日本构建“地域综合照护体系”政策理念的提出及其制度化*

平力群　　田庆立

(天津社会科学院日本研究所，天津，300191)



日本构建“地域综合照护体系”政策理念的提出及其制度化*

平力群田庆立

(天津社会科学院日本研究所，天津，300191)

在财政恶化、少子老龄化、家庭看护功能弱化及雇佣的非正式化背景下，为建设能够提供高质高效服务的社会养老保障体制，基于连续性照护为目标的社区居家服务的照护理念，日本政府提出了以构建“地域综合照护体系”为政策理念的社会养老保障制度改革。通过对社会保障制度相关法律的改革，使构筑“地域综合照护体系”政策理念得以制度化。目前，各地方政府及公共团体在日本厚生劳动省的推动下依据《护理保险法》及本地特点，正在从充实强化护理保险服务、强化与医疗的合作、推进护理预防、确保生活支援服务、完善居住环境等方面推进“区域综合照护体系”的构筑。

社会养老保障制度；地域综合照护体系；政策理念；制度化

自1865年法国率先进入老龄化社会，发达国家的老龄化已超过了百年历史。经过各早期进入老龄化国家对如何保证生活不能完全自理的老年人获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严，维持最佳生活品质的照护方式的探索，基本形成了以连续性照护为目标的社区居家服务的照护理念。[1]日本是进入老龄化比较早的国家，日本政府对社会养老保障制度进行了长期探索。日本政府所提出的以构建“地域综合照护体系”为方向的社会养老保障制度改革——正是在长期改革的试错下所得出的一种既能缓解快速老龄化所导致的财政支出压力，又能通过尽可能延长老年人在家中有尊严的生活，提升老年人的生活质量，使不能完全自理的老年人获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严的较为理想的养老模式。而这一构想也恰恰是对“以连续性照护为目标的社区居家服务”照护理念的具体实践。现在日本厚生劳动省正在大力推进构建“地域综合照护体系”。“地域综合照护体系”不仅可以提升老年人的生活品质及人格尊严而且可以降低社会保障支出总成本，保障社会保障制度的可持续性，且符合东方文化传统。因此，特别值得我国参考与借鉴。

一、构建“地域综合照护体系”政策理念提出的背景

按照政府对社会保障领域的公共资金的投入力度，可以把日本战后社会养老保障制度的演变划分为两大阶段。20世纪80年代前，日本政府通过加大公共资金对社会保障领域的投入，完善了社会保障制度及其基础设施的建设，使国民整体社会保障水平得到了迅速的提升，是日本社会保障快速发展阶段。进入20世纪80年代，在政府对少子老龄化人口结构变动趋势将导致社会保障开支超过经济增长的预期下，政府社会保障政策方向发生了转变，开始实施抑制公共资金对社会福利领域投入，降低社会保障整体水准、增加个人负担，[2]并进入通过规制放松等合理化、效率化制度改革来确保国民安心的社会保障制度改革阶段。进入20世纪80年代中后期，为应对老龄化、家庭、地方等社会结构的变化、非正式劳动者增加等雇佣环境变化，社会养老保障制度改革成为推动日本社会保障制度改革的重要力量。

日本社会保障体系由公共扶助、*所谓公共扶助也称为生活保护，是指国家为保障国民在健康、文化等方面的最低生活水准而提供的所得保障制度。社会保险、*所谓社会保险是利用保险的形式，通过实物或现金支付来应对生活中出现的各种风险。社会保险有五种，分别为医疗保险、年金保险、看护保险、雇用保险、劳动力灾害补助保险。社会福利、*社会福利是指对生活上存有各种困难者，通过提供金钱、服务等社会福利，来实现能力的培养、恢复及增强，如老年福利、伤残人员福利、儿童福利、母子寡妇福利等。公共卫生与医疗*公共卫生与医疗是通过预防活动及改善生活环境来保护国民健康。四大部分构成。[3]日本社会养老保障体系是社会保障体系的重要组成部分，因此也是由以上四个部分所构成，并特指向老年人提供健康和最基本水准的文化活动的机制。尽管日本政府对医疗、护理制度进行了一系列的改革，但随着日本少子老龄化这一人口结构变动趋势的加剧，养老金、医疗费及包括护理费用的其他社会福利支出都呈现出了持续增加的趋势(见表1)。以护理费用为例，要看护率一般是随着年龄的增加而增加的。从表2可以看出，不仅老年人的人口比例不断上升，而且75岁以上老年人的比例也在持续上升。90岁以上的老年人的要看护率达到了68%。在现有的护理保险制度下，护理保险的总费用会不断增加，这将对财政的健全化、社会保障制度的可持续性产生负面影响。

表1　社会保障支出费用的变化

资料来源：「平成27年版厚生労働白書 -人口減少社会を考える」、http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/15/、下载日期2015-12-22。

表2　2009年老年人口与要护理认定率

资料来源：社会保障审议会护理保险部会资料， http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken4/04_02.html，下载日期2016-2-10。

在快速老龄化的压力下，为了满足不断扩大的对养老护理服务数量要求的同时，保障服务质量，减轻财政压力，1997年制定了《护理保险法》。《护理保险法》的实施虽然实现了社会保障服务支援由措施制度向契约制度的转变，促进了护理服务提供方的多元化与社会化，为民间企业进入老年护理服务领域提供了可能，但也遇到了无法同时实现降低财政支出与提升服务质量目标的矛盾。反映出单单依靠护理保险服务无法解决地区看护的问题。为研究如何建设能够提供高质高效服务的体制，日本厚生劳动省在老健局设置了老年看护研究会。该会于2003年6月发表了以《2015年老年护理——确立支持老年人保持尊严的护理》为题的报告。该报告提出了为实现护理保险与医疗、福利等制度间的相互协同，应构建可以统筹各专业间的不同职业合作与地区居民参加的 “地区综合照护体系”的政策理念。[4]

在财政恶化、少子老龄化、家庭看护功能弱化及雇佣的非正式化背景下，日本政府意识到有必要通过加强制度间一体化统筹改革来提升老年人医疗、护理服务的效率与质量，实现压缩社会保障支出，满足老年人即能获得在养老院的设施中生活的安全感又能享受在家中生活的自由自在的需要，从而使构建“地域综合照护体系”的政策理念逐步得以制度化，并期待“地域综合照护体系”发挥如下作用：第一，实现normalization(维持本人生活正常化)理念。在居家生活老年人、需要医疗的老年人、需要护理老年人、独居老年人人数增加的情况下，“地域综合照护体系”成为支持这些老年人安度晚年的有效机制；第二，推进社会保障的综合化。仅仅依赖护理保险等公共服务提供居家生活的支持具有一定的局限性，因此，有必要推动公私合作，明确“自助、互助、共助、公助各自的责任”，特别有必要促进邻里间的“互助”；第三，促进自立型看护管理(自立支持型服务)。提供基于护理保险法理念的服务，重视改善、维持要支援、护理的现状；第四，地域看护会议。把地域护理会议作为实践、研修、了解问题的场所；第五，强化保险者作用。作为保险者的市町村(最基层的地方政府)应发挥全面管理的作用。[5]构建“地域综合照护体系”的政策理念已经成为了日本社会养老保障制度的改革方向。

二、“地域综合照护体系”构想的内容

最早提出“区域综合照护体系”概念的是广岛县御调町公立医院的山口升大夫。20世纪70年代山口大夫注意到有许多脑血管病人在医院动过手术，经过康复治疗出院后，1～2年后瘫痪在床并再次住院。而且这些病人不仅出现了褥疮，甚至痴呆程度也更加严重。而造成以上问题的原因是家庭成员护理能力不足。山口医生为了解决上述问题，开始开展家庭医疗，医生去病人家治疗，访问护理、保健师访问，康复训练等活动。20世纪80年代在医院增设了健康管理中心。该中心成为御调町的福利与保健行政中心，社会福利协会也设在该中心。御调町利用该中心推动保健医疗护理一体化体制的构建。因此，可以把御调町的“保健医疗护理一体化”称为“地域综合照护体系”的先驱。[6]

所谓“地域综合照护体系”是指即使需要护理，也要尽可能确保老年人依然可以生活在一直居住的已经住惯了的地方，并根据老年人的能力来支持其生活自立的综合体制，包括医疗、预防、住宅、生活支援等(见图2)。[7]“地域综合照护体系”是由“护理、康复”、 “医疗护理”、 “保健预防”、 “福利、生活支持”、 “住所与居住的人”等5个要素领域构成的，并通过“自助”、“互助”、 “共助”、 “公助”的方式构筑的区域综合健康护理管理协作体制，以避免为社会做出过贡献的人们老年后的不幸，及让支撑老年人生活的家庭做出牺牲。由于各地方的具体情况不同，因此，具体的实施方案也会有差异。所以，构筑“区域综合照护体系”重要的是要根据不同区域的实际情况及特点来实施适合本地情况的具体政策与措施。[6]

“区域”强调了服务利用圈、基础自治体、日常生活圈及邻居所构成的以区域为基础的共同体。“综合”考虑到生活整体性，强调了“支援的综合化” (多层次的支援与具有连贯性的综合性看护)、“对象的综合化”(老年人、残疾人、抚养儿童者、生活困难者)、“支援资源的综合化”(不同职业的合作，区域居民的参加，无缝化支援)等通过对与诊断、治疗、护理、康复、健康增进相关服务的投入、分配、管理与组织统筹的综合性支援。“照护”强调了在看护过程中的自立支援与陪伴支援及保持尊严与自己决定的被看护者的主体化。“系统”强调了可持续性的目的的统一，多元主体组织化的合作统一，纵向合作与横向合作、财源与制度的统筹等。[8]“区域综合照护系统”政策理念的提出打破了过去以“轻度要护理者居家服务，重度要护理者到护理服务机构”的为老年人提供养老服务的思路，确立了以地理距离为划分标准的共同体概念，即以中学学区为单位设立日常生活圈，为使需要服务的对象能在30分钟内得到必要的服务，在每个区域共同体内均配备医疗、护理、居住等全功能服务。

资料来源：厚生労働省地域包括ケア推進指導者養成研修：「地域包括ケアの理念と目指す姿について」、http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000uivi-att/2r9852000000ujwt.pdf 、下载日期2016-3-24。

图1区域综合照护体系示意图

“地域综合照护体系”并没有停留在护理保险制度框架内。以居民对生活方式的选择为前提，建立多个关系主体的网络。然而，在财政的制约下，以行政为中心的公共服务、单一的主体是无法承担“地域综合照护体系”所包含的多项功能的。换言之，为了能构筑满足老年人在居住习惯的地方生活的多样化的生活需要的体系，只有“公助”、“共助”是不够的，必须构筑以“自助”为基础，在多元化主体与自治体协同下支持地域全体的“互助”机制。[6]“自助”就是在本人的努力与家庭支持下保持尊严与支持自立；“互助”就是区域住民间的互相帮助；“共助”是指医疗保险、护理保险的支持；“公助”是指福利行政服务的支援(见图2)。当然，日本政府提出的“自助”是以“全民加入医疗保险”、“全民皆年金”为基础的。且运用财政收入对其进行补贴。

资料来源：日本総合研究所：「事例を通じて、我がまちの地域包括ケアを考えよう「地域包括ケアシステム」事例集成～できること探しの素材集～」、2014年3月、http://www.kaigokensaku.jp/chiiki-houkatsu/files/mhlw_care_system_2014.pdf、2016-1-25。

图2地域综合照护体系中的自助、互助、共助、公助

另外，值得指出的是构筑“地域综合照护体系”也是地方建设。社会保障资金通过地方社会的循环，为增加地方活力做贡献。从这一意义来说应把推进“地域综合照护体系”的构筑定位为基础区域政策。[6]

三、构建“地域综合照护体系”的制度化

“地域综合照护体系”一词最早出现在依据2005年所修订的《护理保险法》制定的《第3期看护事业计划》中。但使构建“地域综合照护体系”这一政策理念实现制度化的是2011年对《护理保险法》的修改。

在2011年修改、2012年实施的《护理保险法》的第5条第3项明确指出了国家、地方公共团体有责任推进“地域综合照护体系”的构筑。为实现保持老人的尊严及支持生活自立，要求各市町村构筑可以连续提供医疗、护理、居住、生活支援服务的“地域综合照护体制”。为支持“地域综合照护体制”的构建2011年对《护理保险法》做了如下修改(见表3)。第一，强化医疗与护理的合作。为了满足重度的、单身要护理人员的需要，创立定期巡回、随时应对型访问看护等综合型服务(看护小规模多功能型居家护理)。另外，市町村可以根据自己的判断来决定是否采取预防给付与生活支援服务的综合化管理的“看护预防、日常生活支援综合事业”以作为开展地域支援事业的重要一环；第二，确保护理人才并提升服务质量。允许护理福利士等受过一定培训的护理职员进行吸痰的操作。另外护理服务事业所要彻底遵守劳动法规；第三，完善老年人的居所。促进提供带服务老年人住宅的建设。追加收费老人院预付金的返回等利用者保护规定；第四，推进认知症对策。通过培养市民监护人，在市町村推进保证老年人权益的同时，在市町村看护保险事业计划中依据地域的实际情况制定支持认知症患者的具体对策。第五，推进以市町村为主体的解决方案。确保护理保险计划与医疗服务、居住计划的协调。地域紧密型服务可以通过公开募集、评审的方式决定。

表3　为支持构建“区域综合照护体制”所进行的制度修改

资料来源：「介護保険法の改正後の動向について」、http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken3/06_02.html，下载日期2016-02-27。

2012年8月10日《社会保障制度改革促进法》的通过进一步强化了构建“地域综合照护体系”的必要性。该法指出了社会保障制度改革的基本方针。具体包括，第一，实现自助、共助与公助的最佳组合；第二，自助、共助与公助在社会保障制度中的基本关系。以自助为基础，通过自助的共同化实现共助(社会保险制度)以支持自助，在自助、共助无法应对的地方通过公助进行扶助；第三，充实社会保障的功能与给付的重点化与效率化，抑制负担的增加；第四，为了用最低费用实现政策效果，必须实现给付的重点化与效率化；第五，应该用现世代的资金满足现世代的给付，通过对自助努力的支持，减少对公共制度的依赖；第六，社会保险方式的意义及税金与社会保险费所承担的不同作用。日本社会保障是以社会保险方式为基础。国家向社会保险投入了大量的公共资金，是为了减轻低收入者负担。保险者制度间的负担调整基本是在保险者之间进行，原则上不应该依赖公共资金的投入。综合考虑给付与负担的两个方面，实现世代间的公平。尽快消除转嫁给下一代的负担。

为了推动社会保障制度改革设立了作为审议组织的社会保障制度改革国民会议。社会保障制度改革国民会议依据《社会保障制度改革法》的基本方针，2013年8月发表了《社会保障制度改革国民会议报告书》，并在该报告书中明确了日本社会保障制度改革的方向。其中医疗、护理领域的改革方向为:第一，实现从“1970年模式”向“21世纪(2025年)日本模式”转换；*所谓“1970年代模式”是指以“由正式雇佣、终身雇佣的男性劳动者的丈夫、专职主妇的妻子与孩子”构成的家庭结构为前提的“由现世代的雇佣为老年人世代提供社会保障的生活保障模式。”“21世纪日本模式”是以不区分世代的全世代为给付对象，从“依据年龄来承担负担”转变为“依据能力来承担负担”。第二，为构建能够应对持续的超老龄化、变动的家庭、地域、增加的非正式雇佣等雇佣环境的变化的全世代型“21世纪(2025年)日本模式”而进行制度变革。[9]改革医疗看护服务的提供体制。构建医疗与看护合作的“地域综合照护体系”的网络。以“从医疗至看护”、“从医院、设施至地域、住宅”为观点考虑，必须实施医疗与看护一体化改革。为推进“地域综合照护体系”的构建，从2015年开始把“看护保险事业计划”定位为“地域综合照护计划”。要对地域支援事业进行效率化的再构建。市町村根据本地的实际情况，积极利用以居民为主体的行动，在确保提供灵活、效率的服务的同时，向新事业转型。[10]2013年12月《为推进确保社会保障制度可持续性改革相关法律》成立。该法第四条第4项明确提出了要通过构筑“地域综合照护体系”来应对老龄化的进展。[11]可见构建“地域综合照护体系”成为了社会保障制度改革中的重要一环。而构建“地域综合照护体系”的政策理念已经成为了法律规定，并得到了相关法律的配套支持。

2014年“为确保推进地域医疗看护的综合化相关法律的完善等法律”(以下简称《医疗看护综合确保推进法》)成立。该法为确保“地域综合照护体系”的构建与护理保险制度的可持续性针对护理领域列出多项改革内容。2015年为推进“地域综合照护体系”的构筑又进一步对《护理保险法》进行了修改。本次修改内容主要包括：第一，充实推进居家医疗、看护合作的地域支援事业，预防给付(看护预防访问护理、看护预防来所护理)等业务并入地域支援事业(把需要支援的1、2级别的轻度人员从护理保险体制中分离了出来)并推动预防给付的多样化；第二，特别养护养老院要重点为在家生活困难的重度需要护理人员(要护理级别为3、4、5)提供服务；第三，减轻低收入者的保险费用；第四，增加利用者的负担。针对一定收入水平以上的利用者，将其自己负担比例提升至20%；第五；对低收入的设施利用者提供餐费、住宿费补贴时需要进行资产调查。本次护理保险法的修改不仅有利于“地域综合照护体系”的构筑，同时也增加了构筑“地域综合照护体系”的必要性。如划分医院的功能、缩短住院时间的改革就需要提升相应居家医疗、护理的功能。而随着作为护理保险设施的“护理疗养型医疗设施”的废止(2018年3月末)、护理老年福利设施(特别养护养老院)的利用对象原则上为需要护理3级以上的规定，也要为受上述新规定影响的需要医疗、护理的人员建立相应的居家服务提供体系。

四、结语

为实现构筑有效的国民安全保障网络与抑制社会保障费用增加的双重目标，日本政府开始推动日本社会保障制度从“1970年模式”向“21世纪(2025年)日本模式”的转型。而日本政府所提出的以构建“区域综合照护体系”为方向的制度改革正是实现上述转型的重要一环。这一政策理念在制度化的过程中将成为日本新的养老模式。为构筑具有地域特色的地域综合看护体系，从2012年开始市町村按照护理保险事业计划构建“区域综合照护体系”。护理保险事业计划是市町村等保险者根据对地域的护理需求的预测，为满足这些护理需求所制定的计划。该计划每3年制定一次。目前，各地方政府及公共团体在日本厚生劳动省的推动下依据《护理保险法》及本地方特点，从充实强化护理保险服务、强化与医疗的合作、推进护理预防、确保生活支援服务、完善居住环境等方面推进“区域综合照护体系”的构筑。另外，值得指出的是日本所采取的注重地方分权主义的福利社区建设是以日本经济社会发展已经达到高度均衡为前提的，不然就会由于“统筹层次太低而导致不公平”。[12]

[1]周春山、李一璇：《发达国家(地区)长期照护服务体系模式及对中国的启示》，载《社会保障研究》，2015(2)。

[2]井上英夫：《老龄化与日本的社会保障》，载《上海金融学院学报》，2011(4)。

[3] 横山寿一：《日本养老服务体系及其财政问题争议》，载《上海金融学院学报》，2011(4)。

[4] 高齢者介護研究会：「2015年の高齢者介護～高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて～」、2003年6月、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kourei/，下载日期2016-3-2。

[5]「介護保険法の改正の動向について」、 http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken3/01_03.html、下载日期2016-2-27。

[6] 日本総合研究所：「事例を通じて、我がまちの地域包括ケアを考えよう「地域包括ケアシステム」事例集成～できること探しの素材集～」、2014年3月、http://www.kaigokensaku.jp/chiiki-houkatsu/files/mhlw_care_system_2014.pdf、下载日期2016-01-25。

[7] 「平成27年版厚生労働白書 -人口減少社会を考える」、http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/15/、下载日期2015-12-22。

[8] 三菱総合研究所：「地域包括ケアシステムを効果的に構築していくための市町村の地域マネジメント等に係る調査研究事業」2015年3月、http://www.mri.co.jp/project_related/roujinhoken/uploadfiles/h26/h26_01.pdf、下载日期2015-12-22。

[9]http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/contents/tokushu/kaigohoken4/02_01.html，下载日期2016-1-25。

[10]社会保障制度改革国民会議：「社会保障制度改革国民会議 報告書 ～確かな社会保障を将来世代に伝えるための道筋～」，2013-08-06，https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/pdf/houkokusyo.pdf，下载日期2016-02-27。

[11] 「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」，2013-12-13，http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO112.html，下载日期2016-03-02。

[12]黄万丁、李珍：《日本护理保险制度的理念得失及其对中国的启示》，载《现代日本经济》，2016(3)，第75页。

(责任编辑：H)

The Policy Principal of Japan Presented the Area Inclusion Care System and Its Institutionalization

PING LiqunTIAN qingli

Under the background of fiscal deterioration,ageing with fewer children,family care function weaken and informal employment,in order to promote high quality and efficient serving social old-age security system,based on the care ideal of continuity community service that occupy the home,Japanese government put forward the policy principal of the area inclusion care system and reformed Japanese social old-age security system.Through the reform of related legal of social security system,Japan made the area inclusion system policy principal institutionalization.At present,by the promoting of Japan's health ministry,local government and public bodies are building the area inclusion care system according to the care insurance law and local characteristics,mainly from these sides such as strength care insurance service,cooperation with medical treatment,promote care prevention,ensure that life support service and improve the living environment.

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*国家社会科学基金项目“国家创新系统支撑下日本发展新兴产业制度安排研究”(编号：13BGJ010)、“日韩两国依托产官学研发展老龄服务产业机制研究”(编号：14BGJ007)成果。