成人冠状动脉-肺动脉瘘的MSCT和超声影像诊断

周玉祥， 蓝博文， 林一钦， 李景雷， 饶红萍， 陈海江， 李丽红



·胸部影像学·

成人冠状动脉-肺动脉瘘的MSCT和超声影像诊断

周玉祥， 蓝博文， 林一钦， 李景雷， 饶红萍， 陈海江， 李丽红

目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)和超声心动图(USG)在诊断成人单纯冠状动脉-肺动脉瘘(CPF)中的价值。方法：回顾性分析临床怀疑冠状动脉病变的218例成人患者的病例资料，所有患者同时接受64层螺旋CT、USG和传统冠状动脉造影(CAG)检查。以CAG为金标准，比较MSCT和USG诊断CPF的效能。结果：218例患者CAG发现冠状动脉异常血管网21例，诊断为CPF患者19例，未发现明确瘘口2例；MSCT诊断为CPF患者20例，诊断为冠状动脉分支畸形患者1例；CPF的MSCT影像征象包括：纡曲扩张血管网匍匐于肺动脉壁，瘘口表现为开窗征、射血征、烟雾征、飘带征、等密度征。以CAG为金标准，MSCT诊断成人CPF的符合率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.6%、94.7%、99.0%、90.0%、99.5%。USG诊断为CPF患者5例，漏诊14例，敏感度为26.3%，漏诊率为73.7%。所有患者未发现其他先天性心脏畸形。结论：USG诊断成人CPF的漏诊率高，而MSCT重组技术对成人CPF的诊断符合率较高，对诊疗有较大指导意义，可作为诊断的首选方法。

冠状动脉-肺动脉瘘； 动脉动脉瘘； 超声检查； 血管造影术； 体层摄影术，X线计算机

冠状动脉-肺动脉瘘(coronary artery-pulmonary fistula，CPF)是少见的先天性血管畸形，属于冠状动脉瘘的一种类型，临床表现缺乏特异性，易漏诊、误诊。近年来，随着超声、CT及MRI等诊断技术的提高，特别是多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)血管成像技术的逐渐成熟，有关CPF的报道逐渐增多。本研究通过对MSCT、超声、传统冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)诊断CPF的结果进行对照，旨在评价MSCT及超声对成人CPF诊断的准确性及其价值。

材料与方法

1.一般资料

连续搜集2011年1月-2015年9月临床怀疑冠状动脉病变并同时接受64层螺旋CT冠状动脉血管成像(computed tomographic coronary angiography，CTCA)、超声心动图(ultrasound cardiogram，UCG)和CAG检查的218例患者的病例资料，男137例，女81例，年龄34～86岁，平均(62.6±10.7)岁；临床表现为胸闷、胸痛者194例，活动后心前区不适16例(部分并发头晕)，头痛晕厥16例，颈部不适2例，合并背痛、腰腹疼痛各1例。所有患者未发现心脏畸形。

2.仪器与方法

CTCA采用GE Lightspeed 64层螺旋CT扫描仪。扫描前控制心率<70次/分，>70次/分的患者予口服倍他乐克25～50 mg。扫描范围自气管分叉至心脏膈面下方20 mm，吸气后一次屏气完成扫描。使用非离子对比剂碘帕醇(370 mg I/mL)，用双筒高压注射器经肘静脉注入，首先采用小剂量的20 mL对比剂和20 mL生理盐水在主动脉根部行同层动态扫描，绘制出时间密度曲线(time intense curve，TIC)，算出主动脉的强化峰值时间，再根据该值设定延迟时间，行大剂量对比剂进行全冠状动脉扫描，对比剂剂量为60～80 mL，盐水40 mL，流率5 mL/s。扫描参数：机架转速0.35 s/r，视野250 mm×250 mm，矩阵512×512，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，管电压120 kV，管电流500～650 mA，螺距依据检查时心率自动匹配。原始数据采用标准重建函数于心动周期0～100% R-R间期内选择35%～50%、70%～80% R-R间期每间隔5%进行重建，数据传至ADW4.4后处理工作站筛选出最佳图像用于图像重组。

UCG采用Philips IE33(探头频率为1.7～3.4 MHz)经胸超声诊断仪。通过二维、彩色多普勒和频谱多普勒超声检查，二维超声显示扩张、纡曲冠状动脉，并沿着冠状动脉连续追踪扫查其走行、内径、形态，仔细寻找是否漏入肺动脉，探查到瘘口时可诊断为冠状动脉瘘。彩色多普勒、频谱多普勒显示扩张纡曲冠状动脉内血流情况，可确认瘘口所在位置及其分流束，探测瘘口处的频谱性质。

CAG采用Philips Parts for FD 20 series造影机，常规经股动脉穿刺插入6F冠脉造影导管，分别行左右冠状动脉造影，使用非离子型对比剂威视派克(320 mg I/mL)，每次注射4～8 mL。左冠状动脉采用4个投照体位(右前斜位加足位、右前斜位加头位、左前斜位加头位、左前斜位加足位)，右冠状动脉采用3个投照体位(左前斜位、右前斜位、头位)，依据采集的影像图像评估冠状动脉病变。

3.图像评估

所有图像由两位CT、两位超声有多年经验的医师进行评价，观察冠状动脉异常血管的起源、数目、走行、形态、瘘口情况、肺动脉粗细，分别给出诊断意见，意见分歧时协商达成共识。

结　果

1.CTCA诊断结果

所有患者图像没有因为呼吸、心率及对比剂用量不足而影响冠状动脉的观察。218例患者中发现冠状动脉异常血管网者21例，男14例，女7例，年龄 34～85岁，平均(54.4±13.2)岁。临床表现胸闷、胸痛17例(1例心电图疑前壁心肌梗死)，心前区不适3例，头痛晕厥1例。218例患者中，经CTCA诊断为冠心病156例(3例合并心肌桥，3例合并异常血管网)，冠状动脉粥样硬化28例(7例合并心肌桥，2例合并异常血管网，1例合并心肌桥和异常血管网)，心肌桥22例(3例合并冠心病，7例合并冠状动脉硬化，3例合并异常血管网、1例合并心肌桥和异常血管网)，单纯冠状动脉异常血管网12例，冠状动脉正常11例。

2.CTCA表现

①异常血管起源：单侧冠状动脉13例(左冠状动脉1例、右圆锥支1例)，双侧冠状动脉8例。②异常分支血管数目：1支冠状动脉分支起源异常13例，2支及其以上分支异常8例(图1a、2a)。③异常血管走行与形态：扩张纡曲血管网均沿着主肺动脉表面走行(附壁征)(图1a)，合并囊状动脉瘤5例，梭形动脉瘤1例。④瘘口的位置：主动脉左侧壁13例(图1～4)，左前壁1例，前壁2例，左侧壁和前壁1例，左前壁和右侧壁1例，可疑瘘口2例，未见明确瘘口1例。⑤瘘口的增强CT表现：冠状动脉异常血管与肺动脉间管壁缺损(开窗征)17例(图1b、2b)，瘘口肺动脉侧对比剂呈喷血状流入(射血征)8例(图1b、1c)，呈烟雾状弥漫(烟雾征)3例(图3)，呈带状紧贴肺动脉内侧壁(飘带征)1例(图4)，瘘口肺动脉侧与异常血管管腔密度相当(等密度征)10例。

3.CPF的UCG和CAG表现

CPF的超声征象主要表现为舒张期肺动脉瓣上出现“射血征”，探及异常血流信号(图5)。CPF瘘口的CAG表现为主肺动脉内对比剂浓染(图1d)。

4.CTCA和UCG诊断结果

以CAG诊断结果为标准，64层螺旋CTCA诊断成人CPF的符合率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.6%、94.7%、99.0%、90.0%、99.5%(表1)。

以CAG诊断结果为标准，UCG诊断成人CPF的符合率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为93.6%、26.3%、100%、100%、93.4%，漏诊率为73.7%(表2)。

表2　超声心电图对CPF的诊断结果　(例)

讨　论

成人单纯CPF一般没有明显的临床症状和血流动力学改变，责任血管也相对较小，常常体检发现，当瘘口较大、分流量多或合并血管瘤样扩张，导致窃血量大时，出现不典型的胸闷、胸痛或胸骨旁闻及杂音，严重时在舒张期导致心肌灌注迅速下降，影响血流供应，引起心肌缺血[1]，从而导致心绞痛、心肌梗死甚至猝死[2]，而且随着年龄增长，患者临床症状逐渐出现，并发症发生率增加[3]，中老年人易误诊为冠心病。本研究中发现的成人CPF病例40岁以上者占94.7%(18/19)，大多数拟诊为冠心病，所以寻找一种方便、快捷、无创的方法早期发现、诊断CPF将对临床医师具有重要的指导意义。

CPF的诊断方法有CAG、UCG、CTCA、磁共振血管成像等，目前CAG仍是诊断CPF的“金标准”，而且可以用于治疗。但CAG费用较高，属于有创性检查，致病率约1.5%，致死率约0.15%[4]，对异常血管的解剖关系和瘘口的显示与操作者的熟练程度、DSA机型和畸形血管的复杂程度等有关，难以准确诊断复杂瘘口，也较难准确反映变异冠状动脉的路径，只能提供二维图像，无法反映异常血管是否走行于主动脉和肺动脉之间，在导管插管不到位时易造成漏诊及误诊。

UCG可观察冠状动脉瘘的起源、走行、瘘口位置、数目及血流动力学改变[5]，是无创、简便、快速的有效诊断方法，但对于小瘘口、少分流以及引流至肺动脉的冠状动脉瘘较难发现，容易造成漏诊，也是超声诊断的难点，对于扩张、纡曲血管网的显示也缺乏整体性和直观性。CPF的超声征象主要表现为舒张期肺动脉瓣上出现“射血征”，经多切面观察可以探及蓝色或红色血流信号，这种特征性表现是诊断的可靠依据。本研究中经超声诊断为CPF的5例患者均得到CAG的证实，诊断符合率可达93.6%，据文献报道经过超声诊断的CPF患者符合率可以达到92.6%[6]，其存在误诊的原因是把走行变异导管未闭误诊为CPF[6-7]，推测其误诊原因与操作者经验不足，较难显示沿肺动脉干走行的细小血管、瘘口位于主肺动脉近分叉处等因素有关。本组病例中未碰见此类患者。但是，超声对成人的CPF敏感性较低、漏诊率高，本研究敏感度为26.3%、漏诊率73.7%(14/19)。文献报道[8]超声对CPF的漏诊率也高达68.8%，推测原因与成人CPF多数分流量较小，血流动力学改变不明显，其心内结构和冠状动脉内径无异常，再加上操作者显示冠状动脉、肺动脉的切面不熟练，调节机器条件不恰当、重视和经验不足等有关，所以容易导致漏诊。UCG诊断成人CPF的符合率、特异度、阴性预测值显示较高，推测与本病发病率较低、选取样本量等有关。最近文献[9]认为通过非标准切面、多切面连续观测，可以发现肺动脉瘘口与冠状动脉之间存在细小血管的血流信号联系，但不能像CT或CAG等直接显示比较直观。所以，随着超声仪器和检查技术的不断进步，通过总结超声诊断CPF的经验，熟练掌握彩色多普勒的异常血流信号，行多切面仔细观察肺动脉舒张期出现“射血征”彩色血流图，将对细小的CPF检出率有所提高，超声或许可作为筛选成人CPF的无创性检查第一站。

近年来，随着CT的时间、空间分辨力的提高，CTCA成为一种常规检查手段，而且通过后处理技术能够清晰准确地显示冠状动脉的解剖结构、病理改变及与周围组织的关系，有助于CPF瘘口的显示，甚至可通过选取恰当的扫描时间和后处理技术发现较小瘘口或拟诊筛孔样瘘口的存在，对于临床的诊治具有极大的应用价值[10]。其中VR图像显示异常血管网直观、立体、准确，为临床医师提供清晰的曲张血管网与肺动脉关系的图像，表现的征象有异常走行血管、曲张血管网、附壁征、瘤样扩张，这些征象可作为间接征象提示CPF的诊断。而瘘口情况在MPR、MIP、薄层横轴面图像显示较佳，能明确瘘口的位置、大小以及分流情况，表现的征象有开窗征、射血征、烟雾征、飘带征、等密度征，以上征象可作为瘘口特征性征象，是诊断CPF的可靠依据。根据文献报道CT诊断先天性冠状动脉瘘的敏感度为100%，对瘘口诊断的敏感度、符合率均为96.6%[11]，与本研究64层CTCA诊断为成人CPF的符合率98.6%、敏感度94.7%、特异度99.0%相近。其次，本研究中CT诊断成人CPF的阳性预测值、阴性预测值分别为90.0%和99.5%，2例CTCA诊断为可疑CPF，CAG未发现明确瘘口，误诊原因可能与纡曲、扩张血管网较少，异常血管与肺动脉隔膜较薄、增强扫描异常血管与肺动脉强化程度相当等有关。1例由于瘘口细小而导致漏诊，复审CT图像隐见主肺动脉内侧少量飘带样对比剂强化影。从而推出肺动脉内有对比剂浓染对CPF的确诊有极大的帮助，而肺动脉内是否有对比剂漏入与适当的扫描时间、对比剂注射时间长短、肺动脉对比剂排空快慢等因素有关，只有在适当扫描时间上瘘口肺动脉侧对比剂基本排完，冠状动脉侧压力较高，对比剂较浓，才可见对比剂漏入肺动脉内，否则只能靠异常血管与肺动脉的缺口来诊断CPF。然而CTCA也存在一定的缺点，对患者心率、呼吸要求较高，对较快心率或心律不齐患者重组图像往往显示不佳，而且也可能出现漏诊，特别是瘘血管纤细、瘘口较小时漏诊可能性较大[12]。

综上所述，在诊断成人CPF上，超声与CTCA作为无创、快速、简便、准确、安全、可重复性强的影像学检查方法，超声价格便宜、简便，但诊断的敏感性较低，漏诊率较高，可作为筛查手段[6]；而CTCA具有较高的诊断符合率、敏感度、阳性预测值和阴性预测值，可保障细小瘘口的检出率，应作为CPF的常规检查方法，甚至可以取代CAG对CPF的诊断[13]。

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Value of MSCT angiography and echocardiography in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula in adults

ZHOU Yu-xiang,LAN Bo-wen,LIN Yi-qin,et al.

Department of Radiology,Huizhou Central People's Hospital,Guangdong 516001,China

Objective：To assess the value of MSCT angiography (MSCTA) and ultrasonic cardiography (UCG) in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula (CPF) in adults.Methods:The clinical materials of 218 adult patients with clinically suspected coronary artery disease were analyzed retrospectively.All patients underwent MSCTA,UCG and coronary angiography (CAG).Taking CAG as gold standard,the efficacy of MSCTA and UCG were compared and analyzed.Results:Of the 218 patients,abnormal vascular network were revealed in 21 patients on CAG,19 patients were diagnosed as CPF,while the fistula orifice didn't display in 2 patients.20 patients were diagnosed by MSCT as CPF and one patient was diagnosed as coronary artery branching anomaly.Features of CPF on MSCT included tortuous and enlarged vascular network creep on pulmonary artery wall;fistula orifice showing as window sign,spray sign,smog sign,ribbon sign and iso-density sign.With the results of CAG as golden standard,the accuracy,sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of CPF diagnosis using MSCT was 98.6%,94.7%,99.0%,90.0% and 99.5%,respectively.Five patients were diagnosed as CPF and 14 patients were missed by USG.The sensitivity,misdiagnosis rate of USG for CPF was 26.3% and 73.7%,respectively.Conclusion：For the diagnosis of CPF in adults,high misdiagnosis rate was assessed with USG.The accuracy for the diagnosis of CPF using MSCT with reformation technique was high,which could be a significant guide for the diagnosis and treatment of CPF,and could be considered as the first choice modality.

Coronary artery-pulmonary fistula; Arterio-arterial fistula;Ulrtasonography; Angiography; Tomography,X -ray computed

516001广东，广东省惠州市中心人民医院放射科(周玉祥、蓝博文、饶红萍、李丽红)，超声科(林一钦、陈海江)；510080广州，广东省人民医院广东省医学科学院医学影像中心(李景雷)

周玉祥(1979-)，男，广东惠州人，副主任医师，主要从事心胸疾病影像诊断工作。

惠州市科技计划项目(2014Y039)

R814.42； R654.3

A

1000-0313(2016)07-0625-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.012

2015-10-12)