膳食营养指导及适量肠内营养补充对Ⅳ期神经母细胞瘤患儿营养不良改善效果分析

赵文利，闫　洁，杨秀花，潘长鹭

(首都医科大学附属北京儿童医院营养科，北京　100045)



膳食营养指导及适量肠内营养补充对Ⅳ期神经母细胞瘤患儿营养不良改善效果分析

赵文利，闫洁，杨秀花，潘长鹭

(首都医科大学附属北京儿童医院营养科，北京100045)

目的：研究营养干预是否对行自体造血干细胞移植的IV期神经母细胞瘤(NB)的患儿有益。方法：2014年5月—2015年12月因NB拟行移植的患儿40例入组，随机分为营养干预组和常规治疗组，观察移植结束时患儿营养状况、并发症发生率。结果：移植结束时干预组体重减轻差值低于常规组(P<0.05)；营养不良发生比例：干预组轻度7例、中度1例；常规组轻度9例、中度2例；干预组前白蛋白和白蛋白优于常规组(P<0.05)，第3w饮食摄入量高于常规组，肠外营养支持时间、腹泻和肝功损伤发生率低于常规组(P均<0.05)。结论：对于IV期NB患儿，膳食营养指导及适量肠内营养补充有利于改善患儿的营养状况，提高患儿的治疗耐受性，有益于临床治疗。

儿童；营养状况；Ⅳ期神经母细胞瘤；自体外周血干细胞移植

神经母细胞瘤(nueroblastoma，NB)是小儿常见的恶性肿瘤之一，占所有儿童期恶性肿瘤的8%[1]。NB治疗过程中因其恶性程度高、治疗强度大、治疗时间长等引发的毒副作用不断恶化患儿的营养状况，引起临床重视。本研究旨在探讨膳食营养指导对NB患儿临床治疗效果，为营养支持在肿瘤患儿临床治疗中的应用提供科学依据。

1　材料与方法

1.1一般资料

选取2014年5月—2015年12月入住首都医科大学附属儿童医院血液中心拟行移植的IV期NB患儿40例，入选标准：(1)根据临床病史、症状、影像学资料和病理学诊断为IV期NB的患儿。(2)综合治疗后拟行移植。剔除标准：未行移植的患儿。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家长均自愿参加本项研究并签署知情同意书。

1.2方法

根据国际儿童恶性实体瘤协作组治疗原则[2]，对患儿采用化疗、手术、放疗以及自体外周血干细胞移植治疗。根据营养干预方式不同，将入选患儿随机分为干预组和常规组，各入组20例，开展随机对照研究。2组患儿的抗肿瘤治疗方案相同。完成4个疗程的化疗后手术切除原发部位肿瘤，术后加强化疗1个疗程后去移植病房采集造血干细胞(采干)，采集完成继续化疗2个疗程后行移植前检查，合格后入无菌舱移植。移植病房的专职营养师从采干至患儿出无菌舱予以营养评估与干预，约经过2.5～3个月，观察营养干预是否对患儿有益。

1.2.1营养调查(1)采干前调查患儿连续3 d的膳食情况，记录饮食的种类和数量，分析膳食结构，计算蛋白质质量及总能量取平均值；根据WHO推荐的Schofield基础代谢率公式[3]及中国居民膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes，DRI)[4]估算患儿1d所需的总能量和蛋白质需要量。(2)入舱后根据患儿每餐前后对食物称重、分类记录表分析患儿饮食摄入情况。

1.2.2营养评估分别于采干前、移植前、出移植舱后测量患儿体重、身高，计算体质指数(BMI)、年龄别体重(WFA)，采用2010年中国儿科肠内肠外营养支持指南中位数百分比标准评价营养状况。采用STRONGkids行营养风险筛查[5]，将营养风险分为3度：低度风险、中度风险和高度风险。

1.2.3营养干预根据膳食调查结果进行个体化指导：因每个年龄段的能量和蛋白质推荐量不同，患儿所需能量从3 750～6 600kJ/d不等，蛋白质摄入占总能量的15%，为1.5～2.5g/(kg·d)，并保证55%～65%是高生物效价优质蛋白。(2)帮助家长设计食谱尽量纠正患儿挑食的习惯，通过增加肠内营养(EN)制剂弥补蛋白质或能量摄入的不足，鼓励摄入不足的患儿每日口服EN制剂200～600mL；(3)每周1次电话指导并答疑干预组的饮食情况，患儿返院化疗期间去病房指导并尽量保证患儿的能量摄入充足；(4)患儿进舱后对送饭家长继续进行饮食指导，对舱内因并发症等原因食欲低下的患儿鼓励口服短肽类EN制剂，当经口摄食量小于日需要量的70%且预计持续超过5d时行肠外营养(PN)支持；当经口摄食量达到日需要量的70%时停用PN。常规组由主管医师自行决定营养治疗方案。

1.2.4观察指标(1)营养指标及部分血液检查指标：2组患儿于采干前、移植前、出舱后，检测体质量、PN人数及天数、舱内饮食摄入量、空腹抽取外周血检测血前白蛋白、白蛋白。(2)并发症发生率评价：口腔黏膜炎发生率、腹泻发生率、肝功能受损率。肝功能以丙氨酸氨基转移酶(ALT)最高水平为参考指标，其正常参考值：0～40U/L。

1.3统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以中位数和四分位数间距表示，符合正态分布的计量资料两组比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料两组比较采用Wilcoxon秩和检验，组间出入仓前后比较采用Wilcoxon配对秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果与分析

2.1人口学数据基线比较

40例IV期NB患儿入选，干预组20例(男孩14例、女孩6例)；常规组20例(男孩12例、女孩8例)。中位年龄37个月(12～103个月)。2组患儿营养干预前各项指标比较，差异无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1　患儿一般资料

注：PALB：前白蛋白；ALB：白蛋白；HGB：血红蛋白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯

2.22组移植舱情况比较

(1)营养状况全部患儿具有中、高度营养风险。采干前总营养不良发生率：42.5%，两组相比无显著性差异(P>0.05)；出移植舱后总营养不良发生率为47.5%，干预组的营养不良发生比例低于常规组。(2)体质量：2组移植后体质量均有所下降，干预组体质量变化差值低于常规组(P<0.05)。(3)生化指标：移植后，常规组血前白蛋白及白蛋白下降与干预组相比有显著性差异(P<0.05)。(4)能量摄入变化：移植1w后2组均摄入减少，最低到DRI的20%左右；移植3w摄入增加，干预组与常规组相比有显著性差异(P<0.05)。(5)PN支持：2组应用PN人数相似，常规组应用PN天数多于干预组，有显著性差异(P<0.05，表2)。

2.3并发症发生率评价

2组口腔黏膜炎发生率大致相同，差异无统计学意义(P>0.05)；常规组的腹泻病和肝功损伤发生率均高于干预组，有显著性差异(P<0.05，表3)。

表2　2组移植舱情况比较

表3　出舱后并发症发生率及营养状况

3　讨论

不同类型肿瘤的营养不良发生率不同，急性淋巴细胞白血病为7%，而NB则高达50%[6]。我院NB的综合治疗包括超大剂量化疗、手术、移植及放疗，随着治疗强度的增加，患儿的营养状况有恶化趋势，移植后营养不良发生率高达47.5%。另外，肿瘤的存在对儿童的代谢也产生不良影响，肿瘤诱导的细胞因子的释放导致能量消耗，蛋白质分解显著增加；糖皮质激素在治疗中使用频繁，促进内生肌蛋白分解代谢，导致了瘦体重的损失，治疗第1个月后体重下降大于5%是常见的[6]。NB发病年龄小，80%小于5岁，因喂养不当及化疗反应减少了饮食摄入，导致婴幼儿在住院期间相比大年龄儿童更易发生营养状况恶化[7]，也是患儿营养不良高发的原因之一。

儿童肿瘤的营养状况是动态的，在不同的治疗阶段营养不良发生率有所不同。患儿采干前刚经过手术及加强化疗，正处于骨髓抑制期，31例(77.5%)贫血；8例患儿被要求术后低脂饮食，但不知何时停止，降低了能量摄入；2例患儿手术后间断腹泻，影响营养素的消化吸收；5例患儿化疗结束后仍食欲低下，摄食减少；均导致体重下降，总营养不良发生率为42.5%。移植术对患儿营养状况的打击是巨大的，其原因主要由于预处理期间大剂量化疗造成口腔黏膜损伤和恶心、呕吐、腹泻等消化道不良反应，此类不良反应可持续数日或数周，严重影响患者摄食，约90%的患儿在移植期间体重下降，33例(82.5%)使用PN，出舱时营养不良发生率高达47.5%。

随着预处理进行，腹泻、呕吐等不良反应相继出现，患儿摄食逐渐减少，1w内达到最低仅为DRI的20%左右，2组情况相似，均予积极的PN支持以提高患儿治疗的耐受性，干预组同时鼓励患儿增加短肽型EN制剂摄入，指导家长制作易消化饮食，因此患儿出舱时的体重未明显下降，腹泻发生率及腹泻程度均低于常规组，虽然应用PN的人数相似，但PN支持时间少于常规组(P<0.05)。Seguy[8]等研究证明，对于行骨髓移植的患儿，肠内营养能改善其早期预后。患儿在移植舱内约20d左右，到第3w粒系基本植入，各种并发症好转，患儿食欲逐渐恢复，干预组经口摄入可达DRI的50%左右，常规组也达到40%左右，但常规组部分患儿直到出舱仍以PN为主，肝功损伤也多于干预组。ALB和PALB作为营养评价的常用指标，部分反应了患儿的营养状况，出舱前干预组摄入量高于常规组，因此两指标也优于常规组。

膳食调查是了解患儿营养问题的重要途径，从通过调查发现患儿的不良饮食习惯、纠正家长的饮食误区，利于营养师有针对性地调整饮食结构。与成年人相比，儿童营养不良的风险更大，因为他们有生长发育和康复的双重营养需求。2009年美国肠外肠内营养学会发布的临床肿瘤患者营养支持治疗指南提示，营养支持在肿瘤患者的手术、化疗、放疗等治疗过程中并不需要常规使用，但若存在营养不良或有营养不良的风险时，进行营养支持是必需和正确的[9]。由STRONGkids行营养风险筛查的结果为全部患儿具有中、高度营养风险，因此鼓励干预组每人每日口服EN制剂，17例(85%)执行了口头医嘱，至移植前多数患儿增重0.5～1kg，1例中度营养不良患儿已转为轻度。采干前2组营养不良例数近似，出舱后干预组营养不良比例低于常规组。因营养不良是影响骨髓移植患者预后的重要因素之一[10]，费俊等[11]建议预处理开始前即对家长和患儿进行营养宣教和评估，加强营养素摄入；Gürlek[12]等研究也证明，蛋白质和能量密集的口服营养补充剂能够有效防止营养不良儿童的体重下降。

综上，肿瘤患儿的营养状况是影响治疗耐受性和预后的重要因素，营养教育与支持是提高整体移植成功率的措施之一，应充分发挥营养师的作用，定期监测和评估并尽量保证患儿的营养状况不致恶化。本研究只是对NB患儿治疗后期进行营养干预，看到一定效果但有限，今后的方向是实施肿瘤患儿全程营养管理，保障临床治疗顺利进行。◇

[1]Peter E.Zage，Chrystal U，et al.New Aspects of Neuroblastoma Treatment：ASPHO 2011 Symposium Review[J].Pediatr Blood Cancer，2012，58(7)：1099-1105.

[2]董蒨，金先庆，高解春.小儿肿瘤外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：106-113.

[3]顾景范.现代临床营养学[M](第2版).北京：科学出版社，2009：3.

[4]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)[M].北京：科学出版社，2013：109.

[5]Hulst JM，Zwart H，Hop WC，et al.Duch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children[J].Clin Nutr，2010，29(1)：106-111.

[6]Edward P T Gaynor，Peter B Sullivan.Nutritional status and nutritional management in children with cancer[J].Arch Dis Child，2015，100(12)：1169-72.

[7]Agostoni C，et al.The need for nutrition support teams in pediatric units：a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition[J].Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41(1)：8-11.

[8]Seguy D，Berthon C，Micol JB，et al.Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation following myeloablative conditioning[J].Transplantation，2006，82(6)：835-839.

[9]August DA，Huhmann MB.ASPEN clinical guidelines：nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].J Parenter Enteral Nutr，2009，33(5)：472-500.

[10]Nishiwaki S，et al.Impact of the basal metabolic ratio in predicting early deaths after allogeneic stem cell transplantation[J].Am J Hematol，2009，84(9)：608-611.

[11]费俊，等.骨髓移植患儿移植前后饮食摄入的改变[J].中华临床营养杂志，2014，22(2)：67-73.

[12]Gürlek D，et al.Assessment of Nutritional Status in Children With Cancer and Effectiveness of Oral Nutritional Supplements[J].Pediatr Hematol Oncol，2015，32(6)：423-432.

(责任编辑李婷婷)

Effect of Dietary Nutrition Guidance and Enteral Nutrition Supplementation on Malnutrition in Children With Stage Ⅳ Neuroblastoma

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu

(Nutritional Department，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

child；nutritional status；stage IV neuroblastoma；autologous peripheral blood stem cell transplantation

赵文利(1969—)，女，学士，主管技师，研究方向：临床营养。

闫洁(1966—)，女，学士，主任医师，研究方向：临床营养。