高龄H型高血压患者颈动脉结构及功能的变化

黄芪 刘先铃 徐海 等

[摘要] 目的 探討高龄老年H型高血压患者颈动脉结构及功能的变化。 方法 选择2013年3月～2015年10月重庆三峡中心医院老年科收治的169例老年（年龄≥60岁）高血压患者作为研究对象，根据年龄和同型半胱氨酸（Hcy）水平分为高龄（年龄≥80岁）H型高血压组（H1组）59例，低龄（60岁≤年龄<80岁）H型高血压组（H2组）56例，低龄非H型高血压组（NH组）54例。通过对各组患者颈部血管的彩色超声检查及Hcy、血脂水平的测定，分析H型高血压患者颈动脉结构、功能的变化及其与年龄、血脂水平的关系。 结果 H1组的高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）水平、年龄明显高于H2组、NH组（P < 0.05），H1组、H2组的Hcy水平明显高于NH组（P < 0.05），H1、NH组患者颈动脉内-中膜厚度（IMT）均低于H2组（P < 0.05），H1、NH组硬斑、纤维斑块的比例高于H2组（P < 0.05），软斑、混合斑块的比例低于H2组（P < 0.05）。患者的颈动脉IMT与HDLC水平呈负相关（r = -0.161，P < 0.01），与Hcy水平呈正相关（r = 0.324，P < 0.01）。 结论 高血压患者动脉硬化严重程度及进展与年龄、Hcy水平密切相关。

[关键词] 高龄老年人；H型高血压；动脉粥样硬化

[中图分类号] R97 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0071-04

Changes of carotid artery structure and function impairments in advanced aged patients with H type hypertension

HUANG Qi1 LIU Xianling1 XU Hai1 WU Qiang2

1.Department of Geriatric， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China； 2.Department of Medical Ultrasonics， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China

[Abstract] Objective To investigate the carotid artery structure and function impairments in advanced aged patients with H type hypertension by carotid ultrasonography. Methods From April 2013 to October， in Department of Geriatric， Chongqing Three Gorges Central Hospital， 169 elderly patients （age≥60 years） with hypertension were selected as object of study， they were divided into advanced aged （age≥80 years） H type hypertension group （H1 group， n=59）， aged （60 years≤age<80 years） H type hypertension group （H2 group， n=56）， aged non-H type hypertension group （NH group， n=54）. Their carotid artery structure and function and the level of cholesterol， homocysteine were measured， the correlation between age， the level of cholesterol， homocysteine and the severity of carotid artery atherosclerosis were analyzed. Results The level of HDLC， age in H1 group was significantly higher than those in H2 group and NH group （P < 0.05）， the level of Hcy in H1 group and H2 group was significantly higher than that in NH group （P < 0.05）， the IMT in H1 group and NH group was significantly lower than that in H2 group （P < 0.05）. The incidence of calcified hard plaque and fibrous plaque in H1 group and NH group were significantly higher than those in H2 group （P < 0.05）， but the incidences of soft plaque and hybrid plaque in H1 group and NH group were significantly lower than those in H2 group （P < 0.05）. IMT was negatively related with HDLC （r = -0.161， P < 0.01）， positively related with Hcy （r = 0.324， P < 0.01）. Conclusion The severity and development process of artery atherosclerosis in hypertension patients is more closely with age and the level of Hcy.

[Key words] Advanced aged patients； H type hypertension； Atherosclerosis

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是必需氨基酸蛋氨酸的重要中间代谢产物，因其代谢异常所导致的血浆高Hcy（HHcy）与多种心血管疾病有关，比如高血压、冠心病、脑卒中、动静脉血栓、外周血管疾病等。根据世界卫生组织的数据，高血压病是严重威胁老年人的主要非传染性疾病之一[1]。国内有学者曾对1024例住院的老年高血压患者进行调查，结果显示高龄患者的比例达到30%[2]。荟萃分析表明，高血压合并HHcy患者的心血管事件发生率较单纯高血压患者高出约5倍，较正常人高出25～30倍[3]。另外，国人高血压的Hcy水平较高，因此有学者将这类合并HHcy（≥10 μmol/L）的原发性高血压称为H型高血压。高血压的患病率与增龄相关，由于高龄与低龄老人非同质群体，而针对高龄H型高血压患者这类特殊人群的血管结构和功能损害情况目前研究较少。本研究主要探讨高龄老人H型高血压患者颈动脉损害的临床特点，为防治高血压动脉病变提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2015年10月在重庆三峡中心医院老年科收治的169例老年高血压患者作为研究对象，其中男91例，女78例，年龄60～92岁，平均（75.8±6.9）岁。高血压的诊断符合2010年《中国高血压防治指南》中的标准[4]，H型高血压的诊断标准为伴有高Hcy血症（≥10 μmol/L）的原发性高血压。根据Hcy水平和年龄，将研究對象分为高龄（年龄≥80岁）老年H型高血压组59例（H1组），低龄（60岁≤年龄<80岁）老年H型高血压组56例（H2组），低龄老年非H型高血压组54例（NH组）。排除继发性高血压，3个月内发生急性心脑血管事件，患有严重心肌病、风湿性心脏病、心肌梗死及心房颤动、恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、严重肝肾功能不全、甲状腺功能减退或者亢进症、系统性炎症性疾病的患者，1个月内有B族维生素、叶酸、利尿剂及抗癫痫药物服用史者。入组患者均通过伦理认证及签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊室血压测量（OBPM） 在临床诊疗、人群防治和科研中有3种方法测量血压，分别是诊室血压、动态血压及家庭血压，其中OBPM是目前最常用的方法。受测前患者静坐休息5～10 min，采用的体位是坐位，由医护人员在标准条件下使用台式水银血压计按统一规范进行上臂血压的测量，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）[5]。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用东芝Aplio 500智能彩色多普勒超声诊断仪，连续观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜及外膜，测量内-中膜厚度（IMT），并观察有无动脉硬化斑块。根据斑块声学及形态学特征进行评价，IMT及斑块的界定为：IMT≥1.0 mm为内膜增厚，IMT≥1.5 mm为斑块，斑块分为四种：①弱回声脂质型软斑块；②等回声纤维型斑块；③强回声钙化型硬斑块；④回声强弱不均的混合型斑块。斑块积分（PS）则依据学者Sakaguchi制订的标准，取每个部位斑块厚度的最大值相加再取两侧之和进行计算，动脉扩张性系数（DC）的计算公式：[2（Ds-Dd）/Dd]×PP（Ds、Dd、PP分别代表动脉收缩期内径、舒张期内径、脉压），僵硬度参数（β）的计算公式为In（Ps/Pd）/[（Ds-Dd）/Dd ]（Ps、Pd分别代表收缩压、舒张压）， 最后采用双侧颈总动脉平均僵硬度参数（CCA-mβ）进行比较。多数研究认为判断颈动脉狭窄程度的指标为：①收缩期峰值流速（PSV，cm/s）；②舒张期末流速（EDV，cm/s）；③颈内动脉与颈总动脉的PSV比值（PSVICA/PSVCCA），目前国际采用的标准是2003年美国放射年会超声会议公布的标准：①正常或小于<50%者：PSV<125 cm/s，EDV<40 cm/s，PSVICA/PSVCCA<2；②50%～69%：PSV 125～230 cm/s，EDV 40～100 cm/s，PSVICA/PSVCCA 2～4；③70%～99%：PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s， PSVICA/PSVCCA≥4；④闭塞：均无血流信号[6-7]。

1.2.3 一般生化指标的测定 于清晨患者空腹状态下抽取静脉血标本约2 mL，使用德国罗氏公司COBAS 8000型全自动生化分析仪，采用酶法检测Hcy（北京九强生物技术股份有限公司）、酶比色法测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）（德国罗氏诊断有限公司）水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

H1组与H2、NH组患者的年龄、HDLC比较，差异有统计学意义（P < 0.05），男女比例、SBP、DBP、TG、TC及LDL差异无统计学意义（P > 0.05），H1、H2组的Hcy水平较NH组明显增高（P < 0.05）。见表1。

2.2 颈动脉超声检测结果的比较

H1、NH组患者颈动脉的IMT均低于H2组降低（P < 0.05），但各组间DC、CCA-mβ、PS的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2）。各组患者颈动脉狭窄50%以上的检出率，H1组（2例，6.89%）、H2组（3例，8.11%）及NH组（2例，6.06%）差异均无统计学意义（P > 0.05）。另外，关于颈动脉斑块回声表现的比较，H1组和NH组硬斑、纤维斑块的比例均高于H2组（P < 0.05），软斑、混合斑块的比例均低于H2组（P < 0.05）。见表3。

表2 各组患者颈动脉IMT、DC、CCA-mβ、PS的比较（x±s）

注：与H1组比较，▲P < 0.05；与NH组比较，△P < 0.05；IMT：内-中膜厚度；DC：动脉扩张性系数；CCA-mβ：双侧颈总动脉平均僵硬参数；PS：斑块积分

表3 各组患者颈动脉斑块回声表现的比较[n（%）]

注：与H1组比较，▲P < 0.05；与NH组比较，△P < 0.05

2.3 相关性分析

老年高血压患者的颈动脉IMT与HDLC水平呈负相关（r = -0.161，P < 0.01），与Hcy水平呈正相关（r = 0.324，P < 0.01）。

3 讨论

我国于1999年开始步入老龄化社会，根据《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示，到2020年我国高龄人口的构成比例将达到12.37%，预计至2050年，全球≥60岁的人口将达到20亿人，人口老龄化对公共卫生事业的发展无形构成了特殊的挑战[8]。著名的Framingham研究曾明确显示高血压的患病率与年龄呈正相关，高龄人群中高血压的患病率达到90%，而血压水平与心衰、脑卒中及心血管病死亡之间也存在持续、稳定的相关性，可能是因为多病状态是老年患者的一个重要特点，由于高龄患者的防御、代偿能力逐渐下降，一个系统发生疾病，往往其他系统亦受累出现异常[9]。中西方国家心脑血管疾病死亡率的差异在高血压人群中格外明显，中国的相关数据远高于西方，但高血压的发病率、老龄化及治疗等因素都不能完全解释这种差异的原因，在一项开展在六大城市的研究发现，中国高血压人群伴有Hcy升高的比例高达75%；另一项基于社区的普查也发现中国老年人群Hcy水平与大动脉硬化程度密切相关；研究中发现中国高血压人群Hcy均值为15 μmol/L；国人Hcy水平较高可能因为具有遗传、环境、生活习惯等多方面的因素，因此，H型高血压很可能是中国人特有的一种现象[10-14]。来自挪威的一项前瞻性病例对照研究，共纳入15 515例研究对象，结果发现Hcy升高的冠心病患者，老年人的死亡率较中年人更高[15]。Hcy水平随增龄而升高，主要由于体内维生素B6、B12的停留时间与年龄呈负相关，HHcy作为动脉粥样硬化（AS）的独立危险因素，其水平每下降3 μmol/L，缺血性心脏病的风险下降16%，深静脉血栓的风险下降25%，脑卒中的风险下降24%[16-17]。由于Hcy能降低内皮依赖性血管舒张反应、影响内皮细胞分泌一氧化氮和内皮素，导致内皮受损，促进平滑肌细胞增殖、血管内皮胶原蓄积增加，出现血管壁增厚、血管结构破坏，从而引起血管阻力增加，形成AS[18]。目前认为AS是高胆固醇血症并发血管壁炎症的结果，作为一种多因素的疾病，内皮功能的紊乱是导致AS的第一步，而LDLC是引起内皮损害的常见因素，高半胱氨酸血症、内皮损伤、多度活化的炎症通路等综合因素共同导致AS形成，足以可见AS的每一个阶段与炎症的过程有着密切的关系，而颈动脉IMT增厚是反应AS的重要标志，颈动脉IMT增厚与脑卒中、心血管病的死亡率呈正相关[19]。

本研究中，高龄H型高血压组和低龄非H型高血压组患者颈动脉IMT较低龄H型高血压组降低，高龄组患者HDLC水平较其他两组增高，软斑及混合回声斑块形成的比例也明显降低，169例患者的颈动脉IMT与HDLC水平呈负相关，与Hcy水平呈正相关（r=0.324，P < 0.01），其差异均有统计学意义，虽然众多研究证明HHcy是动脉粥样硬化形成的高风险因子，但也不是影响其发生、发展的唯一因素，会不会在高龄患者体内存在某些延缓动脉硬化进展的保护因素，比如HDLC。高脂血症是多种心脑血管疾病的共同危险因素，但常常引起人们更多关注的是TG、TC、LDLC水平，而对HDLC的關注度相对较低，它是血浆中密度最高、颗粒最小的一种胆固醇。有流行病学调查表明，血浆中HDLC水平与动脉粥样硬化的发生、发展呈负相关，HDLC每增加1 mg/dL，相关心血管事件的危险性就下降2%～3%，它对心脑血管的保护效应可能与抗炎、抗氧化应激、抗动脉粥样硬化等机制有关。在一项关于中国人的研究中发现，高HDLC水平是中老年人群动脉硬化的独立保护因素，它也可以成为早期筛查动脉硬化高风险人群的项目，提高HDLC水平作为预防和治疗动脉硬化性疾病的靶向目标[20]，HDLC作为一种“好胆固醇”，是减少软斑形成的保护因素。另外，各组患者动脉狭窄50%以上的检出率、TG、TC、LDLC无差异，可能与目前他汀类调脂药物在临床上的广泛应用，高血压病的一、二级预防普及有关。在全球不断增加的老年人口中，80岁及以上高龄人群不仅增长速度快，也是患病失能失智率高，医疗资源投入大，需要长期照料的群体[21]，与中轻年患者相比较，老年高血压在病理机制及临床特征方面有很多特殊性，治疗起来难度相对较大。通过对高龄H型高血压患者临床特点的分析，为高龄老人H型高血压的诊治、判断预后提供帮助，也为优化治疗方案，提高患者生活质量、改善预后及节省医疗资源提供理论依据。

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（收稿日期：2015-11-09 本文编辑：苏 畅）