急症胃癌患者远期预后的随访研究

朱承良　童　波　王津道

绍兴市人民医院急诊外科(312000)



急症胃癌患者远期预后的随访研究

朱承良*童波王津道

绍兴市人民医院急诊外科(312000)

背景：胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国早期胃癌的检出率较低，部分患者以急症如胃穿孔就诊。目的：探讨急症起病对胃癌患者远期预后的影响。方法：选择2009年1月—2015年1月绍兴市人民医院318例胃癌患者，将患者分为急症组和非急症组，分析临床病理特征，并对患者进行随访，比较两组的生存率。结果：53例(16.7%)患者急症起病，其余265例(83.3%)无急症表现。急症组TNM Ⅳ期患者的比例明显高于非急症组(P<0.05)，接受根治性手术的比例显著降低(P<0.05)。Kaplan-Meier法显示急症组的总体生存率明显低于非急症组(P<0.05)。调整TNM分期和治疗方法后，两组之间的生存率无明显差异。结论：急症起病的胃癌患者生存率较低，但急症可能并不是影响预后的独立因素，较高的TNM分期和较低的根治性手术比例可能是急症胃癌患者预后不良的主要原因。

胃肿瘤；急症；预后

近年胃癌的发病率虽有下降趋势，但死亡率仍居高不下[1-2]。作为最常见的消化道恶性肿瘤，大部分胃癌患者起病缓慢，呈慢性进展过程，临床急症较为少见，但仍有少数病例因上消化道大出血、胃穿孔或急性幽门梗阻等急性并发症起病就诊而被确诊[3-4]。由于早期胃癌临床症状不典型，因此检出率较低。但在我国基层医疗单位，胃癌常因急症起病而被确诊[5]。已有多项研究证实，胃癌急症影响术前准备、术中病情判断和手术操作，且术后并发症发生率和围手术期死亡率均高于非急症起病者[6-7]，但有关急症起病胃癌患者远期预后的报道目前非常少见。本研究通过观察急症起病对胃癌患者远期预后的影响，旨在为胃癌急症起病患者的临床诊治提供一定理论依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2009年1月—2015年1月绍兴市人民医院诊治的胃癌患者共348例，诊断由术后病理检查确诊。其中8例术后死于围手术期并发症、22例无法联系而不能判断结局排除，因此共纳入318例患者，其中男192例，女126例，年龄38～79岁，平均(61.1±15.7)岁。

二、研究方法

本研究属于回顾性随访研究。通过查阅病历获得患者的临床和病理学资料，包括性别、年龄、临床表现形式(急症或非急症)、肿瘤部位、Bormann分型、分化程度、肿瘤分期和治疗方法(根治性手术或其他姑息性治疗)。

随访以电话随访为主，辅以住院随访、门诊随访。本研究的起点事件为入院治疗，终点事件为因胃癌死亡。随访截止日期为2015年1月1日。对于搬迁的患者可利用身份证号码通过派出所查找新地址和联系方式，或通过联系家属间接找到患者，部分死亡患者可经由派出所通过身份证查找死亡居民档案库确认死亡时间和死亡原因。

三、统计学分析

结　　果

一、患者分组情况

318例胃癌患者中，53例(16.7%)急症起病(急症组)，其中31例幽门梗阻、2例胃穿孔和20例上消化道大出血；男38例，女15例，平均年龄(62.8±16.1)岁；其余265例(83.3%)无急症表现(非急症组)，其中男154例，女111例，平均年龄(60.8±15.5)岁。

二、临床病理特征

急症组和非急症组患者的性别、年龄、肿瘤部位、大体分型、分化程度相比无明显差异(P>0.05)，TNM分期和治疗方法相比差异有统计学意义(P<0.05)，其中急症组肿瘤分期较高，TNM Ⅳ期患者的比例明显高于非急症组(P<0.05)，非急症组行根治性手术的比例显著高于急症组(P<0.05)(表1)。

表1　两组患者一般临床病理特征比较n (%)

三、生存率分析

1. 总体生存率：318例胃癌患者的生存时间为2～96个月，中位生存时间为20.5个月。8例患者死于与胃癌无关的其他疾病如心肌梗塞、外伤等，235例死于胃癌复发，75例存活。Kaplan-Meier分析结果显示，急症组1年、3年、5年的生存率分别为62.5%、26.8%、14.8%，非急症组1年、3年、5年的生存率分别为74.9%、38.7%、16.6%，组间相比差异有统计学意义(χ2=4.072，P=0.044)(图1)。

图1　两组总体生存曲线比较

2. 调整肿瘤TNM分期后的生存率比较：为排除肿瘤分期对生存率的影响，将81例TNM Ⅳ期患者剔除后再比较两组的生存率。结果显示237例生存时间为2～96个月，中位数为22个月。7例患者死于与胃癌无关的其他疾病，161例死于胃癌复发，69例存活。Kaplan-Meier分析显示，急症组1年、3年、5年的生存率分别为76.9%、40.4%、24.2%，非急症组1年、3年、5年的生存率分别为77.1%、44.4%、22.0%，组间相比差异无统计学意义(χ2=0.452，P=0.502)(图2)。

图2　调整肿瘤分期后的生存曲线比较

3. 调整治疗方法后的生存率比较：为排除治疗方法对生存率的影响，将接受姑息性治疗的69例患者剔除后再次比较两组的生存率。结果显示249例生存时间为2～96个月，中位数为22个月。7例患者死于与胃癌无关的其他疾病，174例死于胃癌复发，68例存活。Kaplan-Meier分析显示，急症组1年、3年、5年的生存率分别为75.2%、34.2%、19.0%，非急症组1年、3年、5年的生存率分别为76.8%、43.7%、20.0%，组间相比差异无统计学意义(χ2=0.948，P=0.330)(图3)。

图3　调整治疗方法后的生存曲线比较

讨　　论

微小癌或早期胃癌患者的临床表现不典型，随着病变进展，导致肿瘤体积逐渐增大，逐渐影响胃功能或全身状态，引起不同程度的自觉症状，因此胃癌的临床表现多呈慢性过程，但仍有少数患者因出现急性并发症就诊而被确诊为胃癌。研究表明胃癌并发急性穿孔的发生率为2.1%～5.3%，合并上消化道显性出血的发生率为5.79%～14.9%，合并肠梗阻的发生率为6.24%～12.32%[8-9]。

国内关于胃癌急症的研究主要局限于手术方式和围手术期患者恢复情况的探讨，样本数量较少，或缺乏非急症组作为对照[10-11]，而有关远期预后的研究未见报道。本研究尝试探讨急症起病对胃癌患者长期预后的影响，样本量较大，随访时间较长，结果较为准确可信，故对临床实践有一定的指导意义。

研究发现，胃癌急症起病的临床表现与肿瘤分期较高密切相关[12]。本研究发现急症组TNM分期较高，Ⅳ期患者的比例明显高于非急症组。胃癌TNM分期较低时，肿瘤体积往往较小、浸润程度多局限于黏膜层，不会导致幽门梗阻，或浸润至浆膜层导致胃穿孔或侵蚀大血管引起上消化道大出血等并发症。但TNM分期较高时，急症起病的患者往往缺乏足够的时间进行术前准备，且患者一般情况较差通常会影响手术范围，最终必然会影响急症起病胃癌患者的手术根治情况。本研究中，急症组患者接受根治性手术的比例显著低于非急症组，说明急症起病的胃癌患者行根治性手术的比例大大降低，可能影响了患者预后。

本研究结果显示急症起病的胃癌患者预后较差，其生存率明显低于非急症起病者。这虽然可能与急症状态下机体功能恶化、营养状态较差等因素有关，但与TNM分期较高、根治性手术较少的可能性更高。因此，为排除这两者的影响，本研究分别剔除了TNM高分期和接受根治性手术的患者，结果显示两组之间的生存曲线均无明显差异。提示TNM分期和根治性手术可能是影响急症胃癌患者生存率的关键因素，急症表现可能并非为判断胃癌预后的独立因素。因此，加强一级预防、早期诊断和治疗仍是改善胃癌预后的关键，一旦患者出现急性并发症表现，通常提示分期较晚，预后较差。此外，本研究结果还提示，急症胃癌的根治性手术能改善患者长期预后，这与多项研究[11，13-15]结论相似。

本研究存在一定的缺陷。首先，本试验属于回顾性队列研究，无法控制潜在的超过本研究范围的变量的影响，可能有残留混杂因素；其次，本研究剔除了部分无法联系的患者，因此可能存在选择偏倚影响结果的准确性。

总之，本研究证实，急症起病的胃癌患者生存率较低，但急症本身可能并非是影响预后的独立因素，较高的TNM分期和较低的根治性手术比例可能是急症胃癌患者预后不良的主要原因。但该研究结论仍需进一步研究证实。

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2 刘文忠. 根除幽门螺杆菌预防胃癌:希望和困惑[J]. 胃肠病学, 2015, 20 (1): 2-4.

3 李思荣, 吴青松, 卢饮荣, 等. 急诊手术治疗胃癌的临床观察[J]. 医药前沿, 2013, 3 (11): 187.

4 Pucheanu X, Beuran M. Bleeding gastric cancer in young and elderly patients[J]. J Med Life, 2015, 8 (3): 356-360.

5 张法强, 姜淮芜, 肖仕明. 胃癌急症及其手术对策探讨[J]. 临床和实验医学杂志, 2007, 6 (1): 53, 55.

6 Lee HJ, Park DJ, Yang HK, et al. Outcome after emergency surgery in gastric cancer patients with free perforation or severe bleeding[J]. Dig Surg, 2006, 23 (4): 217-223.

7 Schmidt B, Look-Hong N, Maduekwe UN, et al. Noncurative gastrectomy for gastric adenocarcinoma should only be performed in highly selected patients[J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20 (11): 3512-3518.

8 吴在德, 吴肇汉. 外科学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 590-595.

9 王强. 胃肠外科学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2001: 197-200.

10陆深泉. 急诊手术治疗胃癌合并大出血的临床探讨[J]. 中国现代普通外科进展, 2011, 14 (12): 976.

11陈权. 急诊手术治疗胃癌76例的疗效分析与体会[J]. 当代医学, 2012, 18 (7): 123-124.

12Blackshaw GR, Stephens MR, Lewis WG, et al. Prognostic significance of acute presentation with emergency complications of gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2004, 7 (2): 91-96.

13王璟, 刘宏斌, 韩晓鹏, 等. 急诊胃癌穿孔腹腔镜手术方式选择的研究[J]. 现代生物医学进展, 2014, 14 (29): 5680-5682.

14于俊. 胃癌急性穿孔的外科治疗[J]. 中国伤残医学, 2013, 5 (9): 138.

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(2015-09-24收稿；2015-10-28修回)

Follow-up Study on Long-term Prognosis of Gastric Cancer Patients with Acute Disease

ZHU Chengliang, TONG Bo, WANG Jindao.

Department of Emergency Surgery, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing, Zhejiang Province (312000)

Background: Gastric cancer is a common gastrointestinal malignancy. The detection rate of early gastric cancer is still low in China, and some gastric cancer patients visit the hospital due to acute disease, such as gastric perforation. Aims: To investigate the influence of acute disease on long-term prognosis in gastric cancer patients. Methods: A total of 318 patients with gastric cancer from Jan. 2009 to Jan. 2015 at Shaoxing People’s Hospital were enrolled, and were divided into acute disease group and non-acute disease group. Clinicopathological characteristics were analyzed. Patients were followed up, and survival rate was compared between the two groups. Results: Fifty-three (16.7%) patients had acute disease, and the remaining 265 (83.3%) patients were without acute disease. Compared with non-acute disease group, percentage of TNM Ⅳ stage was significantly increased (P<0.05), and percentage of radical surgery was significantly decreased in acute disease group (P<0.05). Kaplan-Meier assay showed that survival rate in acute disease group was significantly decreased when compared with non-acute disease group (P<0.05). After adjusting the TNM stage and surgical treatment, no significant difference in survival rate was found between the two groups. Conclusions: Gastric cancer patients with acute disease have lower survival rate. Acute disease may be not an independent prognostic factor, higher TNM stage and lower proportion of radical surgery are the main reasons for poor prognosis in gastric cancer patients with acute disease.

Stomach Neoplasms;Acute Disease;Prognosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.08.009

*Email: mn5656787@163.com