Amplatzer血管塞经导管封堵儿童冠状动脉瘘的临床疗效(附7例报告)

李轩狄，林约瑟，李淑娟，朱玲，张兴，覃有振，李运泉，王慧深

(中山大学附属第一医院，广州510080)



Amplatzer血管塞经导管封堵儿童冠状动脉瘘的临床疗效(附7例报告)

李轩狄，林约瑟，李淑娟，朱玲，张兴，覃有振，李运泉，王慧深

(中山大学附属第一医院，广州510080)

目的探讨儿童冠状动脉瘘(CAF)使用Amplatzer血管塞(AVP)经导管介入封堵治疗的近中期疗效及并发症发生情况。方法 收集使用AVPⅠ、AVPⅡ经导管CAF介入封堵治疗7例患儿术前造影、手术治疗及术后随访资料，分析其临床疗效、术后并发症与封堵方式及抗凝方案的关系。 结果 7例患儿均成功封堵，使用AVPⅠ封堵1例，使用AVPⅡ封堵6例。术后即刻无残余分流率71.4%。术后随访4～36个月，患儿心胸比例、受累冠脉起始段直径减小，与术前比较差异有统计学意义(P均<0.05)。术后左室射血分数均在正常范围内。术后行口服阿司匹林抗凝6例，无抗凝、抗血小板治疗1例。出现封堵器移位伴明显残余分流1例，停用抗凝药后残余分流逐渐减少；1例用AVPⅠ出现明显残余分流，停用抗凝药后无改善，予弹簧圈封堵后残余分流减少。7例均无血栓事件发生。 结论 使用AVPⅠ、AVPⅡ封堵儿童CAF可减少分流量，改善患者症状；术后常见并发症是残余分流和封堵器移位；配合抗凝或抗血小板治疗时需参考残余分流情况。

冠状动脉瘘；介入封堵术；儿童； Amplatzer血管塞

先天性冠状动脉瘘(CAF)是罕见的先天性心脏病，发病率为0.27%～0.40%[1]。其发生部位可以在各冠状动脉主干或分支与任何心腔及胸腔大血管之间，根据部位及分流量的不同可有不同的临床表现。近年来，经导管介入封堵冠状动脉瘘已与外科修补手术一起成为CAF的矫治手段。Amplatzer血管塞(AVP)作为堵闭外周血管的常用器械之一，目前主要用于成人，儿童病例报道较少。为此，本文就第1代AVP(AVPⅠ)、第2代AVP(AVPⅡ)进行儿童CAF介入封堵治疗的疗效及安全性进行了探讨。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年1月～2015年12月在本院住院使用AVP作为封堵器械的儿童CAF共7例，男4例、女3例，年龄52 d～11岁(中位年龄48个月)，体质量3.8～40.1 kg(中位体质量15.0 kg)。患者术前均经超声心动图检查确诊，其中右冠状动脉-右室瘘3例(外科术后残余分流1例)、右冠状动脉-左室瘘1例、左冠状动脉-左室瘘1例、左冠状动脉合并单支冠状动脉畸形-右室瘘1例、左冠状动脉-右室瘘1例。使用AVPⅠ封堵1例，使用AVPⅡ封堵6例。7例患儿查体均可闻及心脏杂音。发育迟缓3例，呼吸困难合并呼吸道感染1例。心功能分级Ⅱ级6例、Ⅳ级1例。心电图显示窦性心动过速5例，双心房增大并双心室增大1例，双心室增大1例，左房增大并左室增大1例，心肌缺血5例。心脏彩超均可见注入心腔异常血流信号，病变冠状动脉起始端增粗、扩张，LVEF正常或增高3例，左室射血分数减低2例。胸片示心影增大，心胸比(C/T)平均为0.56(0.52～0.72)。患者术前行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心肌酶谱、脑钠肽前体及凝血功能检测均未见异常，无经导管封堵术治疗禁忌证。

1.2治疗方法入选患儿均在全麻下接受心导管造影术，按照心导管介入手术操作常规进行左右心导管检查、心血管造影及介入封堵术治疗。常规肝素化(肝素用量100 U/kg)，术中测定肺动脉、右心室及右心房压力，行主动脉根部造影，必要时行选择性冠状动脉造影，显示病变冠状动脉的形态及瘘口位置，根据CAF形态、瘘口位置及大小，选择合适的封堵器械及配套的输送系统；经过尝试，最终以AVPⅠ或AVPⅡ作为介入封堵器械进行封堵。试封堵密切观察生命体征、心电图变化至少30 min，重复冠状动脉造影，观察封堵效果。当确定CAF被完全堵闭、心电图无心肌缺血性改变等征象时，再释放封堵器。

1.3术后观察及随访术后1、3、6、12个月各随访1次，之后12～24个月随访1次。收集患儿介入封堵术后抗凝方案，包括药物选择、剂量、用药途径、疗程、不良反应。血栓形成相关随访项目包括胸痛症状、心电图改变、心脏彩超室壁运动、心肌酶谱。记录LVEF、病变冠状动脉起始段内径、各心腔内径、心胸比例。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以M(P25,P75)表示，采用配对资料的Wilcoxon符号秩和检验进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术治疗情况根据血管造影结果，对照封堵部位直径选择封堵器型号，封堵器直径较封堵部位血管直径大1倍。均建立全轨道，其中3例(左冠状动脉-左室瘘、右冠状动脉-左室瘘、左冠状动脉-右室瘘)从动脉途径送入输送系统，余4例均从静脉途径送入输送系统。封堵即刻造影显示1例患儿存在微量残余分流，1例患儿存在较大量残余分流，其造影剂从AVPⅡ中央流入。即刻封堵无残余分流率71.4%(5/7)。部分病例因最初选用的封堵器械及输送系统效果不佳，更改为AVPⅡ及Cook输送鞘作为最终的封堵器械及输送系统(见图1)。

注：A正位主动脉根部造影，右冠状动脉明显增粗，瘘口位于右心室；B建立动静脉轨道后，使用7F TorqVue输送系统AGA，难以到位；C改用6F Flexor输送系统Cook，较轻松送入右冠内；D AVPⅡ释放前重复主动脉根部造影，无残余分流。

图11例右冠状动脉-右室瘘使用AVPⅡ及Cook输送鞘造影图像

2.2治疗后随访情况随访时间4～36个月。1例外科术后残余分流患儿封堵术后即刻无残余分流(见图2)；术后使用阿司匹林口服抗血小板治疗，用量为3～5/mg(kg·d)；术后第1天予低分子肝素皮下注射，每次100 U/kg，2次/d。此患儿术后第4天查体发现心脏杂音，心脏彩超提示封堵器移位、残余分流增加，但未影响三尖瓣活动，遂立即停用所有抗凝、抗血小板治疗，严密观察，患儿无其他出血表现、无机械性溶血表现，随访中发现残余分流逐渐减少。1例左冠状动脉-右室瘘植入AVPⅠ患儿在术后随访3个月时发现明显残余分流，分流量基本同术前；予停用抗血小板治疗无改善，术后1年拟行再次封堵，因轨道难以建立而失败；术后2年再次行介入封堵手术，自动脉端经指引导管将鞘管送入受累冠脉后，共使用5个弹簧圈进行封堵(见图3)，封堵术后无明显残余分流，术后口服阿司匹林治疗6个月。余患儿随访过程中无胸痛、呼吸困难或婴儿心绞痛表现，心电图未显示ST-T改变、心律失常，心脏彩超未发现室壁运动异常、心腔或增粗的冠脉腔内血栓样回声。随访时间内复查心肌标志物未见异常。服用抗血小板药物期间患儿均未出现皮肤瘀点、瘀斑、皮下出血点、胃肠道出血、恶心、呕吐、过敏等药物不良反应。胸片、心脏彩超未显示封堵器移位、脱落，术前合并心功能不全患儿术后心衰症状改善。术后1个月C/T较术前下降、右心室内径(RV)较术前减小(P均<0.05)，LVEF均在正常范围内；术后3个月病变冠状动脉起始段直径与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注：A正位主动脉根部造影，显示右冠状动脉-右室瘘，局部呈瘤样扩张；B AVPⅡ释放前重复主动脉根部造影，无残余分流。

图21例右冠状动脉-右室瘘外科术后残余分流介入封堵术造影图像

注：A首次介入手术植入AVPⅠ后2年，主动脉根部造影，显示大量残余分流；B动脉端顺行性进入左冠状动脉内，经7F导管送入5F指引导管，导管到位；C在AVPⅠ冠脉端缠上1个弹簧圈后，继续交锁地放入弹簧圈(总共5个)，重复造影残余分流减少。

图3左冠状动脉-右室瘘植入AVPⅠ后残余分流再行弹簧圈封堵造影图像

3　讨论

CAF可因病变血管的大小、异常血流注入的心腔或大血管等因素而有不同的临床表现[2]。目前，国内外学者对于症状性CAF均建议行闭合治疗[3,4]。由于创伤小、术后恢复快，介入封堵治疗成为大部分CAF患者治疗的首选方法。目前CAF介入封堵器械多种多样[5～8]。AVPⅡ由于其组成以及其配套的输送系统柔软度好、内腔相对较大等特点，特别适合使用在分流量大、走行迂曲的瘘管及血管较细的婴幼儿及低龄儿童中。介入封堵途径一般常用的有经静脉逆行途径、动脉顺行途径及经动脉逆行途径等，由于婴幼儿及低龄儿童血管细，往往会选择建立动-静脉全轨道、经静脉逆行途径封堵，以达到能通过相对较大的封堵器械及鞘管、减少血管并发症的目的。本文患者中有4例瘘管直径>7 mm、属于中型或大型CAF，使用最大AVPⅡ内径达22 mm，均建立全轨道、经静脉封堵，使用输送鞘最大者仅为7F，患者术后均无出现血管并发症。1例患儿起初拟选用国产PDA封堵器及配套7F输送系统AGA，由于瘘管走行迂曲、建立动静脉轨道形成较大角度，在送入输送系统的过程中，鞘管无法顺利送入受累冠状动脉内；后改用的AVPⅡ内径14 mm、配套的输送鞘Cook为6F，较前者更柔软，可顺利地沿着角度较大的支撑导丝自静脉端送入受累冠脉内。

表1　　　　7例患儿封堵前后胸片及心脏彩超检测结果比较[M(P25,P75)]

注：C/T、RV、LVEF为术后1个月数据，受累冠脉起始段直径为术后3个月数据。

儿童期CAF分流量较大时，常合并心力衰竭。本研究结果显示，介入封堵术后患儿C/T较术前减小、术后RV较术前缩小、心衰症状改善，提示AVPⅡ封堵治疗CAF可有效减少左向右分流、减轻心脏容量负荷。本文1例新生儿合并严重心功能衰竭、冠脉“窃血”等临床表现，生长发育落后，C/T增大，LVEF减低，ProBNP、cTnT升高；心电图提示心肌缺血(下壁)，右心导管提示左向右分流量大。介入封堵治疗后，无残余分流，封堵后全心较术前缩小，LVEF、ProBNP、cTnT及心电图心肌缺血等改善。术后未使用任何抗凝/抗血小板治疗，患儿无心肌缺血表现。

由于心功能不全、心肌缺血等原因，婴幼儿CAF心功能储备差，CAF封堵要求术者尽快完成。由于AVPⅡ及配套的输送系统能更容易通过迂曲的途径、输送系统外管径相对较小、送入的AVPⅡ内径相对较大，故其对婴幼儿CAF的介入封堵十分有利[9，10]。但是AVPⅡ也有不足之处。与PDA封堵器、VSD封堵器相比，AVPⅡ三个部分释放后封堵血管较长，更容易对邻近心腔、血管造成影响，即时封堵效果不够理想，本文封堵即时无残余分流率仅为71.4%。既往关于采用AVPⅡ进行CAF封堵的报道，其术后出现残余分流者也较多，大部分为微小残余分流，有学者认为与其封堵材料有关[11]。

另外，不同学者对于术后是否必须抗凝、抗血小板治疗也持有不同意见[12,13]。本文在术后1周内复查心脏彩超，3例有残余分流，其中2例分流束直径在2 mm以内、1例为直径4 mm的较大量分流，配合常规的抗血小板治疗，残余分流消失时间在术后6～12个月。其中残余分流量较大的1例患者术后配合常规剂量的抗凝/抗血小板治疗，术后第3天出现了血管塞轻度移位、重新出现心脏杂音；立即停用抗凝/抗血小板治疗，移位情况无继续进展，残余分流束在随访期间(术后9个月)逐渐从4 mm减少至2 mm。1例封堵术后即时造影显示无残余分流，术后3个月发现大量残余分流，停用抗凝药物无改善，后予再次行介入治疗，使用5个交锁在一起的弹簧圈进行封堵后残余分流才明显减少。而且由于已经放置了AVP，无法建立全轨道，导管、导丝难到位，手术难度较大。1例患儿封堵后即时造影无残余分流，术后密切观察下未接受抗凝/抗血小板治疗，随访无残余分流。所有病例术后观察心电图无心肌缺血表现、无血栓事件。因此，对于使用AVPⅠ或AVPⅡ封堵术中即时出现残余分流的患者，建议术后降低抗凝/抗血小板治疗强度，以减少残余分流、血管塞移位、机械性溶血等并发症。

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Transcatheter closure of coronary artery fistulae by using Amplatzer vascular plug in children: a clinical observation and follow-up study in 7 cases

LIXuandi,LINYuese,LIShujuan,ZHULing,ZHANGXing,QINYouzhen,LIYunquan,WANGHuishen

(TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China)

ObjectiveTo investigate the early and medium-term effect of transcatheter closure (TCC) of congenital coronary artery fistulae (CAF) by using Amplatzer vascular plug (AVP) in children and the occurrence of postoperative complications. MethodsPreoperative, imaging, and postoperative follow-up data were collected from 7 patients treated with transcatheter closure of CAFs using AVPⅠ or AVPⅡ, and then we analyzed the relationships between the clinical efficacy, postoperative complications and closure way, anticoagulation.ResultsSeven cases all underwent successful TCC with 1 case of AVPI and 6 cases of AVP Ⅱ. A no-residual-shunt rate was 71.4% (5/7) right after deploying devices. The period of postoperative follow-up was 4-36 months. Postoperative C/T ratio and diameter of right ventricle were less than the baseline levels (allP<0.05). All EF% was in normal range postoperatively. Of 7 cases, 3 took aspirin for 6 months after TCC, 2 for 3 months, 1 for 3 days, and 1 did not take any. In 1 case a move of the device was noticed with a prominent residual shunt, which reduced gradually after discontinuance of aspirin therapy. In another case a prominent residual shunt was found but no improvement after discontinuance of medication, resulting in another TCC by coils. In all cases no thrombotic or embolic event was found.ConclusionsTCC by AVPⅠ /AVPⅡ in children can reduced shunting and relieve symptoms. Residual shunt and migration of device may be its common complications. We should consider the residual shunt in postoperative anticoagulating or antiplatelet therapy.

coronary artery fistula; interventional occluding therapy; child; Amplatzer vascular plug

教育部博士点基金资助课题(20130171110048)。

李轩狄(1985-)，男，住院医师，博士，研究方向为儿童心血管疾病。E-mail：lxd_11140@163.com

简介：王慧深(1957-)，女，主任医师，博士生导师，研究方向为儿童心血管疾病。E-mail：huishenwang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.006

R725.4

A

1002-266X(2016)33-0018-04

2016-06-28)