23例，女29例，年龄32～94岁。患者就诊时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）平均为8分，均为中重度疼痛。病史中位时间为200天，最短为3个月，最长为12年。

病变累及范围:头面部（3例）、颈部（5例）、胸部（32例）、腰背部（8例）、大腿（4例），全部为单侧受累，皮疹已治愈。患者就诊时VAS评分≥7分，所有患者均为接受强阿片类药物治疗仍无法控制疼痛者。应用加巴喷丁治疗前，患者所用强阿片类镇痛药均不停药，而停用除阿片类镇痛药以外的其他药物（如抗惊厥药和肌松药等）。

1.2治疗方法 本组52例患者均采用注射和内服药物治疗的方法。用药前后均常规查血常规、尿常规、肝肾功能。

1.2.1皮内注射法 取带状疱疹分布区域周围，边缘超出疱疹区1 cm为界，用皮内注射针头行皮内注药，每个皮丘注入0.5～1 mL药液，出现直径为1 cm左右的苍白橘皮样皮丘，每个皮丘间隔1.5 cm。视疼痛不适感与夜间疼痛情况的好转与改善，每周注射1次，一般需治疗4～6次，最少3次。

1.2.2周围神经阻滞法 在行皮内注射法的同时，配合周围神经阻滞，减少皮内注射的疼痛，增强镇痛效果。（1）颈丛阻滞:疱疹部位在头颈部者，配合颈丛神经阻滞。见图1、2。（2）肋间神经阻滞:疱疹部位在胸背部者，配合肋间神经阻滞。（3）三叉神经阻滞或星状神经节阻滞:疱疹在面部者，不进行皮内法注射，主要是药物治疗辅以三叉神经阻滞或星状神经节阻滞。（4）余部位均只行皮内注射缓解疼痛。

图1　带状疱疹皮损分布在颈肩部

图2　采用颈丛阻滞的方式

注射药物配方:2%利多卡因3 mL、Vit B12l mg、Vit B6200 mg、得宝松1 mL加生理盐水至20 mL为l个单元，合并糖尿病者糖皮质激素量减半或不加［1］。

内服药物治疗包括:初诊时，口服曲马多缓释片，每日2次，一日100～200 mg，同时口服加巴喷丁，口服剂量是，首次睡前300 mg，第二天开始每日3次，每次200 mg。依据疼痛缓解情况增加药量或维持药量。最大剂量达每日900 mg。一般情况不再增加剂量。视觉模拟评分（VAS）3分以下持续3天可将曲马多逐渐减量，持续1周后停用曲马多缓释片。

1.3治疗效果判定标准 治愈:经治疗后，疼痛完全消失，触摸或刺激疼痛区域不引起疼痛，恢复正常，VAS 0分；好转:疼痛明显减轻，触摸或刺激疼痛区域偶可引起疼痛或使疼痛加重，VAS 1～3分；有效:疼痛稍有减轻，触摸或刺激疼痛区域较少可引起疼痛或使疼痛加重VAS 4～6分。无效:疼痛减轻不明显，触摸或刺激疼痛区域可诱发疼痛或使疼痛加重，VAS≥6分。总有效率为治愈+好转计算。

1.4统计学方法 计量资料的描述采用spss 13.0统计分析系统对数据进行处理。组内均数的比较采用配对样本t检验。P＜0.01，差异具有统计学意义。

2　结果

治疗后4周对患者进行镇痛效果评价，52例PHN患者治疗效果治愈27例、好转16例、有效6例、无效3例，总有效率82.7%（表1）。疗后VAS评分为1.5981±2.2270，与治疗前比较P＜0.01（表2）。经综合治疗后，本组仍有3例患者未缓解疼痛，疗效不满意。

表1　治疗后疗效评定结果

表2　治疗前后VAS评分比较

表2　治疗前后VAS评分比较

注:P＜0.01，有统计学差异

组别　　例数　VAS　t　P治疗前治疗后52 52 7.9865±0.5861 1.5981±2.2270　20.0047　＜0.01

不良反应:主要的不良反应有痉挛、头晕、嗜睡和恶心，均可耐受，随治疗时间延长不良反应明显减轻或消失。所有患者用药前后血、尿常规、肝酶和血尿素氮、肌酐的改变基本一致，未见显著性差异。

3　讨论

带状疱疹患者约有10%并发PHN，50岁以上并发PHN为15%～70%，而60岁以上老年患者PHN发生率高达50%～75%［3］。

目前PHN的定义尚存在争议，比较为学者所接受的是指急性期后持续疼痛超过3个月［3］，这一分期方法与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛的时间间隔划分趋于一致，也与将PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合。PHN的发生机制尚不明确。PHN患者的疼痛通常为持续性灼痛，少数病人为波动性疼痛或绞痛。疼痛的特点是从后中线沿着单一的皮肤节段向腹侧播散，一般来说疼痛以单一的神经节段为主，有时可累及上下几个神经节段。在疼痛的区域可发生痛觉减退、感觉异常和感觉过敏。PHN是一种难治的持续性疼痛，患者常常四处就诊，情绪低落，寝食不安，生活质量极低，对治疗失去信心，甚至有自杀的念头。因此对PHN治疗的主要目标是缓解疼痛、改善睡眠和提高生活质量。抗癫痫药物是最常用于治疗神经病理性疼痛包括带状疱疹急性期疼痛和PHN的药物，但是传统的抗癫痫药往往因为其副作用而中断治疗。本组患者均采取药物配合神经阻滞综合治疗。药物治疗首先采用强效镇痛药，迅速控制疼痛，阻断伤害性刺激向中枢的传入。一般认为阿片类药物治疗神经性疼痛无效或不敏感，但临床实践中大部分PHN患者采用强效镇痛药后均能迅速镇痛。

目前，国际PHN治疗指南推荐三环类抗抑郁药、抗癫痫药、利多卡因贴剂为治疗PHN患者的一线用药，早期诊断并治疗带状疱疹可以减少带状疱疹后遗神经痛的发生。大量研究显示，加巴喷丁能够显著降低此类患者的疼痛评分，改善睡眠质量、提高生活质量，而且加巴喷丁的绝大多数不良反应表现轻微或中度［4-6］。本组治疗中，在口服加巴喷丁治疗的同时采用了皮内注射治疗。维生素B12营养神经，促进受损神经修复，利多卡因局部浸润麻醉止痛并改善微循环［7］。PHN病理学研究发现，急性带状疱疹脊髓炎病人，在背根神经节、后根和周围神经有急性出血性炎症，伴有脱髓鞘和轴突变性，皮肤、神经、背根神经节都含有病毒颗粒，PHN病人伴有脊髓后角萎缩，相邻节段的双侧背根神经节（DRG）及在各自的周围神经有显著的炎症改变伴有淋巴细胞浸润，提示在某些病人急性带状疱疹后可引起进行性炎症过程［8］。在治疗药物中加用的复方倍他米松是一种兼有速效和长效功能的糖皮质激素制剂，具有强大的抗炎（消除受损神经及其周围组织的炎性渗出，减少炎性细胞的浸润）、抗免疫损伤（抗体的产生及该抗体抗原免疫复合物对神经的损伤）及抗瘢痕（抑制神经纤维的形成）等作用，可快速和持久地改善带状疱疹后遗神经痛患者的神经痛［9-11］。

本次临床试验证实，注射加内服药物治疗带状疱疹后遗神经痛有较为显著的临床效果，并且安全性也较高，值得作为一种治疗带状疱疹后遗神经痛的有效方法在临床上推广。并且国内亦有相关临床报道证实此方法具有一定的可重复性。但在本次治疗中，仅做了同一组别前后治疗效果的评价，未行随机对照分组试验以确定是否口服加巴喷丁联合局部皮损内注射治疗有相互协同作用，这是以后在临床工作中需要进一步完善的地方。

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（收稿:2015-11-12 修回:2015-12-27）

南京中医药大学附属江苏省中医院-江苏省中医院，江苏南京，210000

闵仲生，E-mail:minzhsh@sina.com