添加鱼油脂肪乳全合一静脉营养对肝功能的影响

冯筱青，朱文艺，樊　荣，刘　俊，邹　洁，白　倩，王　建

(第三军医大学新桥医院营养科，重庆　400037)



添加鱼油脂肪乳全合一静脉营养对肝功能的影响

冯筱青，朱文艺，樊荣，刘俊，邹洁，白倩，王建

(第三军医大学新桥医院营养科，重庆400037)

目的：了解添加n-3鱼油脂肪乳全合一静脉营养是否可改善肠外营养引起的肝功能损害和胆汁淤积。方法：将100例需要中长期全合一静脉营养支持的患者随机分为2组：对照组50例，使用普通脂肪乳剂250mL；实验组50例，使用普通脂肪乳剂250mL加鱼油脂肪乳剂100mL。输注肠外营养1w后，比较输注前后2组患者血浆转氨酶、胆红素及血浆蛋白水平。结果：肠外营养治疗前后，实验组患者自身对比，血清平均总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)均明显降低(P<0.05)。对照组患者自身对比，血清平均ALT、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)均明显升高(P<0.05)。实验组在肠外营养支持后血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GT均明显低于对照组(P<0.01)。结论：添加n-3鱼油脂肪乳可改善患者的肝功能损害和胆汁淤积。

鱼油脂肪乳；全合一静脉营养；肝功能；胆汁淤积；肠外营养相关肝病

胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能进食时，胃肠外营养(parenteral nutrition，PN)作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，明显改善胃肠功能障碍及危重症患者的营养状态，提高生存率[1]。临床上需长期应用PN的疾病较多，如短肠综合征、消化道瘘等，但长期持续应用PN可导致多种不良反应，如败血症、代谢异常、胃肠外营养相关性肝病(parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD)等[2]。PNALD的病理学改变主要为肝细胞脂肪变性、胆汁淤积、肝纤维化等，其具体病因及发病机制仍不明确，可能与PN液中的普通脂肪乳剂富含大量n-6多不饱和脂肪酸(n-6 Polyunsaturated fatty acids，n-6 PUFAS)有关，n-6PUFAs可致氧化应激增强、促炎反应和损害胆汁分泌，从而导致PNALD[3-5]。近年来有研究发现，含n-3脂肪酸的鱼油脂肪乳可改善肝脏功能[6,7]。为了预防随着PN使用时间延长，肝功能损害发生率的增加，提高PN使用的安全性。本研究采用随机对照方法，对2组患者分别应用普通脂肪乳的PN和普通脂肪乳剂合用n-3鱼油脂肪乳的PN，观察n-3鱼油脂肪乳对肝功能的影响。

1　资料与方法

1.1资料

收集2014年4月—2015年4月第三军医大学某附属医院住院患者108例，通过随机数字法分为2组：鱼油脂肪乳组54例、普通脂肪乳组54例，因疾病原因，2组各有4例中途退出，最终完整收集100例数据。鱼油脂肪乳组50例、普通脂肪乳组50例(表1)。纳入标准：(1)患者或家属知情同意。(2)患者因疾病因素不能进行肠内营养支持。(3)营养支持前，无严重肝脏疾病。(4)预计肠外营养支持超过7d。退出：(1)PN使用未到7d，已开始肠内营养支持的患者。(2)PN支持期间出现严重器官功能衰竭或血小板急剧下降，停止PN者或停用脂肪乳剂者。

表1　2组患者一般情况比较

1.2实验方法

2组患者均接受PN治疗7d以上，PN治疗期间因疾病因素均未给予肠内营养，处于禁食状态。2组患者根据年龄、性别、身高、体重及疾病消耗等因素，给予热量25～30kcal/d、蛋白质1～1.5g/(kg·d)，2组均采用中心静脉途径给予“全合一”静脉营养支持，具体方案由我院营养科肠外配制中心配制，主要成分为20%脂肪乳剂、n-3鱼油脂肪乳、复方氨基酸注射液18AA、50%葡萄糖注射液、注射用水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素、10%氯化钾及10%浓氯化钠注射液等。其中对照组患者全合一静脉方案中仅给予20%脂肪乳剂250mL/d、实验组患者额外给予n-3鱼油脂肪乳注射液100 mL/d。PN治疗7d前后分别检测患者肝功能指标及血浆蛋白水平。

1.3观察指标

2组患者均在营养支持前及营养支持7d后，早晨采集空腹血标本，分别检测肝功能指标：(1)血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)水平；(2)丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)水平；(3)营养指标：总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.4统计学方法

2　结果与分析

各组一般情况及PN治疗前肝功能水平差异无统计学意义(P>0.05)。实验组PN治疗后，患者血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST显著降低(P<0.05)，血清平均ALP、γ-GT、TP、ALB、PA无明显差异(P>0.05)。对照组PN治疗后，患者血清平均TBIL、DBIL、AST、TP、ALB、PA无明显差异(P>0.05)，ALT、ALP、γ-GT显著升高(P<0.05)。PN治疗后，实验组患者血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GT均显著低于对照组(P<0.01)。血清TP、ALB、PA无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2　2组患者PN治疗前后肝功能指标的比较± s)

注：PN治疗前后自身比较，△P<0.05；与对照组比较，#P<0.01

3　讨论

目前国内外普遍认为，长时间的PN是导致PNALD的重要因素之一，有研究显示[8]，长期接受PN的患儿PNALD的发生与静脉使用脂肪乳的剂量和时间呈正相关。增加脂肪乳剂量后，PNALD更易发生，且剂量越大程度越重，其作用机制可能与细胞内游离脂肪酸增多有关，且n-6脂肪酸与n-3脂肪酸比例失衡，可致氧化应激增强、促炎反应和损害胆汁分泌。

本研究采用只使用普通20%的脂肪乳剂的患者作基本参照，实验组除使用20%的普通脂肪乳外，添加n-3鱼油脂肪乳，使n-6和n-3脂肪酸比例到达最佳比例2∶1～4∶1。结果显示，实验组PN治疗前后胆红素、ALT、AST明显下降，ALP与γ-GT差异无统计学意义，而对照组PN支持后，胆红素和AST差异无统计学意义，但ALT、ALP、γ-GT明显升高。PN治疗后，实验组肝功能指标明显优于对照组，这表明n-3鱼油在PN中应用是有益的，可改善PN对肝功能的损伤。这与国外文献，添加鱼油脂肪乳可改善肝代谢水平，减少肝内脂肪堆积，对肝起保护作用相一致[6，7，9]。

现已有国内外文献报道[10-12]，n-3鱼油脂肪乳可减轻新生儿的胆汁淤积及改善长期使用PN患者的肝功能损害。有动物研究发现，鱼油脂肪酸能改善PNALD，可能是通过抑制肝细胞ERS相关蛋白-GRP94的表达而起作用，而ERS参与了PNALD的发生[2]。ERS及其介导的细胞凋亡途径与许多肝脏疾病的发生发展都有密切的关系，如非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、病毒性肝炎、急性肝衰竭、肝癌等[13-15]。PNALD患儿肝脏的病理改变，可见肝细胞脂肪变、胆汁淤积等。在国内外建立的PNALD动物模型中也存在肝细胞脂肪变的表现。

n-3鱼油脂肪乳改善肝功能损害的机制可能也与其影响氧化平衡及调节炎症反应有关[16]，也可能与鱼油脂肪乳能增加肝血流灌注、降低肠道炎性反应有关[17]。鱼油减轻胆汁淤积可能与其成分中的二十碳五烯酸(EPA)可以加强对Bsep的诱导，利于胆汁排出有关[18]。

总之，n-3鱼油脂肪乳作为一种脂肪乳剂，不仅提供了人体必需的脂肪酸，还具有抗炎、调节免疫、改善长期PN患者肝功能损伤的作用。本研究因纳入研究标准均为禁食的PN患者，在PN使用时间上较短(1w)。今后还需更多、时间更长的临床对照研究来进一步证实鱼油对改善肝功能的作用及其改善肝损伤的确切机制[19-21]。◇

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(责任编辑李婷婷)

Effects of Total Parenteral Nutrition Added Fish Oil Emulsion on Liver Function

FENG Xiao-qing，ZHU Wen-yi，FAN Rong，LIU Jun，ZOU Jie，BAI Qian，WANG Jian

(Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

fish oil fatty emulsion；total parenteral nutrition；liver function；cholestasis；parenteral nutrition-associated liver disease(PNALD)

冯筱青(1989—)，女，学士，营养医师，研究方向：临床营养。

王建(1970—)，男，博士，副教授，研究方向：临床营养。