分级诊疗背景下大型公立医院门诊服务平台建设新思考

李涛 廖生武 王玉享 罗思仪 宋应诺 谭剑

[摘要] 分级诊疗制度在全国推行与实施后，大型公立医院的门诊需求将出现新的变化，普通门诊就诊人次会明显下降，门诊发展将受到影响。新形势下，大型公立医院需进一步明确门诊功能定位，利用“互联网+医疗”发展契机，通过优化门诊设置结构、积极应用信息化技术、创新门诊管理与服务等举措，完成门诊服务重点转型，从而更好地发挥公益性作用，适应并推进分级诊疗。

[关键词] 分级诊疗；互联网+医疗；大型公立医院；门诊服务

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0174-05

New thinking on the construction of outpatient service platform in large public hospitals under the background of hierarchical medical system

LI Tao1 LIAO Shengwu2 WANG Yuxiang3 LUO Siyi1 SONG Yingnuo1 TAN Jian1

1.School of Humanities and Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 2.District Secretary of Outpatient and Emergency， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 3.Medical Department， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] By implementation of hierarchical medical system， the outpatient demand in major public hospitals will turn and the general out-patient service will obviously decrease， which will have a significant impact on the major public hospitals. Under the new medical reform， in order to better play the public welfare and adapt and promote the hierarchical medical system， major public hospitals need to further clarify the function of outpatient and use internet medical development opportunities to complete the transformation of outpatient service focus， on the basis of optimizing outpatient structure， application of information technology， innovative outpatient management and service.

[Key words] Hierarchical medical system； Internet medical； Major public hospital； Outpatient service

隨着《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）的正式出台，全国各地分级诊疗制度已逐渐建立。这一政策的推行一方面将优化医疗资源的配置和促进基本医疗卫生服务均等化，另一方面也将加剧医疗行业间的竞争。门诊患者的合理分流必然导致大型公立医院普通门诊量的下降，这一形势对大型公立医院的门诊发展提出了新的要求。在分级诊疗不断推进的时候正是“互联网+医疗”迅速发展的时期，“互联网+医疗”的空前发展将带给大型公立医院门诊建设提供更多更新的硬件支持。因此，新时期下，大型公立医院要抓住“互联网+医疗”的发展契机，进一步明确功能定位，创新管理，完成服务重点的转型，才能更好地适应新形势，确保自身长期的差异性的可持续发展[1]。

1 新时期大型公立医院门诊发展的政策背景

1.1 分级诊疗导致大型公立医院门诊需求变化

分级诊疗是指要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式[2]。十八届三中全会要求“完善合理诊疗模式，加强区域公共卫生资源整合”。国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中提出了“健全分级诊疗体系”。2015年9月11日《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》正式出台，提出了“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”和“建立健全分级诊疗保障机制”，并且明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，其中指出城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，而基层医疗机构主要接诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，对其实施治疗、康复、护理、复查、随访。目前广东、湖北等部分省市卫生行政部门制订了分级诊疗实施细则，分级诊疗制度已在全国逐渐建立并推行实施。

1.2 “互联网+医疗”为大型公立医院门诊发展创造条件

十二届全国人大三次会议上，李克强总理在政府报告中首次提出“互联网+”行动计划，而“互联网+医疗”便是互联网、大数据、云计算、物联网等技术在医疗行业中的应用，这将给医疗领域带来跨界融合、互联互通、开放共享、流程再造、精准对接的创造力，强有力的突破传统医疗在资源、可及、均等、智能、知识等方面的局限[3]。在医疗行业获得全新发展的新时期，“互联网+医疗”能够提升门诊服务的智能化水平，从而缓解大医院“三长一短”现象，改善患者就医体验，提高患者满意度。

2 分级诊疗背景下大型公立医院门诊发展的SWOT分析

SWOT分析法是指优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）、机会（Opportunities）和威胁（Threats）的第一个英文字母缩写，是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行系统评价，从而选择组织的生存和发展战略的一种决策分析方法[4]。随着分级诊疗制度的逐步推行，大型公立医院门诊发展内外环境都会发生较大的变化。

2.1 内部优势

大型公立医院一般都是三级甲等医院，相对于一、二级医院具有如下优势：在医疗质量和诊疗水平方面，三甲医院具有不可替代的核心诊疗技术，能够承担一、二级医院所不能诊治的疑难危重疾病；在学科建设方面，三甲医院拥有较多的国家级、省市级临床重点专科，学科齐全且专科特色鲜明，临床医疗水平和医疗服务能力强；在基础设施配套方面，三甲医院一般就诊环境优良，大型医疗设备先进，可以开展技术水平较高的检查和治疗；在社会声誉与品牌影响力方面，三甲医院在公众中有良好的知名度和美誉度，群众对三级医院的信赖度远高于基层医疗机构，更愿意选择三甲医院直接就诊[5]。以上四点决定了大型公立医院具有更强的医疗服务能力，而门诊是医院直接提供医院服务的窗口，因此大医院门诊服务能力更具有优势。

2.2 内部劣势

与强劲的医疗技术相比，大型公立医院在患者满意度方面并不比小医院占优势。在分级诊疗推行前，普通患者常常选择大医院首诊，造成了大医院人满为患，而小医院门可罗雀的现象，刺激了医疗费用的不合理增长[6]。由于大医院接诊压力大，负荷重，“三长一短”、“专家号一票难求”等现象更为突出，直接导致患者就医体验差，患者满意度较低。在2015年初广东省卫计委对全省130家二级以上公立医院群众满意度第三方测评结果中显示，“就医方便”是患者最不满意的方面之一，并且在群众满意度排名中，前10名多为地市级、区级医院，广州地区的各大医院竟然无一进入前10名。因此，合理引导患者分流，推行预约诊疗服务，应用信息技术开展线上服务等举措是大型公立医院改善患者就医体验，提高患者满意度的新思路。

2.3 外部机会

分级诊疗的推行一方面能够减轻大型公立医院的负担和压力，专家可从常见病、多发病的诊疗活动中解放出来，将主要精力放在疑难、复杂、危重疾病诊疗方面，更能体现专家的价值，有利于专科水平的提高，并且提升优质医疗资源的利用效率。另外一方面从基层医疗机构转入的疑难复杂病例逐渐增多，门诊就诊结构得到优化，这将让大型公立医院积累更多的疑难复杂病例的诊治经验，促使大医院创新门诊开设方式，如多学科综合门诊，适应新的需求与形势，更好地体现大医院在分级诊疗体系中的功能定位。另外，国家已提出“互联网+”行动计划，“互联网+医疗”的兴起为大型公立医院门诊服务的发展创造新政策与技术条件。在时下“智慧门诊”、“智能门诊”等服务理念流行时，大型公立医院要抓住机会，积极应用信息化技术，打造具有智能缴费、智能查询等功能的智慧门诊服务，改善患者的就诊体验[7]。

2.4 外部威胁

门诊收入是大型公立医院总收入的重要组成部分，是医院可持续发展的重要经济保障。据统计，广东省各大医院门诊收入占医院总收入的30%～50%。由于医疗资源配置不均衡与医疗卫生体系不健全的问题长期存在，相当一部分常见病、多发病患者常常选择大医院直接首诊，造成大医院门诊患者结构不合理和门诊量的虚高。但在当前医疗收费政策暂未改变的情况下，医院多接诊一例患者意味着多增加一份收入，所以各大医院仍然关注门诊就诊人次。分级诊疗推行后，新医保政策将分流普通患者至基层医疗机构，大医院普通门诊与简便门诊就诊人次将会明显减少，这势必影响大医院的总收入，并给医院发展带来一定阻力。另外从基层医疗机构上转的疑难复杂病例数量有限，并且将在上级医院中做出选择，这也加剧了大型公立医院之间的竞争，更加考验大医院的专科实力与综合实力。新形势下，各大医院谁能建立便捷的门诊转诊渠道，优化门诊的设置结构，提升门诊疑难复杂疾病的诊治能力，以质量竞争策略替代数量竞争策略，谁才能在门诊发展中占有主动权。

3 分级诊疗背景下大型公立医院门诊服务平台发展新思路

3.1 结构优化——以专科、专病门诊为主导，多学科综合门诊为特色

3.1.1 提高专科、专病门诊设置比例 分级诊疗推行后，普通患者将分流到基层医疗机构，大型公立医院主要承担急危重症与疑难复杂疾病的诊疗服务。为适应这种门诊变化需求，大型公立医院要结合自身专科实力情况，充分发挥专家资源优势，优化门诊设置的结构，提高专科、专病门诊的比例[8]。国家卫生计生委下发的《国家级区域医疗中心设置标准（征求意见稿）》（综合医院）中明确了国家级区域医疗中心各临床专科开设亚专科门诊项目的数量要求，可见国家对大型公立医院门诊功能定位的导向。围绕以系统疾病为中心，门诊空间布局应打破传统以治疗手段为划分标准的内、外科空间布局模式，而把系统疾病相关专科诊室组合在一起，从而优化患者就诊路径。另外，在大型公立医院门诊服务重点转型阶段，普通门诊开设比例要适当降低，在功能上主要承担全科医疗与内部分流的任務。

3.1.2 开设多学科综合门诊 无论普通门诊、专科门诊、还是专病门诊，都是专科门诊不同类别的表现形式，缺乏全面性与综合性[9]。多学科综合门诊围绕某个病种，将相关专科资源整合起来，打造出一个综合性服务平台，为疑难疾病的诊治带来质量保障与流程便利，适应了分级诊疗背景下大型公立医院门诊的服务需求[10]。以中、晚期糖尿病患者的诊疗过程为例，传统模式下患者需在3个以上的专科就诊，给患者带来不便。而糖尿病综合门诊开设后，患者只需挂一个号便可得到多个专科医生的同时诊治[11]。南方医科大学南方医院在多学科协作诊疗实践工作中，利用感染内科、肿瘤内科、肝胆外科、介入科、影像中心、放疗科和病理科等学科优势，于2011年成立华南地区首家肝脏肿瘤中心，为肝脏肿瘤患者提供多学科的诊疗服务。截至目前，全院已开设头颈肿瘤、疑难发热等10个病种的多学科诊疗团队，团队每周固定时间出诊，接受门诊与住院患者的预约。通过基层医疗机构上转的疑似或确诊病例，可以在经治医生的推荐下直接进入相应的多学科协作诊疗团队（MDT），按照肿瘤规范化诊疗流程进行个性化的诊治。该模式不仅优化了疑难患者的就诊流程，提高了诊疗质量，也促进了学科间的交流，有利于学科的发展。

3.2 技术创新——以患者需求为导向，发展“互联网+医疗”

3.2.1 打造智慧门诊服务，改善患者就医体验 患者滞留医院时间长、预约缴费方式局限、就诊信息不畅通、专家号预约情况不均衡等是传统门诊服务流程中长期存在的问题[12]，而智慧门诊便是破解这些问题的法宝。智慧门诊以信息化技术为支撑，以患者体验为衡量服务的标尺，患者足不出户便能实现手机APP、微信、支付宝等多种平台自助分诊、预约挂号，按预约时间前来就诊，就诊完成后手机缴费、手机查询检验检查报告等功能，是“互联网+医疗”在门诊服务中的典型应用[13]。智慧门诊将患者在各窗口往返的时间转换成线上服务，将医生更加充足的诊疗时间还给患者，改善了患者的就医体验，也实现医院诊疗和服务能力的双提升[14]。以广东省某大型三甲医院打造智慧门诊后取得的效果为例，将实施智慧门诊服务前后200例首次就诊诊断为乙肝患者的平均就诊时间进行对比，从图1、2中可见，智慧门诊流程通过将排队挂号、缴费等服务转化成线上服务，平均就诊时间较传统门诊缩短185 min，缩短幅度达59.64%。同时由于医生接诊压力降低，接诊时间有所增加，从传统门诊的10.2 min增加到15.8 min，增加幅度为45.10%。

图1 传统门诊流程平均就诊时间（min）

图2 智慧门诊流程平均就诊时间（min）

3.2.2 发展远程门诊技术，实现优质医疗资源下层 远程门诊是指医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供门诊服务，《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》明确了远程门诊属于远程医疗服务项目的一种。大型公立医院通过远程门诊，结合传输影像和病历资料，能协助基层医院完成诊疗，使基层患者“足不出县”就能享受到三甲医院知名专家优质的诊疗资源，是大型公立医院优质医疗资源下层的又一创新形式[15]。南方医科大学南方医院通过打造远程会诊中心平台，与广东、云南、海南等12个省区500余家医疗机构开展远程医疗服务，并固定脊柱骨科、妇科等部分科室每周开设远程门诊，为基层医疗机构输出名专家服务，得到了当地患者的好评。为确保远程门诊的质量与安全，远程门诊的开设必须是医疗机构之间的对接，单方医疗机构通过信息技术直接与患者进行互联网诊疗目前法律上还不允许，只能为患者提供健康咨询服务。

3.3 模式创新——推行日间手术模式，提升资源利用效率

日间手术是指选择一定适应证的患者，入院前进行术前检查，预约手术时间，24 h内完成住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院的一种手术模式[16]。该模式最早源自欧美发达国家，现已在国内各大医院逐渐开展。日间手术并不等同于传统门诊手术，由于其高效、便捷、安全的特性，它远远超出传统门诊服务的范畴，属于门诊与住院服务相结合的一种创新模式。日间手术是在门诊选择性开展部分原来需要住院才能做的中大型手术，并且需要麻醉技术的广泛介入。完善的日间手术准入制度、患者选择标准、术前准备常规、术前评估要求、手术医生和麻醉医生的准入、患者离院标准、随访制度、应急预案等制度是开展日间手术的安全保障[17]。北京朝阳医院通过在门诊手术室试行日间手术工作，开展重睑术、包皮环切术及白内障手术等，降低了平均住院日，缓解了床位紧张的问题。湘雅医院在2014年成立了全国最大的日间手术中心，并且配套50张床位的日间病房，现已开展涉及普外科、泌尿外科、骨科、乳腺外科4个专科共16个病种的日间手术。该模式在为患者提供安全、高效、便捷的手术服务，产生积极的社会效益的同时，也大大提升了医院资源利用效率与经济效益[5]，是分级诊疗背景下大型公立医院寻求可持续发展路径中的又一创新之举。

3.4 管理创新——建立门诊分析系统，提高管理决策水平

传统门诊管理思维下，往往是问题出现后再去解决问题，但容易错过问题解决的最佳时机，并造成一些不可逆的损失，属于一种粗放式管理。分级诊疗推行后，大型公立医院的門诊需求发生了变化，精细化的门诊管理模式显得更加重要。门诊管理分析系统应包括门诊流量的实时监控、门诊病种的组成结构、次均诊疗费用、门诊预约率、诊室的利用程度的统计等多种分析功能，并且提供图表化的结构趋势分析报告，支持自定义时间段智能查询[18]。管理者通过该系统可以快速便捷地了解门诊运营现状，预测问题发展趋势并及时调整工作重点，从而提高管理决策水平。以门诊病种结构分析为例，管理者能够了解分级诊疗实施后门诊患者的主要需求，为专科、专病门诊数量的增减设置提供参考依据。

3.5 服务创新——创新门诊预约方式，体现门诊人文医疗

新时期的门诊服务不仅是为患者完成诊疗过程，更应让患者感受到人文元素。在推进预约诊疗服务方面，医院应开展多种渠道的预约挂号，除了传统的现场、电话挂号方式以外，要针对不同年龄段的患者和不同场所，探索开通网络预约、手机端预约（包括APP、微信、支付宝等）、门诊移动预约（院内导医手持PDA对需要预约的患者进行移动式预约，不受空间限制）、电视预约、银行ATM机预约等新途径[19]。在预约细节上，要做好分时段精准预约、出院患者中长期预约、慢性病预约登记和门诊与医技检查的集中预约[20]。而对于没有提前预约现场又缺少号源的异地患者，医院一方面要宣传预约诊疗的重要性与必要性，另一方面通过异地患者就诊协调中心，帮助患者积极协调号源，解决当日就诊问题，让患者切实感受到以人为中心的服务理念。

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（收稿日期：2015-11-21 本文编辑：程 铭）