CT和MR在小胰腺癌诊断中的经验和不足分析

杨 健黄树刚赵殿辉万卫平

CT和MR在小胰腺癌诊断中的经验和不足分析

杨 健1黄树刚1赵殿辉2万卫平2

目的：总结小胰腺癌CT和MR诊断的经验，评估造成误诊的原因，提高诊断的可靠性。方法：回顾性分析21例3cm以下的胰腺癌影像学资料，计算使用不同检查方法时胰腺病灶的对比度，分析误诊的原因。结果：21例中16例初次获得正确诊断，5例误诊。CT动脉期胰腺肿块的对比度最大（C=0.2639），优于静脉期和延迟期（P＜0.05）；MR的弥散加权图像对比度高于其他序列（C=0.373， P＜0.05）。结论：CT上等密度肿块易漏诊；MR DWI对病变的显示和定性有较大价值，联合应用CT和MR有望提高诊断的可靠性。【关键词】胰腺癌；诊断；体层摄影术，X线计算机；磁共振

【Abstract】Purpose：To summarize the experiences in diagnosis of small pancreatic carcinoma with CT and MRI，and to study the causes of misdiagnosis， to improve the reliability of diagnosis. Methods：The CT and/or MR images of 21 patients with pathologically proved pancreatic carcinoma were analyzed retrospectively. The contrast ratio of the tumor lesions was measured and causes of misdiagnosis were analyzed.Results：Sixteen cases （16/21） were diagnosed accurately and 5 cases were misdiagnosed. The contrast ratio of the tumor lesions in CT arterial phase was the highest than that in other phases（C=0.2639， P＜0.05）. Contrast ratio of the tumor lesions in DWI was the highest than that in other sequences（C=0.373， P＜0.05）. Conclusion：The iso-attenuating tumors are more easily misdiagnosed by CT images. DWI of MRI is more valuable in detecting lesions. Combined application of CT and MR may increase the reliability of diagnosis.

【Key words】Pancreatic carcinoma； Diagnosis； Tomography， X-ray computed； Magnetic resonance imaging

胰腺癌的死亡率位于肿瘤的第4位，尽管近年来肿瘤的诊治水平有了较大的提高，胰腺癌的5年生存率仍旧低于5%，死亡率无明显下降［1］。主要原因是胰腺癌早期诊断困难，特别是胰腺癌生长迅速，诊断延误或随访往往会失去手术的最佳时机，因此，准确及时的诊断对于胰腺癌的治疗和预后具有重要的价值。本组通过对21例病例的CT和MR分析，结合文献，总结在小胰腺癌诊断中的经验和教训，提高诊断的准确性和及时性，减少误诊和漏诊。

方 法

1. 病例资料

本组收集2010-2014年病理证实的21例肿块≤3cm的小胰腺癌影像学资料。21例小胰腺癌中，男性9例，女性12例。年龄49～87岁，平均年龄67.5±15.8岁。其中20例以临床黄疸、腹痛、消瘦等症状；仅1例因体检发现CA-199升高进一步检查后做出诊断。其中19例行CT检查，10例行MR检查，8例同时进行了CT和MR检查。

2. 检查技术

CT采用GE公司的Highspeed NX/i或Philips Intelligence 64排128层CT检查设备。CT平扫后静脉团注（2.5～3mm/s）非离子型对比剂100ml后30s、60s及3～5min分别行动脉期、门脉期、延迟期扫描，扫描层厚5mm，2～3mm重建。病灶与胰腺实质CT值差值＜10HU定义为等密度，超过10HU定义为高密度或低密度［2］。MR检查采用Philips公司生产的Intra Achieva 1.5T磁共振成像系统，线圈采用Sense-body 4通道体部线圈。行常规T1W、T2W抑脂横断面扫描和T2W冠状面扫描，DWI横断面扫描。DWI使用单次激发EPI技术，采用呼吸门控的抑脂翻转背景抑制技术；TR/ TE1300ms/70ms，采集矩阵/重建矩阵160/256，重复次数NSA=4；FOV350～400mm，RFOV70%，层数60层，层厚/间隔4mm/0mm；用2个x、y、z轴三向综合弥散梯度场（b0=0s/mm2，b1=800 s/ mm2），扫描时间90s。增强采用常规的TSE T1W增强和T1W/WATS增强扫描。对比剂采用多它灵（钆特酸葡胺）静脉团注（剂量0.1mmol/kg，速率2～2.5ml/s）。

3. 测量及统计

测量各期相病灶的密度或信号，计算各期图像病灶的对比度C=|S病灶-S胰腺|/|S病灶+S胰腺|；其中S病灶和S胰腺分别为病灶和周围胰腺的信号强度。根据同层b0=0s/mm2、b1=800 s/mm2的图像，利用软件处理得到各层的ADC（apparent diffusion coefficient）图，尽量避开血管、伪影及溢出信号区，感兴趣区（ROI）取类圆形，面积约10～20mm2，计算出肿瘤组织以及胰腺体部和尾部实质的ADC值。采用SPSS14.0软件进行统计学处理，比较肿瘤和胰腺实质ADC值的差异，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

21例中16例初次诊断正确。2例初次检查未显示病变，分别在40d、110d后再次CT检查显示病变。1例误诊为胰头囊实性病变，随访1个月后病变侵犯肠系膜血管。1例反复发作性胰腺炎患者将40d后出现的病变误诊为胰腺炎性病变，1个月后复查出现弥漫性肝转移，失去手术机会（图1）。1例胰头小肿瘤伴胆囊炎、胆囊结石，仅行胆囊切除，忽视了胰头的小癌肿，6个月后临床出现阻塞性黄疸再次就诊MR显示胰头肿块明显增大（图2）。19例CT检查，其中胰头16例，胰体1例，胰颈2例。最大径线1.0～3.0cm，平均径线2.07±1.58cm（均数±标准差）。各期密度对比见表1。动脉期对比度优于静脉期和延迟期（P＜0.05）。

表1　19例小胰腺癌的CT检查

表2　10例小胰腺癌的MR信号对比

图1　男性，52岁，胰腺癌。 A.CT示胰腺饱满，胰腺轮廓模糊，提示胰腺炎。B.40d复查，显示胰颈部3cm直径的低强化区（黑色箭头）； C.发现病变50d复查，胰腺占位明显增大（白色箭头），肝脏内出现多发转移瘤（黑色箭头）。

图2　女性，72岁，胰头癌。T1W显示胰头钩突2cm大小的等低信号结节（A，黑色箭头），T2W脂肪抑制序列呈略高信号（B，白色箭头）；DWI显示结节呈明显高信号（C，白色箭头）。6个月后因黄疸复查，DWI显示胰头钩突病变明显增大（D，白色箭头）。

图3　胰头钩突癌。CT动脉期显示胰头钩突略低强化区（A，黑色箭头），境界不清，胰腺无萎缩。静脉期病变呈等密度（B，黑色箭头）。DWI显示胰头钩突明显高信号结节（C，黑色箭头），胰腺实质呈略高信号。

图4　胰头癌。DWI显示病变呈相对低信号（A，黑色箭头），胰腺实质呈高信号（白色箭头），提示胰管阻塞导致胰腺炎性改变。T1W/WATS增强扫描显示胰头低强化区（B，黑色箭头），胰腺实质饱满，胰管轻度扩张（白色箭头）。

10例行MR检查，其中8例MR增强检查。病变均位于胰头及钩突。其中弥散加权的信号对比度最高，与其他序列比较有统计学意义（P＜0.05，表2）（图3），但也有病变在DWI上呈现相对低信号的情况（图4A）。肿瘤的平均ADC值为（1.249±0.306）×10-3mm2/s，低于胰体1.4435×10-3mm2/s和胰尾的ADC值1.4709×10-3mm2/s，但无统计学意义（P＞0.05）。T1W/WATS增强检查明显优于常规的T1W增强（图4B）。

21例中14例可见双管征，1例胆管扩张，2例胰管单纯扩张。1例侵犯肠系膜上动脉。1例出现门静脉癌栓。手术切除19例，2例姑息治疗。

讨 论

1. 胰腺癌的临床表现

胰腺癌是一种恶性程度较高的肿瘤。由于胰腺癌生长迅速，亚临床期较短，尽管近年来影像技术有了长足的发展，也很少能够通过体检查出。本组中21例中仅1例通过体检发现肿瘤标志物异常进而发现小的胰腺肿瘤。患者出现症状就诊时多数已失去最佳的治疗机会。就诊时仅10%～20%的胰腺癌患者可以手术切除或手术治疗［1］。由于患者肿瘤进展迅速，应尽早、尽快做出诊断，不建议较长时间的随访，随访复查往往耽搁了治疗时机，本组中2例患者1例因误诊为胰腺炎未及时手术，1个月后复查，肝脏出现弥漫性转移，失去手术时机；1例胰头占位，与囊腺瘤未及时鉴别，1个月后复查肿瘤侵犯肠系膜血管，无法手术切除。胰腺癌倍增时间较短，手术切除的时间窗较短，对于无法明确诊断的病例，采用多种影像技术有望提高鉴别诊断的能力和提高检查的可靠性。

2. CT检查技术

早期的胰腺癌由于病变较小，难以显示，检查技术的把握至关重要。CT具有较好的空间分辨率和时间分辨率，扫描范围大，并可对图像进行各种技术的后处理，可准确显示病变与周围血管的关系。由于动脉期和胰腺实质期胰腺强化明显，相对于乏血供的病变显示更清晰，本组19例CT检查的病例中16例动脉期表现为低密度，仅3例与周围胰腺呈等密度，对比度高于其他各期。多数学者认为，注射对比剂后45s扫描，胰腺实质强化达到峰值，肿瘤-胰腺对比度最大，优于动脉期，同时，动脉和门静脉血管内都充盈了大量的对比剂，有利于显示病变与血管的关系［3］。但由于在肿瘤较小时，血供与胰腺的差别较小，随着注射的对比剂在体内循环，病变逐渐强化，往往导致肿瘤-胰腺的对比减小，动脉期的扫描较实质期更佳，同时，为了兼顾肝脏的动脉期和门脉期双期扫描，在临床实际工作中，动静脉双期扫描较胰腺实质期的扫描更为常用。延迟期对比剂缓慢进入肿块，表现为高于周围胰腺实质的病灶，这一征象往往更加提高胰腺癌诊断的信心，同时有助于与非强化的囊性病变鉴别。2cm以下分化较好的肿瘤更容易表现为等密度肿块，这可能是胰腺小癌肿难以显示的原因之一。随着病变的增大，病变逐渐表现为乏血供的低密度肿块。本组2例病例，初次CT增强双期检查未见明显病变，可能是病变过小或CT上为等密度肿块，分别与40d和110d复查，均在胰体部见2cm和3cm的乏血供肿块。动态增强检查，提高病灶-胰腺间的对比度更易显示病变，同时，动态观察更有助于显示病变的不同时相的血流动力学改变，对于病变的鉴别诊断更有帮助。多排CT的应用，球管转动1～2周就可以覆盖整个胰腺结构，多时相的动态扫描，对于难以明确诊断的病变有望提供更多的影像学信息。而且，病变与比邻血管关系的判断对于诊断和手术切除与否有更大的价值。尽管如此，部分小的病变与正常胰腺实质血供差异不大，大约5%～10%的胰腺癌在平扫、胰腺实质期和门脉期均呈等密度，这类癌肿组织病理学上往往是高分化的肿瘤，基质中纤维组织较疏松，并可见萎缩变性的腺体组织［4］。本组织无一例动脉期强化高于胰腺实质的肿瘤，有别于富血供的胰腺神经内分泌肿瘤［5］。MR检查可能有助于区分病变与胰腺的组织学差异，这种差异可能出现在密度和血供差异之前。

3. MR技术

MR尽管其空间分辨率不及CT，且图像受多种因素的影响较大。但MR的多参数、多序列为胰腺癌的诊断提供了更多和更敏感的信息。结合MRCP可准确显示病变与胆管、胰管的关系，对肝脏和腹膜转移性病变的敏感性高于CT。常规的T1W，由于正常胰腺小叶间含有脂肪，与不含脂肪的病变也可形成较好的对比，而T2W的脂肪抑制序列，正常胰腺小叶中的脂肪被抑制后表现低信号，病变呈相对高信号，但病变的对比度不高，病变显示不如常规T1W序列。而病变DWI表现为明显的高信号，特别是高b值呼吸门控下弥散加权成像技术，DWI表现为明显的高信号，病灶对比度明显高于其他序列和CT增强各期（图3），既能突出胰腺癌与胰腺的对比度，又能反映胰腺癌和胰腺癌引起的胰腺炎症的病理状态，是一个有价值的检查技术［6］。本组资料中，采用呼吸门控的高b值弥散加权成像，可以获得质量较高的DWI图像，胰腺癌肿在DWI上多表现为明显的高信号，DWI 的对比度明显高于其他影像（P＜0.001）。缺点是DWI图像信噪比低，容易受呼吸及肠蠕动的影响。尚需结合T1W和T2W信号的改变，单纯DWI信号异常往往不可靠。Park 等［7］评估83例小于3cm胰腺癌的DWI表现，其中81例表现为完全或不完全的高信号，仅2例为低信号，是由于胰管阻塞引起胰腺实质的炎性改变导致胰腺DWI明显高信号，癌肿则表现为相对低信号。腹部的T1W/WATS增强检查，即T1加权选择性水激励快速梯度回波成像增强扫描，能够抑制胰腺内及胰周脂肪组织，消除化学位移伪影，显示腺泡内的水溶性蛋白成分，使胰腺表现为高信号，有利于显示胰腺的轮廓、正常小叶结构和病灶，结合梯度回波的增强技术，缩短扫描时间，提高病变-胰腺的对比度，明显优于常规的T1W增强［8］。MRCP清晰显示病变与胆胰管的关系，胰腺癌多起源于胰腺胆管，往往导致胰管的阻塞，同时继发上游胰管的扩张，同时，胰腺癌易侵犯胆总管导致胆管的扩张，形成“双管征”，而胰腺炎往往仅引起胰管的狭窄，但无明显的截断，表现为“贯通征”［9］，典型征象有助于胰腺炎和胰腺癌的鉴别。

小胰腺癌的发现和早期诊断存在一定的难度，也是临床急需解决的问题。本组由于病例数较少，特别是同时进行CT和MR的检查病例数较少，对于小胰腺癌CT和MR检查可靠性缺少有价值的对比。但CT和MRI联合应用可以提供更多的有价值的影像学信息，对于避免小的早期胰腺癌的漏诊和误诊有较大的临床价值。

［ 1 ］Lee SE，Lee JM. Imaging diagnosis of pancreatic cancer: A state-ofthe-artreview. WJG， 2014， 20:7864-7877.

［ 2 ］Prokesch RW1， Chow LC， Beaulieu CF， et al. Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector row CT: secondary signs. Radiology， 2002，224:764-768.

［ 3 ］陈星荣，陈九如，主编.消化系统影像学.上海：上海科学技术出版社， 2010：991-99

［ 4 ］Yoon SH， Lee JM， Cho JY， et al. Small （≤20 mm） pancreatic adenocarcinomas: analysis of enhancement patterns and secondary signs with multiphasic multidetector CT. Radiology，2011，259:442-452.

［ 5 ］王 静，赵延涛，赵念博，等.胰腺神经内分泌肿瘤的MSCT表现.中国医学计算机成像杂志，2014，20:339-343.

［ 6 ］姚秀忠，陈财忠，刘 豪，等.3.0 T MR不同扩散加权成像序列在胰腺癌诊断中的应用。中华放射学杂志，2013，47 ：136-141.

［ 7 ］Park. MJ， Kim YK， Choi S，et al. Preoperactive detection of small pancrearic adenocarcinoma: Value of adding diffusion-weighted imaging to conventional MR imaging for improving confidence level. Radiology， 2014， 273 :433-443.

［ 8 ］罗 丽，韩福刚，舒 健，等.磁共振T1WMATS/FFE增强扫描在胰腺癌诊断中的价值.泸州医学院学报，2012，35：71-75.

［ 9 ］方长海，邓克学.B超、MSCT和MRCP在胆道疾病中的诊断价值.中国医学计算机成像杂志，2012，18:504-509.

The Experiences in Diagnosis of Small Pancreatic Carcinoma with CT and MR

YANG Jian1， HUANG Shu-gang1，ZHAO Dian-hui2， WAN Wei-ping2

R445.2，R445.3

A

1006-5741（2016）-04-0341-05

2015.07.15 ；修回时间：2016.07.03）

中国医学计算机成像杂志，2016，22：341-345

1银川市第三人民医院放射科

2上海闸北区中心医院放射科

通信地址：上海市中华新路619号，上海200070

赵殿辉（电子邮箱：zhaodianhui65@163.com）

Chin Comput Med Imag，2016，22：341-345

1 Department of Radiology， Yinchuan Third People'sHospital

2 Department of Radiology， Zhabei Central Hospital

Address: No.619 Zhonghuaxin Rd.，Shanghai 200070. P.R.C.

Address Correspondence to ZHAO Dian-hui （E-mail:zhaodianhui65@163. com）