静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊手术患者血流动力学及术后恢复的影响

闫莉　王荣国　丁文平　王立伟



·论著·

静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊手术患者血流动力学及术后恢复的影响

闫莉王荣国丁文平王立伟

目的探讨静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊手术患者术中血流动力学及术后恢复效果的影响。方法选择需行胆囊摘除术患者124例，随机分为对照组和试验组，每组62例。对照组患者只接受静吸复合麻醉，试验组患者接受静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉。分别评估2组患者术中5个时间点血流动力学指标的变化，包括心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)；记录2组患者术后苏醒时间、拔管时间以及出室时间以比较其术后恢复情况；记录2组患者术后出现恶心呕吐、寒战和气管痉挛的人数。结果2组患者HR在入室时(T0)和气腹后60 min(T4)差异无统计学意义(P>0.05)，但在诱导时(T1)、气腹时(T2)和气腹后30 min(T3)试验组患者HR显著低于对照组患者(P<0.05)；2组患者SBP在入室时(T0)和气腹后60 min(T4)差异无统计学意义(P>0.05)，但在诱导时(T1)试验组患者SBP显著高于对照组(P<0.05)，气腹时(T2)和气腹后30 min(T3)试验组患者SBP显著低于对照组(P<0.05)；2组患者DBP入室时(T0)和气腹后60 min(T4)差异无统计学意义(P>0.05)，但在诱导时(T1)、气腹时(T2)和气腹后30 min(T3)试验组患者DBP显著低于对照组(P<0.05)。2组患者术后苏醒时间、拔管时间和出室时间差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者出现恶心呕吐、寒战和气管痉挛的人数显著少于对照组(P<0.05)。结论静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉可以有效缓解腹腔镜胆囊手术中患者循环系统的波动，有效避免术后并发症的出现，且对术后恢复时间没有影响，值得临床推广。

腹腔镜胆囊手术;静吸复合麻醉;硬膜外麻醉;血流动力学

胆囊切除术是胆道外科常用的手术，用以治疗胆囊疾病，如胆石症、胆绞痛、胆囊炎和胆汁阻塞等。今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术[1]。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。如今，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已经成为了切除胆囊的主要方式。但在对患者行LC时，常需要对患者进行全身麻醉，不同的麻醉方式对患者术中的血流动力学和术后患者恢复情况将产生不同的影响，这是全身麻醉导致的全身应激反应所引起的[2]。为了探讨处更加合适的全身麻醉方式，本研究探讨静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊手术患者术中血流动力学及术后恢复效果的影响，从而为临床选用合适的麻醉方式提供指导。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年1月我院治疗的胆囊病变患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的临床资料124例，随机分为对照组和试验组，每组62例。其中，对照组男12例，女50例；年龄54～67岁，平均年龄(59.8±2.6)岁；体重45～71 kg，平均(58.2±5.8)kg；ASA分级Ⅰ级43例，Ⅱ级19例；试验组男14例，女48例；年龄52～70岁，平均年龄(58.7±2.9)岁；体重43～70 kg，平均(57.8±6.3)kg；ASA分级Ⅰ级40例，Ⅱ级22例。2组患者年龄等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有参与者均签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①根据美国麻醉医师协会(ASA)对手术危险性进行的分类(ASA分级)[3]，本研究所有患者均处于Ⅰ～Ⅱ级的患者；②治疗顺应性好，可以配合完成各项检查和治疗；③无任何手术禁忌证。

1.2.2排除标准：①还存在其他心血管和身体主要系统耗损性疾病患者；②肺部存在栓塞病史的患者；③凝血功能异常患者。

1.3方法

1.3.1试剂：苯巴比妥(0.2 g，上海新亚药业有限公司)、阿托品(1 ml∶0.5 mg，大连华立金港药业有限公司)、盐酸利多卡因(5 ml∶0.1 g，华北制药股份有限公司)、罗哌卡因(10 ml∶90 mg，西安力邦制药有限公司)、顺苯磺酸阿曲库铵[5 mg(以顺阿曲库铵计)，东英(江苏)药业有限公司]、丙泊酚(20 ml∶200 mg，西安力邦制药有限公司)、咪达唑仑(2 ml∶10 mg；1 ml∶5 mg，江苏恩华药业股份有限公司)、舒芬太尼[5 ml∶250 μg(以舒芬太尼计)，宜昌人福药业有限责任公司]、七氟烷(100 ml，鲁南贝特制药有限公司)、瑞芬太尼2 mg(以瑞芬太尼计，国药集团工业有限公司廊坊分公司)、地佐辛(1 ml∶5 mg，扬子江药业集团有限公司)、氟比洛芬酯(5 ml∶50 mg，北京泰德制药股份有限公司)。

1.3.2试验组：患者接受静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉，手术前30 min给予患者肌内注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品。后对患者进行硬膜外穿刺并沿导管注入3 ml 1%的盐酸利多卡因溶液。维持麻醉采用10～13 ml 0.894%的罗哌卡因溶液，注意控制麻醉平面位于T4～S2水平上，间隔1 h追加使用5 ml 0.375%的罗哌卡因溶液。而后，对患者进行插管全麻诱导。诱导方式为静脉注射0.15～0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、1～2 mg/kg 丙泊酚、0.05 mg/kg 咪达唑仑和0.5～1.0 μg/kg 舒芬太尼，5 min后气管插管进行机械通气。保持患者的呼吸频率处于10～12次/min，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮气量分别为2 L/min和8～10 ml/kg。术中持续吸入浓度为1.5%～3.0%的七氟烷，持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼来维持麻醉，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。术后接受静脉自控镇痛来缓解疼痛，地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg加0.9%氯化钠溶液配成100 ml，静脉注射，速度控制在2 ml/h。

1.3.3对照组：患者接受静吸复合麻醉，手术前0.5 h给予患者肌内注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品。对患者进行全麻诱导，诱导方式为静脉注射0.15～0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、1～2 mg/kg 丙泊酚、0.05 mg/kg 咪达唑仑和0.5～1.0 μg/kg 舒芬太尼。5 min 后气管插管进行机械通气。保持患者的呼吸频率处于10～12次/min，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮气量分别为2 L/min和8～10 ml/kg。术中持续吸入浓度为1.5%～3.0%的七氟烷，持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼来维持麻醉，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。术后接受静脉自控镇痛来缓解疼痛，地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg加0.9%氯化钠溶液配成100 ml，静脉注射，速度控制在2 ml/h。

1.4观察指标(1)记录术中不同时间点两组患者血流动力学指标的变化：血流动力学指标包括心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)；观察时间点：麻醉前入室时(T0)、诱导时(T1)、气腹时(T2)、气腹后30 min(T3)、气腹后60 min(T4)5个时间点；(2)记录2组患者术后苏醒时间、拔管时间以及出室时间以比较其术后恢复情况：苏醒时间为从患者停用麻醉药物到其睁眼的时间、拔管时间为从患者停用麻醉药物到拔出其拔出气管插管的时间、出室时间为从患者停用麻醉药物到患者被送出复苏室的时间；(3)记录2组患者术后不良反应发生率：本研究主要观察的不良反应包括恶心呕吐、寒战和气管痉挛。

2　结果

2.1术中血流动力学指标变化

2.1.1心率变化:T0和T4时2组患者心率差异无统计学意义(P>0.05)，但在T1、T2和T3试验组患者心率显著低于对照组(P<0.05)，对照组患者在T1、T2和T3 3个时间点心率较T0时显著上升(P<0.05)，试验组患者在T2和T3 2个时间点心率较T0时显著上升(P<0.05)。见表1。

表1　不同时间点心率比较　n=62，次

注：与T0比较，*P<0.05

2.1.2收缩压变化:T0和T4时2组患者收缩压差异无统计学意义(P>0.05)，但在T1试验组患者收缩压显著高于对照组(P<0.05)，T2和T3试验组患者收缩压显著低于对照组(P<0.05)；对照组患者在T1时收缩压显著降低(P<0.05)，T2和T3收缩压较T0时显著上升(P<0.05)，试验组患者在T2和T3 2个时间点收缩压较T0时显著上升(P<0.05)。见表2。

组别T0T1T2T3T4对照组124.2±8.7114.6±8.8*138.3±8.2*134.7±9.9*123.9±8.3试验组125.1±7.2124.7±6.9 134.7±9.4*129.1±6.4*124.7±7.6t值0.8428.1134.57310.2461.052P值0.3250.0020.0420.0000.201

注：与T0比较，*P<0.05

2.1.3舒张压变化:T0和T4 2组患者舒张压差异无统计学意义(P>0.05)，但在T1、T2和T3试验组患者的舒张压显著低于对照组(P<0.05)；对照组患者在T1、T2和T3舒张压较T0时显著上升(P<0.05)，试验组患者在T2和T3 2个时间点舒张压较T0时显著上升(P<0.05)。见表3。

组别T0T1T2T3T4对照组74.2±8.794.6±8.2*98.3±7.6*95.7±8.3*75.4±7.9试验组75.1±7.274.7±7.993.7±8.3*84.5±7.8*74.8±8.0t值0.53511.2466.4679.2460.683P值0.5730.0000.0070.0010.472

注：与T0时比较，*P<0.05

2.22组患者术后恢复时间比较2组患者术后苏醒时间、拔管时间和出室时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别苏醒时间拔管时间出室时间对照组26.4±7.946.4±6.876.4±9.7试验组25.9±8.347.3±5.378.4±7.2t值0.8730.6340.953P值0.2430.4740.168

2.32组术后并发症发生率试验组患者出现恶心呕吐、寒战的人数显著少于对照组(P<0.05)。试验组患者术后未出现气管痉挛但对照组患者有6例出现(P<0.05)。见表5。

表5　2组术后并发症发生率比较　n=62,例(%)

3　讨论

LC术中，为了达到充分暴露器官使之便于进行手术切割，需向患者体内输入CO2，以达到人工气腹的目的[3]。但人工注入的CO2气体一方面会增加腹内压，另一方面它们还可以透过腹膜进入循环血液，直接升高血液中的二氧化碳分压[4]，同时，手术时患者头部处于低位，这一系列的变化都将导致体内应激反应被激活，促进体内多种儿茶酚胺类物质的合成和分泌，引起机体交感神经兴奋，并最终表现为血流动力学指标的变化，如血压、舒张压和收缩压发生变化等[5]。这一系列的血流情况变化将进一步导致心脏循环负荷的增加和心肌耗氧量的增加，严重时容易诱发心力衰竭和心肌缺血，威胁患者健康。且交感神经的兴奋还将导致诸如呕吐和恶心等术后并发症的出现，增加患者治疗后负担和痛苦。如果可以选择合适的麻醉方式，减少体内的应激反应，减弱血流变化，将极大的提高手术安全性并减低术后出现不良反应的几率[6]。

本研究中，我们选用丙泊酚、舒芬太尼和咪达唑仑等对患者进行诱导，其中丙泊酚对外周血管具有强大的舒张作用，从而降低外周血管阻力，起效迅速[7]；舒芬太尼具有强大的镇痛作用，且由于其半衰期特别短，可以反复使用而不用担心药物蓄积。维持麻醉使用的顺苯磺酸阿曲库铵具有松弛肌肉的作用，可以帮助维持手术的顺利进行[8]。患者吸入的异氟烷透过血脑屏障速度快，对大脑抑制作用强，且可有效切断中枢与肌肉之间的传导，且它几乎不对循环系统起作用，不会导致血流动力学的改变[9]。本研究结果，2组患者在术中血流动力学的变化有显著差异，其中，试验组患者在整个手术过程中HR、SBP和DBP的变化程度都显著小于对照组患者，即试验组患者手术中血流动力学变化幅度小。说明硬膜外麻醉联合静吸复合麻醉的麻醉方式更加安全。分析原因，可能在于只接受了静吸全麻的对照组患者在接受手术的腹腔区域由于损伤仍然会对交感神经产生刺激作用，兴奋交感神经-肾上腺素系统[10]。兴奋的交感神经将会产生多种神经递质影响循环系统，导致血流动力学的改变[11]。而对于试验组患者来说，他们既及接受了静吸全麻也接受了硬膜外麻醉，其中，硬膜外麻醉可以有效切断手术创伤区的痛觉传递，减弱手术创伤区对交感神经的兴奋作用，因而他们的血流动力学变化幅度小[12]。因此，不论通过心率、收缩压或舒张压的比较来看，试验组患者这三项心功能指标的波动都明显小于对照组患者，且气腹后30 min，这三项心功能指标的恢复状况都显著快于对照组患者。为了比较两种麻醉方式对术后患者苏醒时间的影响，我们还对术后2组患者的恢复时间进行了比较，结果显示2组患者术后苏醒时间、拔管时间和出室时间之间没有显著差异，说明静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉并不会导致患者麻醉程度加深，不会延长患者的恢复时间。考虑原因可能是本研究采用的各种麻醉药物在患者体内半衰期均较短[13]，即使重复使用也不会出现药物过量的情况。

从术后并发症的发生情况来看，试验组患者和对照组患者之间也存在显著差异。试验组出现恶心呕吐、寒战和气管痉挛的人数明显少于对照组，可认为这是硬膜外麻醉抑制交感神经兴奋的作用有关[14]。当交感神经兴奋时，导致包括5羟色胺在内的多种神经递质的分泌增加，导致呕吐反射的传入神经被激活，出现恶心呕吐等术后并发症[15]。

综上所述，静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉可以有效缓解腹腔镜胆囊手术中患者循环系统的波动，有效避免术后并发症的出现，且对术后恢复时间没有影响，值得临床推广。

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Effects of intravenous anesthesia combining with epidural anesthesia on hemodynamics and postoperative recovery in patients receiving laparoscopic cholecystectomy

YANLi,WANGRongguo,DINGWenping,etal.

CentralHospitalofXuzhouCity,Jiangsu,Xuzhou221009,China

ObjectiveTo investigate the effects of intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia on hemodynamics and postoperative recovery in patients receiving laparoscopic cholecystectomy.MethodsOne hundred and twenty-four patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into control group and trial group,with 62 patients in each group.The patients in control group received intravenous anesthesia,however,the patients in trial group received intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia. The hemodynamic parameters in 5 time points were evaluated in both groups,and these parameters included heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP). The postoperative analepsia time, extubation time and leaving time from operating room were observed and compared between two groups. Moreover the incidence rates of postoperative nausea and vomiting, chills and bronchospasm were observed in both groups.ResultsWhen the patients entered operating room (T0) and on 60min after pneumoperitoneum (T4), there were no significant differences in HR levels between two groups (P>0.05),however, during induction (T1), pneumoperitoneum (T2) and on 30min after pneumoperitoneum (T3), the HR levels in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05).There were no significant differences in SBP levels in T0 and T4 between two groups (P>0.05),however,the SBP levels in T1 in trial group were significantly higher than those in control group (P<0.05),but the SBP levels in T2,T3 in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in DBP levels in T0 and T4 between two groups (P>0.05), however,the DBP levels in T1,T2,T3 in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in postoperative analepsia time, extubation time and leaving time from operating room between two groups (P>0.05),however, the numbers of patients who had nausea and vomiting, chills and bronchospasm in trial group were significantly less than those in control group (P<0.05).ConclusionThe research results suggest that intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia can effectively relieve the fluctuation of circulatory system in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy,and can effectively avoid the occurrence of postoperative complications, moreover, which has no effects on postoperative recovery time,thus,which is worth using widely in clinical practice.

laparoscopic cholecystectomy;intravenous combined anesthesia; epidural anesthesia; hemodynamics

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.008

221009江苏省徐州市中心医院

R 614.2

A

1002-7386(2016)20-3076-04

2016-03-11)